ročník 5,1997 č.1-2

Editorial

  1. Pokroky a trendy v chirurgickej liečbe karcinómu pankreasu

Abstrakta

  1. Transplantace jater pro zhoubná nádorová onemocnění
  2. Lokalisace polypů tlustého střeva - současný stav
  3. Mění se lokalizace karcinomu tlustého střeva ?
  4. Akutní pankreatitida - koho a kdy operovat
  5. Papilární a cystický tumor slinivky břišní - ojedinělý chirurgicky léčený případ
  6. Jaterní absces jako komplikace penetrujícího duodenálního vředu Endoskopický průkaz komunikace

Editorial

Pokroky a trendy v chirurgickej liečbe karcinómu pankreasu

Kothaj P
Chirurgická klinika IVZ
Nemocnica FD Roosevelta, Banská Bystrica
prednosta: Doc MUDr Peter Kothaj CSc

Karcinóm pankreasu je stále jedným z najťažšie liečiteľných karcinómov. Napriek nesporným pokrokom v diagnostike je stále diagnostikovaných v prvom, chirurgicky liečiteľnom štádiu ochorenia len asi 14% prípadov, a napriek nesporným pokrokom v operačnej technike a zníženiu peroperačnej mortality pod 5 % sa za posledných 10 rokov 5-ročné prežívanie zlepšilo len málo. V niektorých sériách je ešte stále podobné výsledkom aké publikoval Gudjonsson, keď v roku l987 zhrnul 50 rokov chirurgie rakoviny pankreasu a medzi 4100 pacientmi, ktorí sa podrobili resekcii pankreasu našiel len 145 pacientov, ktorí prežívali 5 rokov, t.j.4 % (1). Toto vedie k určitej skepse chirurgov zaoberať sa touto problematikou systematicky. Napriek tomu sa aj v tejto problematike ukazujú nové možnosti dokumentované povzbudivými výsledkami a stoja za pozornosť všetkých, ktorí v boji s karcinómom pankreasu ešte nezložili zbrane.
V diagnostike karcinómu pankreasu sú dnes už rutinne využívané USG, štandardné CT, AG a ERCP.
Nastupujú však až vtedy, keď pacient príde s obtiažami. Výsledkom je, že ešte aj dnes je takmer 50 % pacientov zachytených v IV.štádiu, kedy sú už prítomné vzdialené metastázy. Karcinóm pankreasu však vyžaduje, aby USG bola využívaná skríningovo a pankreas vyšetrený pri každých necharakteristických brušných a vertebrogénnych obtiažach. Každé nádorovité zhrubnutie pankreasu treba považovať za možný karcinóm pankreasu až dovtedy, kým tenkoihlová aspiračná cytológia pod USG alebo CT kontrolou nepreukáže iný pôvod lézie ako nádorový. Toto vyšetrenie spolu so skúseným cytopatológom musí byť k dispozícii v každom centre, ktoré sa chirurgiou pankreasu zaoberá a pri zabehnutej technike má výťažnosť až 90 % (2). Pokrokom v USG diagnostike je požitie endoskopickej ultrasonografie, ktorá umožňuje presnejšie štádiovanie ako keď sa robí len podľa USG a CT, a tiež presnejšie rozhodovanie o kuratívnosti resekcie. Pokrok je aj špirálové CT, ktoré detailnejšie posúdi inváziu nádoru do ciev a odsúva invazívnu angiografiu