ročník 7,1999 č.3-4

Editorial

  1. Developments In Living-related Liver Transplantation For Children
  2. Technika ortotopické transplantace jater u krysy (První zkušenosti)

Abstrakta

  1. Současné možnosti ošetření resekční plochy v jaterní chirurgii
  2. Molekulární biologie a genetika karcinomu pankreatu

Editorial

Developments In Living-related Liver Transplantation For Children

D. C. Broering, L. Mueller, M. Gundlach, L. Fischer, G. Krupski#, M. Sterneck, K. Helmke*, R. Ganschow*, M. Burdelski* and X. Rogiers
Department of Hepatobiliary Surgery, *Department of Pediatrics,
#Department of Radiology
University Hospital Eppendorf
University of Hamburg

Abstract

The implementation of living-related liver transplantation (LRLT) for pediatric patients led, together with split-liver techniques, to a reduction in pretransplant mortality for children to nearly 0 %. During the past decade, results after LRLT have been improved and are nowadays equal or superior to those obtained by whole organ cadaveric liver transplantation techniques (CLT). This article summarises recent studies in regard to data about donor suitability, donor risks, outcome and complication rates. Many potential donors world-wide had to be declined for medical or psychological findings. The perioperative risk of the donor operation depends on the type of graft which is used. Left lateral lobe resection, which developed to be a standardised technique for pediatric LRLT, is associated with very low morbidity and mortality rates. Biliary complications are the predominant postoperative risk in the recipient and are more frequently observed than in CLT, without influencing patient survival. The positive experience from LRLT in children resulted in the expansion of this procedure to adult recipients.
Key words: Living donor - liver transplantation - child, pediatric recipient

The concept of living-related liver transplantation (LRLT) results from the introduction of alternatives to solve the problem of organ shortage in pediatric liver transplantation. Since demand for grafts increased by improvements of immunosuppressive drugs and better surgical techniques, waiting lists for liver transplantation began to grow rapidly. From the beginning of liver transplantation for pediatric patients there has been a strong disparity between the organ demand and the cadaveric graft supply. The lack of organs derived from the different epidemiology of pediatric donorship and terminally diseased children. As a consequence, there was a pre-transplant mortality of 25 % for children listed for LTX. This was disproportionately high compared to the mortality of adult patients awaiting LTX (1, 2). The difficulties in finding an appropriate graft for children has led to a stepwise development of innovative techniques to overcome this situation. The introduction of reduced-size techniques allowed surgeons to use adult donor organs for pediatric grafting (3). After explantation, a liver resection is performed on a bench procedure to adopt the size of the graft to that of the pediatric recipient, while the resected part of the organ is discarded. The grafts obtained by this technique may consist of the right lobe, the left lobe or only the left lateral segments. Despite leading to a reduction in pretransplant mortality of among children, this procedure is accomplained by a serious disadvantage since it decreases the adult cadaveric organ pool thus causing an increase in pretransplant mortality for adult candidates. Therefore this technique should be avoided when ever possible.
The development of split liver techniques on the basis of the reduced-size procedure has led to an effective expansion of the donor organ pool. Partition of the liver produces two grafts, the right larger part for an adult and the left smaller part for a pediatric recipient (4).
The experience acquired from the expansion of liver resections for benign or malignant lesions of the liver as well as the techniques described above have lead to the concept of living-related liver transplantation for children. This technique is nowadays accomplished by several positive aspects, including further reduction of pretransplant mortality and improved perisurgical and postoperative outcome world-wide, thus leading to the attempt of expanding this concept to adult recipients (5, 6, 7, 8).
Historically, grafting from living donors was part of the earliest successful clinical trial of organ transplantation, performed by Dr. Joseph Murray, who transplanted a kidney from a live person to his genetically identical twin brother for end-stage kidney disease (9). Since then, thousands of kidney transplants between relatives have been performed, which proved to be of low risk for the donor and excellent results for the recipient. Ethical considerations regarding freedom of decision as well as the remaining risk for the donor are the reasons for the variable public acceptance of this approach until present. Liver transplantation from living donors was first reported by Raia (10), but his candidates died of medical complications later on.
The first successful LRLT was reported 1990 by Strong et al. (11). Meanwhile, Christoph Broelsch and co-workers pioneered the first program of LRLT at the University of Chicago (12). Intensive evaluation of the potential risks and benefits to both the recipient and the donor as well as ethical viewpoints were thoroughly assessed and discussed on a public university board. The result was a concept of informed consent that considers the perisurgical risk for the donor and the volunteerism of his decision (13). The following series of 20 cases under prospective, detailed scrutiny was the first report for documenting the value of LRLT. As consequence, LRLT proved to be effective and suddenly opened the way to perform pediatric liver transplantation in countries where cadaveric liver transplantation was obsolete, and large programs developed in Japan and other Asian countries (14, 15). To date, more than 1000 LRLT have been performed world-wide, and a variety of technical improvements were reported from centers with a routine application of LRLT in the past years, thus leading to a better outcome (15, 16).