do sféry elektívnych vyšetrení (efektivita špirálového angio CT na posúdenie resekability dosahuje efektivitu AG, čo je 90 %) (3). Podobnú validitu má špirálové angio-CT pri rozlišovaní edému od nekrózy pri akútnej pankreatitíde (4). Prínos nukleárnej magnetickej rezonancie v diagnostike karcinómu pankreasu zatiaľ nepredstihol prínos špirálového CT. Novinkou v endoskopickej diagnostike je odoberanie pankreatického sekrétu na cytologické vyšetrenie, ktoré može odhaľovať okultné karcinómy. V centrách, kde sú všetky uvedené metodiky používané rutinne, stúpol záchyt karcinómu pankreasu v I.štádiu a tým aj jeho resekabilita až na 35 % (5).
Aj v liečbe karcinómu pankreasu došlo v poslednom období k niektorým novým poznatkom, ktoré ujasnili indikácie na rozsah resekcie, zlepšili resekabilnosť nádorov, zvýšili radikalitu výkonov bez ujmy na pooperačnej morbidite, zlepšili kuratívnosť resekcií, uľahčili prácu chirurga, znížili pooperačnú mortalitu, predĺžili prežívanie pacientov alebo zlepšili kvalitu života.
Peroperačné histologické alebo cytologické overenie karcinómu, ktorý je malý a centrálne uložený v pozápalovo zmenenj hlave pankreasu umožní odber Tru-cut alebo jemnou ihlou cielene kontrolovaný peroperačnou sonografiou. V tomto prevedení sa výťažnosť peroperačnej histológie udáva vyše 95%. Peroperačná sonografia umožní po odstránení hlavy pankreasu s nádorom aj v zdanlivo zdravom zvyšku pankreasu odhaliť malé ložiská, ktoré môžu byť okultným karcinómom. Najnovším postupom pri peroperačnej diagnostike okultných karcinómov pankreasu je peroperačná cytológia vývodov počas tzv.cytologicky vedenej segmentálnej pankreatektómie. Tento spôsob lokalizácie karcinómov je indikovaný vtedy, ak sa pri endoskopickom odbere pankreatickej šťavy z Vaterovej papily cytologicky opakovane dokážu malígne bunky a USG ani CT nedokážu nádor lokalizovať. Význam zistenia okultných karcinómov spočíva v tom, že ich resekcia významne zvyšuje nádej na prežitie: v súbore 106 karcinómov menších ako 2cm bolo 5-ročné prežitie 30 %, v súbore 32 karcinómov menších ako 1cm bolo 67 % (6). Táto metóda má možnosť detekcie v ešte včasnejšom štádiu. Po preťatí krčka pankreasu sa zavedú cez ductus Wirsungi do hlavy a tela jemné teflonové katétre a po podaní 25j. sekretínu i.v. sa aspiruje pankreatická šťava separátne z rôznych segmentov pankreasu. Chirurg odstraňuje segment, v ktorom sa karcinóm cytologicky detekuje.
Segmentálna pankreatektómia ako ju navrhol Ikeda je pri karcinóme pankreasu indikovaná len v prípadoch, keď sa jedná o malý nádor v tele pankreasu (veľkosti do 1cm) histologicky peroperačne hodnotený ako Ca in situ alebo ak sa jedná o endokrinný nádor pankreasu s nízkym stupňom malignity (7).