Evaluation of the donor

Any kind of living donation requires the smallest possible amount of coercion to the potential donor. Usually, donor consent is obtained by a two step approach. After initial consent regarding the procedure itself, a complete medical and psychological evaluation is performed. If the donor is considered to be suited, a second consent is to be obtained by a special "transplant physician". After this, it is desirable that the donor gets a "cooling-off" period of several weeks before transplantation, if time permits. Due to increased routine and safety of this procedure, as well as to the excellent results, living donation in an emergency setting becomes more and more accepted.
In detail, recommended examinations for the evaluation of the living donor include a variety of socio-psychological-, clinical-, laboratory-, serological-, and apparative diagnostics (17). The social and psychologic environment of the family of the donor`s and recipient`s family has to be assessed, as well the donor`s ability to cope with his/her individual risks and benefits. A CT or MRI volumetry of the leftlateral lobe is recommended (18). The use of preoperative angiography of hepatic artery and portal vein to identify potential variants of vascular supply of the liver is still under debate. In parents of children with Alagille`s syndrome, ERC is necessary since one may find hypoplasia of the bile ducts. From own experience, we think that the indication for living donation should be handled cautiously in patients suffering from autoimmune disease, due to potential recurrence of the disease in the transplanted haplotype-identical tissue.
The risk that heterologous blood has to be given is nearly eliminated by presurgical autologous blood donation if possible and the use of a cell saver intraoperatively.

Technical approach

80 % of pediatric patients with end-stage liver disease have a body weight of less than 18 kg. Therefore, the leftlateral segments of an adult donor provide an appropriate graft volume for most recipients of this group. Occasionally, larger recipients receive a full left lobe graft including segment IV.
For procurement of the left lateral lobe, caudal dissection line has to be identified by a thorough preparation of the left hepatic artery from its origin. The teres ligament then is separated from peritoneal adhesions towards the quadrate lobe, and the peritoneal sheath on the right side of the umbilical recessus is opened. Exposition of the main branch of the left portal vein after suture-ligation of branches towards segment IV and I under cautious protection of the middle hepatic artery is executed as next (figure 1). Then, the left hepatic vein is isolated using an overholt clamp and marked by a vesselloop, and after this a small-step transsection of the parenchyma in the plane which is marked by the falciform ligament can be started. Bleeding during transsection proved to be limited, since there are only a few vessels in the layer between segments II/III and IV. Transsection is performed towards the hilar plate under avoidance of electrocautery. The stump of the left bile duct is ligated by resorbable monofilament suture material. By slinging the left end of the vesselloop below the left lateral lobe to the left portal branch and the left hepatic artery, the plane of parenchyma transsection can be easily guided between left and middle hepatic veins (19). After completion of preparation of the left lateral segments, which led to total in-situ-partition of the liver, the graft is clamped out and transferred to the back-table and flushed with preservation solution. The donor operation is continued with cautious suturing of the vascular and biliary stumps of the right liver.
Hepatectomy of the recipient`s liver is performed by the following steps: preparation of the liver from the retrohepatic caval vein, transsection and suturing of the right hepatic vein, and dissection of the common trunk of left and middle hepatic vein. Portal vein and common trunc are clamped, before the liver is explanted.
Before implantation, the orifice of the common trunk is extended by a longitudinal incision under clamping of the anterior wall of the inferior caval vein. Implantation of the graft is performed as shown in figure 2. After reperfusion, blood vessel flows are controlled by ultrasound, and the bile duct(s) are anastomosed to a Roux-en-Y loop in an end-to-side fashion. All anastomoses are performed with resorbable suture material under aid of magnifying glasses.

Results of LRLT

Since strict guidelines regarding the suitability of a potential living donor have to be kept, several studies proved that the donor pool is limited. The ratio of rejected candidates varied between 46 % to 87 %, respectively (20, 21). Leading causes for declination were socio-psychological history, medical findings or AB0 blood group incompatibility.
The post surgical risk is estimated to be low. However, mortalities occurred; one from our institution due to lung embolism two days after operation (17). Two additional cases are known, but not published. Taken together, the approximate mortality risk is around 0,3 %. In a review of 100 cases, Grewal and co-workers observed major complications like biliary leaks, hepatic artery thrombosis, bowel obstruction, perforation of duodenal ulcer and wound dehiscences in a total of 14 % (22), and re-operation was necessary in 5 cases. The occurrence of complications, including minor complications which did not require intervention like wound infections, urinary retention, urinary tract infection, prolonged ileus, pneumonia and pneumothorax, was significantly higher in full left lobe grafting (55 %), compared to left lateral resection (10 %). The authors also report a significant "learning curve" between the first and the second 50 cases. Together with other studies and our own experience, a donor-risk of suffering complications exists, but the risk of undergoing reoperation lies below 5 % (22-24). Extensive experience with both liver surgery and adult and pediatric liver transplantation is mandatory to provide maximum security to the donor.
Since primary non-function is almost not-existent in LRLT (0,04 % in a review of >300 cases - living donor registry, oral communication, Barcelona 1996), the grafts are of excellent quality. In comparison to cadaveric liver transplantation in children, nowadays LRLT reaches at least similar results (21, 24-28) (table 2).

Table 2 Results of pediatric Living Related Liver Transplantation (LRLTX)
author number of patients undergoing CLT number of patients undergoing LRLT CLT survival rate (%) LRLT survival rate (%)
Emond et al. (1996)
San Francisco (21)
12++
18+++
20 91++(1 year)
85+++
100 (1 year)
Drews et al. (1997)
Hamburg (27)
49 51 86 71
Cronin IIet al.(1997)
Chicago (28)
98 91 78 (1 year) 89 (1 year)
Goss et al. (1998)
Los Angeles
29++
471+++
30 80++ (1 year)
81+++
87 (1 year)
Inomata et al. (1999)
Kyoto (24)
  371   79,2+ (1 year)
Reding et al. (1999)
Brussels (25)
49 41 87 (1 year) 92 (1 year)
Rogiers et al (1999)
Hamburg 1991-1994 (29)
114 90 81 (1 year) 83 (1 year)
Rogiers et al (1999)
Hamburg 1994-1998 (29)
86 56 84 (1 year) 90 (1 year)

+ = Including auxiliary partial orthotopic living donor liver transplantation (15 cases) and right lobe transplant (8 cases)
++ = Ex-situ reduced-size graft
+++ = full-size cadaveric graft
CLT= cadaveric liver transplantation
LRLT= living related liver transplantation

The average 1-year survival lays around 80 - 90 %. Some authors observed results of LRLT which were significantly superior to cadaveric LTX (21, 26, 28). Reding et al. (25), who examined the pre-transplant mortality of children who awaited LRLT in comparison to children listed for cadaveric LTX, observed a pretransplant mortality of 2 % for the LRLT group in contrast to 15 % of the cadaveric group.
Regarding the published perisurgical complication rates of the two techniques, biliary complications represent the primary risk in LRLT and was reported to occur in around one third of cases, respectively (25, 28). Vascular complication rates which were high in the beginning of LRLT, due to use of cryopreserved heterologous veins or autologous vein conduits for extension of short vascular trunks of the graft, have been reduced by adopting microsurgical techniques (15).
At the University of Hamburg, vascular complication rates of LRLT were very low (arterial 4 %, portal 7,9 %, and venous 6,6 %). Biliary complications could be diminished from 21,4 % leak and 28,6 % stenosis in the first years to 9,4 % and 6,2 %, respectively today (29).
Since the beginning of the University of Hamburg Transplant Program, a learning curve could be detected. During the first three years of the program, the one year patient survival was almost 24 % lower (70 % vs 94 %) than after that period (figure 3). Patient and graft survival for the last three years is 94 % and 84 %, respectively (29). Most important factors for this effect were improved surgical technique and intensive care management, as well as the introduction of systematic ultrasound-doppler monitoring starting intraoperatively, with immediate reexploration when disturbances were detected.
Overall, the implementation of LRLT together with split liver transplantation led to a drop of pretransplant mortality for pediatric patients from 18 % to 4 % in Hamburg.

Outlook

Nowadays mortality on the waiting lists is higher for small adult liver transplant candidates. This rises the question of the applicability of living donation for these patients. The problems involved with such an approach are: 1) the need for more liver tissue, making a full left or full right hepatectomy in the donor necessary and 2) the greater potential for coercion between an adult recipient and donor.
First series of such transplantations were performed in countries where no cadaveric transplantation is possible. Since approximately 24 months, several programs have emerged both in the USA and in Europe. Approximately 150 adult-to-adult living donations have been performed to date. Early results suggest that, providing adequate donor and recipient selection , acceptable donor mortality and excellent recipient survival can be achieved (table 3).