Pôvodné nadšenie pre totálnu duodenopankreatektómiu a doporučovanie robiť ju aj pri vývodovom karcinóme hlavy pankreasu (8) bolo vystriedané stanovením presných kritérií na jej indikáciu. Na základe porovnania súborov 99 totálnych duodenopankreatektómií a 104 Whippleho operácií pre vývodový karcinóm hlavy pankreasu s približne rovnakou perioperačnou mortalitou a 5-ročným prežívaním formulovali autori z Mayo Clinic (9) indikácie k totálnej pankreatektómii nasledovne:
a) nemožnosť vykonať bezpečnú pankreatoenterostómiu
b) histologicky pozitívne resekčné hranice
c) papilomatózne zmeny v pankreatickom vývode
d) rodinná anamnéza karcinómu pankreasu.

Štandardným postupom pri duodenopankreatektómii bolo odstraňovanie peripankreatických lymfatických uzlín v tesnej blízkosti pankreasu. Japonskí chirurgovia (10, 11, 12) objasnili systém lymfatického šírenia karcinómu hlavy pankreasu cez predné pankreatikoduodenálne uzliny (postihnuté v 48%) do periceliakálnych uzlín a cez zadné pankreatikoduodenálne uzliny (postihnuté v 56%) do mesenterických a paraaortálnych uzlín. Súčasne rozpracovali systém radikálnej lymfadenektómie. Táto spočíva v úplnom odstránení lymfatických uzlín v povodí arteria hepatica communis, arteria mesenterica superior a okolo aorty od truncus coeliacus až po odstup arteria mesenterica inferior. Niektorí zastávajú dokonca názor, že cievy treba zbaviť perivaskulárnych nervových pletení, pretože karcinóm sa môže mikroskopicky šíriť aj pozdĺž nich. Svoje tvrdenia o význame lymfadenektómie dokladajú japonskí chirurgovia zistením, že pooperačná mortalita sa u takto operovaných nezvýšila nad 5%, 1-ročné prežívanie vzrástlo z 39 % na 56 %, 3-ročné z 13 % na 38 % a 5-ročné z 9 % na 28 %. Zlepšenie prežívania bolo spôsobené zníženým výskytom lokoregionálnej recidívy (13). Tento postup má však svoje oprávnenie len v I.a II. štádiu. Nedostatkom je, že zatiaľ bola s týmto postupom robená len jedna prospektívna randomizovaná štúdia (14). Faktom je, že v makroskopicky negatívnych uzlinách sa až v 50% prípadov nachádzajú mikroskopické metastázy (15) a že ak by tieto na pohľad nepostihnuté uzliny neboli odstránené, vyhliadky na 5-ročné prežívanie pacienta by sa z 30 % zmenšili na 3 % (16). Superradikálna tzv.regionálna pankreatektómia vypracovaná v roku 1973 Fortnerom s odstránením okrem uzlín aj priľahlej časti vena portae a vena mesenterica superior ako štandardný postup nebola prijatá.
Ešte stále sa na mnohých pracoviskách chirurg pri duodenopankreatektómii orientuje podľa makroskopického nálezu a resekčnú líniu volí v štandardnom mieste na pankrease (v krčku) bez toho, aby poznal mikroskopický nález resekčnej hranice. Práce však ukázali, že bez rutinného peroperačného histologického vyšetrovania resekčnej hranice na pankrease a v retropankreatickom tkanive je kuratívnych len 50-70 % resekcií (17). Každé pracovisko, ktoré sa resekciami pankreasu zaoberá, by malo mať toto vyšetrenie k dispozícii.
Donedávna stupeň infiltrácie vena portae a vena mesenterica superior odhadoval chirurg predoperačne podľa CT a angiografie a peroperačne podľa makroskopického vzhľadu. Týmto spôsobom však mohol posúdiť len zjavné prerastanie. Častokrát ho prekvapilo až v záverečnej fáze resekcie. Dnes sa môže o ňom presvedčiť exaktne už na začiatku operácie. Japonskí autori Nakao a Kaneko uviedli do praxe peroperačnú intraportálnu endovaskulárnu sonografiu (IPEUS). Spočíva v peroperačnom zavedení jemného ultrasonografického katétra cez vetvu vena mesenterica superior do portálnej žily a v presnom zobrazení steny vény. Toto vyšetrenie zachytí infiltráciu vény aj malého rozsahu, aký nie je možné detekovať pomocou CT či AG a nepostrehne ho ani chirurg.
Umožní tak resekciou postihnutého úseku vény vykonať kuratívnu resekciu. V súbore 24 pacientov kde sa nález pri IPEUS porovnával s histologickým nálezom mikroskopickej invázie steny portálnej žily bola efektivita intraportálnej endovaskulárnej sonografie 95,8 % v porovnaní s 70,8 % u CT a 75,8 % u portografie (18).
Ďalším veľkým pokrokom bolo zavedenie antitrombotických veno-venóznych katétrových shuntov, ktoré dovoľujú klemovanie vena mesenterica superior a vena portae na dlhší čas bez rizika kongescie v črevnom riečišti a umožňujú tak vykonať pohodlnú resekciu nádoru aj s vénou. Súčasne umožňujú vykonať resekciu bez manipulácie s tumorom. Tento antitrombotický portálny bypass-katéter sa používa v modifikácii mesentericko-portálnej, mesentericko-kaválnej a mesentericko-femorálnej.
Na pracovisku, ktoré prvé začalo používať tieto peroperačné katétrové shunty stúpla resekabilita nádorov pankreasu z 11,2 % na 62,2 % (19).
V súvise s použitím uvedených shuntov bola renovovaná aj metóda tzv.izolovanej pankreatektómie, ktorú do praxe zaviedli japonskí chirurgovia v roku 1987 a ktorej princípom je odstránenie hlavy pankreasu bez možnosti peroperačnej diseminácie malígnych buniek do pečene. Toto sa dosiahne preťatím všetkých ciev vyživujúcich a drénujúcich hlavu pankreasu ešte pred jej resekciou, čo umožní odstránenie nádoru tzv.no-touch technikou. Spolu s nádorom sa súčasne odstraňuje aj sútok vena mesenterica superior, vena lienalis a vena portae. Výsledkom uvedenej techniky je zníženie výskytu pečeňových metastáz a tým predĺženie prežívania. Japonskí autori, ktorí túto metódu zaviedli do rutinnej praxe uvádzajú zníženie výskytu pečeňových metastáz počas 6 mesiacov z 23 % na 0 % a počas 12 mesiacov z 31 % na 16 % v porovnaní so štandardnou duodenopankreatektómiou (20).
Veľkým pokrokom bolo, že pylorus záchovná duodenopankreatektómia, pôvodne navrhnutá Traversom a Longmireom pre operáciu chronickej pankreatitídy, si našla svoje miesto aj v chirurgii karcinómu pankreasu. U ampulárnych karcinómov sa už vykonáva rutinne. Začína sa používať aj u vývodových karcinómov hlavy pankreasu, ale len vtedy, ak nádor vychádza z dolnej časti hlavy pankreasu. V tejto indikácii je v súčasnosti predmetom rozsiahlych štúdií (21). V poslednej dobe bola japonskými chirurgami (22) vypracovaná nová varianta pylorus záchovnej duodenopankreatektómie pre ampulárne karcinómy, a to so zachovaním ciev a duodeno-duodenoanastomózou.