Table 3 Results of Living Related Liver Transplantation (LRTLX) to adult recipients
Author Right-lobe Left-lobe Donor-survival (%) Recipient-survival (%)
Wachs et al. (1998) Denver (6) 2   100 100
Lo et al. (1999) Hong Kong (7) 9+ 4 100 95
Inomata et al. (1999) Kyoto (24) 8 83 100 79,2
Marcos et al. (1999) Richmond (8) 25   88 88
*= Extended right lobe

In Germany, adult-to-adult LRLT has already been performed in Essen, and the University of Hamburg is about to start a program of LRLT to adult patients.

References

  1. Malago, M., Rogiers, X., Broelsch, C.E. : Reduced - size hepatic allografts. Annu. Rev. Med., 46, 1995: 507 - 512
  2. Emond, J.C., Whitington, P.F., Thistlewaite, J.R. et al.: Reduced - size orthoptic liver transplantation: use in the management of children with chronic liver disease. Hepatology 5, 1989: 867 - 872
  3. Bismuth, H., Houssin, D.: Reduced - size orthoptic liver graft for liver transplantation in children. Surgery 95, 1984: 367 - 370
  4. Pichlmayr, R., Ringe, B., Gubernatis, G. et al.: Transplantation einer Spenderleber auf zwei Empfänger (splitting - transplantation): eine neue Methode in der Weiterentwicklung der Lebersegment - Transplantation. Langenbecks Arch. Chir., 373, 1988: 127 - 130
  5. Hashikura, Y., Makuuchi, M., Kawasaki, S. et al.: Successful living related partial liver transplantation to an adult patient. Lancet 343, 1994: 1233
  6. Wachs, M.E., Bak, T.E., Karrer, F.M. et al.: Adult living donor liver transplantation using a right hepatic lobe. Transplantation 66, 1998: 1313 - 1316
  7. Lo, C.M., Fan, S.T., Liu, C.L. et al.: Applicability of living donor liver transplantation to high - urgency patients. Transplantation 67, 1999: 73 - 77
  8. Marcos, A., Fisher, R.A., Ham, J.M. et al.: Right lobe living donor liver transplantation. Transplantation 68, 1999: 798 - 803
  9. Merrill, J.P., Murray, J.E., Harrison, J.H. et al.: Successful homotransplantation of the human kidney between identical twins. JAMA 160, 1956: 277 - 282
  10. Raia, S., Nery, J.R., Mies, S.: Liver transplantation from live donors. Lancet 21, 1989: 497
  11. Strong, R.W., Lynch, S.V., Ong, T.N.: Successful liver transplantation from a living donor to her son. N. Engl. J. Med., 322, 1990: 1505 - 1507
  12. Broelsch, C.E., Whitington, P.F., Emond, J.C. et al.: Liver transplantation in children from living related donors. Ann. Surg., 214, 1991: 428 - 439
  13. Singer, P.A., Siegler, M., Whitington, P.F. et al.: Ethics of liver transplantation with living donors. N. Engl. J. Med ., 321, 1989: 620 - 622
  14. Makuuchi, M., Kawarazaki, H., Iwanaka, T. et al.: Living related liver transplantation. Surg. Today 22, 1992: 297 - 300
  15. Tanaka, K., Uemoto, S., Tokunaga, Y. et al.: Surgical techniques and innovations in living related liver transplantation. Ann Surg 217, 1993: 82 - 91
  16. Emond, J.C., Heffron, T.G. et al.: Improved results of living - related liver transplantation with routine application in a pediatric program. Transplantation 55, 1993: 835 - 840
  17. Sterneck, M.R., Fischer, L., Nischwitz, U. et al.: Selection of the living donor. Transplantation 60, 1995: 667 - 671
  18. Krupski, G., Rogiers, X., Nicolas, V. et al.: Computed tomography versus magnetic resonance imaging-aided volumetry of the left lateral segment before living related liver donation. Liver Transpl. Surg., 2, 1996: 388 - 390
  19. Broering, D.C., Rogiers, X., Malago, M. et al.: Vessel loop - guided technique for parenchymal transection in living donor or in situ split - liver procurement. Liver Transpl. Surg., 4, 1998: 241
  20. Renz, J.F., Mudge, C.L., Heyman, M.B. et al.: Donor selection limits use of living-related liver transplantation. Hepatology 22, 1995: 1122 - 1226
  21. Emond, J.C., Rosenthal, P., Roberts, J.P. et al.: Living Related Donor Liver Transplantation: The UCSF Experience. Transplant. Proc., 28, 1996: 2375 - 2377
  22. Grewal, H.P., Thistlewaite, J.R., Loss, G.E. et al.: Complications in 100 living-liver donors. Ann. Surg., 228, 1998: 214 - 219
  23. Yamaoka, Y., Morimoto, T., Inamoto, T. et al.: Safety of the donor in living - related liver transplantation: an analysis of 100 parental donors. Transplantation 59, 1995: 224 - 226
  24. Inomata, Y., Tanaka, K., Uemoto, S. et al.: Living Donor Liver Transplantation: An 8-Year Experience With 379 Consecutive Cases. Transplant. Proc., 31, 1999: 38
  25. Reding, R., de Ville de Goyet, J., Delbeke, I.: Pediatric liver transplantation with cadaveric or living related donors: Comparative results in 90 elective recipients of primary grafts. J. Pediatr., 134, 1999: 280 - 286
  26. Goss, J.A., Shackleton, C.R., McDiarmid, S.V. et al.: Long-term results of pediatric liver transplantation: an analysis of 569 transplants. Ann. Surg., 228, 1998: 411 - 420
  27. Drews, D., Sturm, E., Latta, A. et al.: Complications Following Living-Related and Cadaveric Liver Transplantation in 100 Children. Transplant. Proc., 29, 1997: 421 - 423
  28. Cronin II, D.C., Alonso, E.M., Piper, J.B. et al.: Biliary Complications in Living Donor Liver Transplantation. Transplant. Proc., 29, 1997: 419 - 420
  29. Rogiers, X., Broering, D.C., Mueller, L. et al.: Living donor liver transplantation in children. Langenbecks Archives of Surgery 2000; in press
Corresponding author:
D. C. Broering, M. D.
University Hospital Eppendorf
Department of Hepatobiliary Surgery
Martinistr. 52
20246 Hamburg, Germany
Tel.: ++49/40/42803/6136
FAX: ++49/40/42803/3431
E-mail: broering@uke.uni-hamburg.de