K viacerým novým poznatkom sa dospelo aj v oblasti, týkajúcej sa rekonštrukčnej fázy resekcie pankreasu. Prínosom je využitie tých typov rekonštrukcie, ktoré umožňujú izolovaný odtok žlče a pankreatickej šťavy do oddelených ramien Roux-Y kľučky (podľa Machada, Lygidakisa alebo Kingsnortha). Súčasne sa uzavreli dlhodobé spory o tom, ktorý typ pankreato-jejunostómie je výhodnejší (end-to-end alebo end-to-side) v tom zmysle, že pri rovnocennosti týchto anastomóz by mal chirurg voliť vždy ten spôsob anastomózy a celej rekonštrukcie, s ktorým má najväčšie skúsenosti. Veľkú úlohu tu zohralo aj zavedenie pankreatogastroanastomózy do rutinnej praxe, najmä pri pylorus záchovnej duodenopankreatektómii. Pôvodne alternatívna anastomóza k pankreatojejunostómii, navrhnutá v roku 1946 Waughom a Clagettom, sa ukázala bezpečná s veľmi nízkym percentom dehiscencií blížiacim sa k 0 % (23). Preto na niektorých pracoviskách úplne nahradila predtým používanú pankreatojejunostómiu.
Stanovili sa aj kritériá taktiky pri riešení pooperačných komplikácií, najmä najnebezpečnejšej z nich - dehiscencii pankreatickej anastomózy. Pri reoperácii sa nedoporučuje priama reparácia pankreatojejunoanastomózy. Doporučuje sa rozpojenie anastomózy s uzáverom jejuna a vykonanie jednej z troch možností ošetrenia pankreatického kýpťa: a) Odstránenie kýpťa pankreasu aj so slezinou. Tento výkon má asi 25% mortalitu, je však jediným východiskom, ak vo zvyšku pankreasu prebieha pankreatitída. b) Sutúra reznej plochy pankreatického kýpťa. c) Obliterácia pankreatického vývodu fibrínovou hmotou alebo plombáž vývodu prolamínom (Ethiblok). Keďže neexistuje žiaden 100% bezpečný typ pankreatickej anastomózy, dôležitejšia než stratégia rekonštrukcie je jemná operačná technika a návyk na vlastný štandardný postup. V prevencii tejto najobávanejšej komplikácie sa overil účinok analógov somatostatínu a na mnohých pracoviskách je používaný počas prvých 24-48 hodín po operácii.
V pooperačnej adjuvantnej onkologickej liečbe sa aj napriek známej rezistencii kacinómu pankreasu na rádioterapiu a chemoterapiu ukazuje ako jedno z východísk kombinácia rádioterapie 40 Gy a chemoterapie 5-Fluorouracylom v kontinuálnej infúzii 1000mg/m2/deň počas 5 dní opakovaných 4 krát v 28 dňovom cykle. Hoci údaje Gastrointestinal Tumor Suty Group, zaoberajúce sa touto problematikou od roku 1973 boli povzbudivé - priemerné prežívanie sa zvýšilo z 11 na 20 mesiacov a 5-ročné prežívanie sa z 5 % zvýšilo na 20 % v porovnaní so skupinami kde sa vykonala len operácia (24), nedoporučuje sa používať pooperačnú adjuvantnú liečbu rutinne u každého pacienta. Dôvodom je to, že v súčasnosti výsledky samostatnej chirurgickej liečby dosahujú v rôznych sériách značnú variáciu (v priemernom prežívaní 10-23 mesiacov) a svojimi najlepšími výsledkami sa blížia súborom s adjuvantnou rádio-chamoterapiou (5).
Najvýznamnejším pokrokom bolo zníženie pooperačnej mortality pod 5 % v centrách, kde sa chirurgiou pankreasu zaoberajú. Dosiahlo sa to vďaka špecializácii chirurgov a zlepšeniu perioperačnej starostlivosti. V záujme zlepšenia prežívania však treba naďalej hľadať v spolupráci s onkológmi aj nové alternatívy nechirurgickej onkologickej liečby.