Technika ortotopické transplantace jater u krysy (První zkušenosti)

Lipár, K., Pantoflíček, J., Ryska, M.
Klinika transplantační chirurgie
Přednosta: Doc.MUDr.Miroslav Ryska, Csc.
Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
Ředitel: MUDr. Karel Filip, Csc.
Ortotopická transplantace jater u krysy (rOLT) je vynikajícím experimentálním modelem transplantace tohoto orgánu. Technika této metody je známa sedmadvacet let, postupně se dočkala celé řady inovací a modifikací, které přinesly její zjednodušení. Přesto se všichni současní autoři shodují v tom, že se jedná o jednoznačně nejobtížnější mikrochirurgickou operaci. Tato práce shrnuje zkušenosti s prvotním zaváděním této techniky na pracovišti bez předchozí praktické znalosti této metody.
První zpráva o úspěšné rOLT byla publikována v roce 1973 Samuelem Lee (1), deset let po Starzlově prvním pokusu o humánní ortotopickou transplantaci jater. Tato průkopnická operace byla technicky extrémně náročná, zahrnovala vytvoření porto - jugulárního bypassu k dekompresi cév splanchnické oblasti, rekonstrukci všech anastomóz šitím, transfusi krve z dárce příjemci a také rekonstrukci arteriálního zásobení jater. Pro vysokou obtížnost nebyl nikdo další schopen tuto metodu zopakovat a publikovat výsledky.
Zjednodušení přišlo poprvé v roce 1975 a jeho autorem byl opět S. Lee (2). Změnil pořadí rekonstrukce anastomóz: reperfuzi začal již po napojení suprahepatické dolní duté žíly a v.portae. Umožnilo to zkrátit anhepatickou fáze a také opustit od komplikovaného zavádění bypassu. Rovněž využil schopnosti krysy dobře tolerovat akutní obstrukci hepatické artérie a arteriální rekonstrukci prostě vynechal.
S klíčovým zjednodušením rOLT přišel v roce 1973 Naoshi Kamada a Roy Calne (3). Rekonstrukci portální žíly a později také infrahepatické dolní duté žíly provedli technikou polyethylenových trubiček, kterými do sebe jednotlivé konce cév zasunuli a tím výrazně zkrátili dobu anhepatické fáze. Teprve tento způsob umožnil zvládnout transplantaci jater u krysy širšímu okruhu chirurgů a rozšířit tento model do výzkumných center na celém světě.
Postupně vznikla celá řada modifikací operační techniky rOLT. Přes celou řadu zjednodušení se jedná v každém případě o technicky velmi náročnou metodu. Začátečník musí ovládnout řadu mikrochirurgických postupů a vedení narkózy u malých zvířat. Hlavní úskalí představuje omezení doby trvání anhepatické fáze. Tímto časovým limitem (anhepatická fáze by měla trvat méně než 25 minut, ideálně méně než 20 minut) se ortotopická transplantace jater významně odlišuje od ostatních operací a zvyšuje obtížnost operace.
Výčet těchto faktorů podtrhuje dříve publikované poznání, že pokud je zaváděna technika rOLT de novo, tedy na pracovišti bez předchozích zkušeností, výsledky jsou bez výjimky velmi chabé. Trénink metody by měl probíhat v centru, kde je metoda již dobře zavedena. Nutná je nejen demonstrace celé procedury, ale také supervize nad vlastními pokusy začátečníka. Protože se doposud v České republice žádné pracoviště metodou experimentální orthotopické transplantace jater u krysy soustavně nezabývalo, můžeme se podělit o naše první zkušenosti s touto metodou
V Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze (IKEM) existuje již řadu let mikrochirurgická laboratoř, která se zabývá experimentální transplantací ledvin a srdce u potkanů a myší. Toto zázemí nám pomohlo ke zvládnutí základů mikrochirurgie. Autoři sdělení, kteří se technikou rOLT zabývají, neměli žádnou předchozí zkušenost s mikrochirurgickou technikou.
Zahájit trénink je vhodné nácvikem preparace jednotlivých struktur v dutině břišní, pokračovat ve zhotovení žilní i tepenné anastomózy, a v pokročilejší fázi se pokusit o transplantaci ledviny nebo srdce. Tato etapa tréninku se nesmí vynechat a je nutné ji absolvovat ještě před přistoupením k vlastní rOLT. Potvrzují to zkušenosti ze zahraničí, kdy tímto nácvikem prošli všichni bez výjimky.
Vlastní rOLT jsme začali zkoušet v únoru 1999 poté, kdy první 2 autoři sdělení absolvovali týdenní stáž v Hepatobiliárním centru Profesora H. Bismutha v Paříži. Měli možnost se seznámit s technikou anastomóz pomocí polyethylenových trubiček podle Kamady a také si poprvé prakticky vyzkoušeli transplantaci jater. Vybavení místní laboratoře bylo pouze základní - mikroskop, mikrochirurgické nástroje, éterová narkóza.
Transplantace jater přináší celou řadu specifických problémů. Zpočátku velké obtíže činila preparace suprahepatické veny cavy inferior (VCI). V prostoru těsně pod bránicí je nutné uvolnit dolní dutou žílu a podvázat levou brániční žílu. Preparace je komplikována hlubokými a častými dýchacími exkurzemi bránice a proto některé z prvních operací dárce i příjemce končily letálně pro pneumothorax nebo ireparabilní defekt suprahepatické VCI. Určité obtíže zpočátku přinášela i kanylace žlučovodu a preparace v. portae, kdy pro její gracilnost docházelo často k jejímu poškození.
Samostatnou kapitolou je anastomóza "cuff technikou" - pomocí polyethylenové trubičky. Tato metoda vyžaduje provedení tzv. "backtable" - tedy nasazení trubiček na v. portae a infrahepatickou VCI. Typickými počátečními problémy bylo špatné upevnění trubičky, která obvykle při vlastní transplantaci vypadla, případně obliterace lumen ligaturou v trubičce nebo torze cévy.
Na operaci příjemce je nejobtížnější anhepatická fáze. Zpočátku byly během ní problémy při každém kroku. Leak v suprahepatické kavální anastomóze, neúspěšné nasazení "cuff" u portální anastomózy nebo její obliterace jsou typickými příklady. Tato fáze operace je navíc limitována dobou 20 - 25 min.
Důležitým faktorem při rOLT je volba anestézie zvířete. Všechny prameny zmiňují pouze inhalační narkózu, buď etherovou, nebo při použití odpařovače isofluranovou nebo halotanovou. Zpočátku jsme pravděpodobně chybně používali intramuskulární anestézii Sufentou a Droperidolem, se kterou byly na našem pracovišti dobré zkušenosti při transplantacích jiných orgánů. Těžká respirační deprese příjemce a nemožnost regulace této anestézie během anhepatické fáze nás vedly k opuštění této metody u rOLT. V současnosti používáme etherovou narkózu, přestože není uživatelsky ideální a její ovládnutí vyžaduje opakovaný nácvik. Například nedávná změna objemu a průměru narkotizační trubičky nás vedla přes předchozí zkušenosti k nutnosti osvojení nové techniky regulace etherové narkózy.
Postupně se podařilo jednotlivé technické potíže odstranit, přesto bylo úspěšné dokončení transplantace ojedinělé. Narůstal počet případů, kdy jsme si nebyli chyby vědomi a kdy jsme si nedokázali příčinu smrti zvířete zdůvodnit.
Zastavení pokroku nás vedlo k urychlení další plánované stáže na pracovišti se zkušenostmi s rOLT. V lednu 2000 jsme navštívili na týden pracoviště chirurgického výzkumu university v Münsteru. Zde jsme se seznámili s technikou, při které se používá k napojení všech cév mikrochirurgické sutury atraumatickými stehy. Demonstrace i praktické vyzkoušení této techniky nás zbavilo předchozích obav z časové a technické náročnosti šití. Významný je také subjektivní dojem, pro chirurga větší pocit satisfakce než při nasazování trubiček na cévy. To nám také potvrdili tamní experimentátoři, podle jejich zkušeností volí suturu chirurgové, pracovníci z jiných oborů používají trubičky.
Vybavení pro výuku bylo v Münsteru. ideální - více mikroskopů, možnost zhotovení fotografií na film, okamžitý tisk obrazu na tiskárně, digestoř pro práci s etherem, ale také odpařovač a rozvod kyslíku pro narkózu isofluranem. Nejvíce jsme ocenili přenos barevného obrazu na velký monitor, kde může celou operaci sledovat více osob. Vlastní pokusy jsme měli možnost nahrát na videozáznam, vidět poté vlastní chyby ze záznamu a rozebrat je s tamními odborníky. Vidět vlastní operaci ex post je naprosto překvapující a z hlediska výuky velmi užitečná záležitost.
Stáž jsme završili týdenním pobytem na experimentálním chirurgickém pracovišti univerzity ve Würzburgu, kde rovněž preferují suturu všech cévních anastomóz. Vybavení pracoviště bylo opět na vysoké úrovni. Rutinně zde používají inhalační narkózu směsí isofluranu a kyslíku, etherovou narkózu již definitivně opustili. Přímo na pracovišti mají k dispozici celou řadu podpůrných výzkumných metod, od imunochemických analýz až po PCR.
Získali jsme řadu nových znalostí, které v dostupném popisu rOLT nebyly publikovány. Za všechny je to například citlivá péče o tenké a tlusté střevo, které během anhepatické fáze v podstatě prodělává teplou ischémii.
Největší změnou byl přechod na techniku mikrochirurgické sutury všech anastomóz. Přes krátké zkušenosti dosahujeme stejné nebo i kratší anhepatické fáze, která dnes činí 20 - 25 minut. Výhodou je, že všechny anastomózy může operatér provést sám, zatímco při použití cévních trubiček byla často nevyhnutelná pomoc druhé osoby, anebo přinejmenším tato pomoc zkrátila dobu anhepatické fáze na únosnou míru. Navíc odpadá backtable - zdlouhavé nasazování trubiček na cévy štěpu, což významně šetří energii operatéra před transplantací. Obliterace, stenosa či následná trombóza anastomózy je v případě šití evidentní, při použití trubiček byla často inaparentní a mohla být příčinou neúspěchu. Největšími problémy u sutury jsou nyní stenóza nebo krvácení z portální anastomózy, jejichž četnost se ale daří odstraňovat opakovaným nácvikem.
Závěrem lze shrnout, že ortotopická transplantace jater u krysy na pracovišti bez předchozí zkušenosti s touto metodou je náročným a dlouhodobým projektem. Vyžaduje nejen dostatečné technické a materiální vybavení, ale také dlouhé časové období na nácvik základní mikrochirurgické techniky a následný intenzivní trénink vlastní transplantace. Neméně důležité jsou rovněž studijní pobyty v kvalitně vybavených centrech s rutinně zavedenou rOLT pro demonstraci celé procedury a nácvik operace pod dohledem. Vynaložené úsilí a náklady se zúročí v možnosti výzkumných projektů postavených na jaterním přenosu v experimentu na malém zvířeti.
Při zavádění rOLT je výhodné, když se metodou zabývají 2 chirurgové. Vzájemná výměna zkušeností, "tipů & triků" a popis vlastních chyb umožnily pokračovat rychle dopředu.

Literatura

  1. Lee, S., Charters, AC., Chandler, JG., Orloff, MJ.: A technique for orthotopic liver transplantation in the rat. Transplantation 16, 1973: 664 - 671
  2. Lee, S., Charter, A.C., Orloff, M.J. et al.: Simplified technique for orthotopic liver transplantation in the rat. Am.J.Surg.,130,1975:38-40
  3. Kamada, N., Calne, RY.: Orthotopic liver transplatation in the rat. Transplantation 28, 1979: 47 - 50
  4. Kobayashi, E. et al.: Protocol for the technique of orthotopic liver transplantation in the rat. Microsurgery 14,1993: 541 - 546
  5. Kamada, N., Sumimoto, R., Kaneda, K.: The value of hepatic artery reconstruction as a technique in rat liver transplantation. Surgery 111,1992:195-200
  6. Pantoflíček,T., Lipár, K., Ryska, M.: Ortotopická transplantace jater u krysy. Bull.HPB,7,1999:11-14.
Adresa pro korespondenci:
MUDr Květoslav Lipár
Klinika transplantační chirurgie
Institut klinické a experimentální medicíny
Vídeňská 1958/9
140 00 Praha 4

Abstrakta

Současné možnosti ošetření resekční plochy v jaterní chirurgii

Ryska, M., Bělina, F., Pantoflíček, J., * Tyll, T., **Filipová, H.
Klinika transplantační chirurgie
přednosta: Doc. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
* Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče
přednosta: MUDr. Roman Zazula
* *Klinika radiodiagnostiky
přednosta: Doc. MUDr. Jan Peregrin, DrSc.
Institut klinické a experimentální chirurgie, Praha
ředitel: MUDr. Karel Filip CSc.

Souhrn

Jaterní chirurgie doznala velký pokrok v posledních dvou decéniích. Perioperační mortalita nepřesahuje 5 %. Jednou z cest jak snížit pooperační morbiditu je zmenšit riziko krvácení z resekční plochy.
Autoři uvádějí své zkušenosti na sestavě 29 resekovaných nemocných s použitím ultrazvukového aspiračního disektoru (CUSA) a argonové plasmové koagulace. Na resekční plochu přikládají kolagenové destičky s garamycinem (Garamycin Schwamm). Ani v jednom případě jsme resekovaného nemocného nerevidovali pro pooperační krvácení. Pooperační komplikaci jsme zaznamenali v 7 případech ( 4 x biliární píštěl, 2x subfrenický absces, v jednom případe přechodnou parézu levé horní končetiny). 2 nemocní exitovali: první za příznaků DIC, druhý pro pooperační jaterní selhání.
Vzhledem k tomu, že při vhodné volbě resekční linie a neúplné cévní okluzi byla průměrná spotřeba krevních převodů nižší než 1 j., autoři považují používanou metodu resekce za vhodnou a ošetření resekční plochy za dostatečné.
Klíčová slova: jaterní resekce - ošetření resekční plochy - CUSA - argonová plasmová koagulace - Garamycin Schwamm

Summary

Current possibilities for the treatment of transected liver surface
Ryska, M., Bělina, F., Pantoflíček, J., * Tyll, T., **Filipová, H.
There is significant progress in liver surgery within last 2 decades. Preoperative mortality do not overcome 5 % in specialist center. One way how to decrease postoperative mortality is to decrease postoperative bleeding of transected liver surface.
Authors present the experience with the 29 resections with the use of ultrasonic surgical aspirator (CUSA) and argon plasma beam coagulator. On the transected liver surface was collagen with garamycine put down (Garamycin Schwamm). No patient was reoperated on for postoperative bleeding. We noted 7 postoperative complications (4 biliary fistulas, 2 subfrenic abscesses and one patient with postoperative left hand paresis. 2 patients died: the first for postoperative DIC, the second of hepatic failure.
Authors concluded that if the resection line is well choused they are satisfied with the treatment of transected liver surface as they mentioned above.
Key words: liver resection - treatment of transected liver surface - CUSA - Argon beam coagulator - Garamycin Schwamm

Molekulární biologie a genetika karcinomu pankreatu

Závada, J., Zavoral, M.
II. Interní oddělení ÚVN
Subkatedra gastroenterologie IPVZ
Přednosta: Prim. MUDr. Miroslav Zavoral, PhD.

Souhrn

Článek shrnuje současný pohled na problematiku molekulárních a genetických alterací při vzniku karcinomu pankreatu. Je popsána role cytokinů, růstových faktorů a gastrointestinálních peptidů, problematika vztahů tumorozních buněk a extracelulární matrix, úloha matrixových metaloproteináz, sekvence genetických mutací. Na závěr jsou zmíněny možnosti genové terapie a imunoterapie v léčbě karcinomu pankreatu.

Summary

The article reviews current opinion on the matter of the molecular and genetic changes in the development of the pancreatic cancer. The role of the cytokines, growth factors and gastrointestinal peptides, relation of tumour cells and extracellular matrix, the role of the matrix metalloproteinases as well as the sequence of gene mutations is described. In the end the possibilities of the gene therapy and imunotherapy in the treatment of the pancreatic cancer are mentioned.