Literatúra

  1. Gudjonsson J: Cancer of the pancreas. 50 years of surgery. Cancer 60,1987:2284-2303
  2. Kothaj P: Chirurgická liečba rakoviny pankreasu. Spektrum Grafik,Banská Bystrica,1996
  3. Lygidakis NJ, Tytgat GNJ: Hepatobiliary and pancreatic malignancies. Georg Thieme Verlag,New York,1989
  4. Mikuláš J, Pechan J, Daniel I: CT a USG sledovanie pacientov s komplikáciami akútnej pankreatitídy a ich vplyv na priebeh a mortalitu. Čsl Gastroenterol výž 42,1986:366
  5. Brennan MF, Kinsella TJ, Casper ES: Cancer of the pancreas. In: DeVita VT et al.: Principles and practice in oncology. JB Lippincot,Philadelphia,1993
  6. Tsuchiya R, Toyoka T, Izawa K: Collective review of small carcinomas of the pancreas. Ann Surg,203,1986:77-81
  7. Ikeda S, Matsumoto S, Maeshiro K et al: Segmental pancreatectomy for the diagnosis and treatment of small lesions in the neck or body of the pancreas. Hepato-Gastroenterology 42,1995:730-733
  8. Moossa AR, Scott MH, Lavelle-Jones M: The place of total and extended total pancreatectomy in pancreatic cancer. World J Surg 8,1984:895-899
  9. Sarr MG et al: Total pancreatectomy. An objective analysis of its use in pancreatic cancer. Hepato-Gastroenterology 40,1993:418-421
  10. Kayahara M et al: Lymphatic flow in carcinomas of the head of the pancreas. Cancer 70,1992:2061-2066
  11. Ishikawa O: What constitues curative pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas? Hepato-Gastroenterology 40,1993:414-417
  12. Nagakawa T et al: A clinical study of lymphatic flow in carcinoma of the pancreatic head area peripancreatic regional lymph node groupping. Hepato-Gastroenterology 40,1993:457-462
  13. Ishikawa O: Surgical technique, curability and postoperative quality of life in an extended pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas. Hepatogastroenterology 43,1996:320-325
  14. Henne-Bruns D, Kremer B, Meyer-Panvitt U et al: Partial duodenopancreatectomy with radical lymphadenectomy in patients with pancreatic and periampullary carcinomas: initial results. Hepato-Gastroenterology 40,1993:145-149
  15. Sharp KW, et al: Pancreatoduodenectomy with pyloric preservation for carcinoma of the head of the pancreas. A cautionary note. Surgery 105,1989:645-652
  16. Ceuterick M et al: Pancreaticoduodenal resection for pancreatic or periampullary tumors - a ten year experience. Hepato-Gastroenterology 36,1989:467-473
  17. Kairaluoma MI et al: Results of pancreatoduodenectomy for carcinoma of the head of the pancreas. Hepato-Gastroenterology 36,1989:417-418
  18. Kaneko T, Nakao A, Inoue S et al: Intraportal endovascular ultrasonography as a new diagnostic procedure in pancreatic cancer. Hepato-Gastroenterology 42,1995:711-716
  19. Nakao A, Nonami T, Harada A et al: Portal vein resection with a new antithrombotic catheter. Surgery 108,1990:913-918
  20. Mimura M, Mori K, Hamazaki K et al: Isolated pancreatectomy for ductal carcinoma of the head of the pancreas. Hepato-Gastroenterology 41,1994:483-488
  21. Fleming WR, Williamson RCN: Preservation of the pylorus in resection of the head of the pancreas. JHBP Surg 1,1994:355-366
  22. Hirata K, Mukaiya M, Kimura M et al: The anatomy of the parapancreaticoduodenal vessels and the introduction of a new pylorus-preserving pancreatoduodenectomy with increased vessel preservation. JHBP Surg 1,1994:335-341
  23. Madiba TE, Thompson SR: Restoration of continuity following pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 82,1995:158-165
  24. Gastrointestinal Tumor Study Group: Pancreatic cancer: Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection.
Arch Surg 120,1985:899-903.
Adresa pre korešpodenciu:
Doc MUDr Peter Kothaj CSc
Chirurgická klinika IVZ
Nemocnica F.D.Roosevelta
975 17 Banská Bystrica

Abstrakta

Transplantace jater pro zhoubná nádorová onemocnění

Trunečka P, Ryska M, Bělina F
Klinika diabetologie a hepatogastroenterologie IKEM
přednosta: Doc MUDr J Špičák CSc
Klinika kardiovaskulární a transplantační chirurgie IKEM přednosta: MUDr J Pirk DrSc

Souhrn

Správně indikovaná transplantační léčba zhoubných nádorů jater umožňuje 5-ti leté přežití 60 % pacientů. Dle současných poznatků jsou u dospělých k transplantaci jater indikovány hepatocelulární karcinom v cirhóze I. a II. stadia, fibrolamelární karcinom, epiteloidní hemamgioendoteliom a některá metastická postižení jater neuroendokrinními nádory traktu. Mezi hlavní rizikové faktory zhoršující prognózu nemocných s hepatocelulárním karcinomem, který je nádorem nejčastěji indikovaným k transplantatci jater, patří velikost nádoru, přítomnost angioinvaze a metastázy v lymfatických uzlinách. Cholangiocelulární karcinom není považován za vhodný k transplantační terapii. U nemocného zvažovaného k transplantaci jater pro maligní onemocnění musí být vyloučena přítomnost vzdálených metastáz. Další zlepšení přežívání nemocných po transplantaci jater pro nádorová onemocnění lze očekávat od zavedení adjuvantní terapie a modifikace immunosupresívní léčby.
Klíčová slova: zhoubná nádorová onemocnění - transplantace jater

Summary

Orthotopic liver transplantation for malignant tumor disease
Trunecka P, Ryska M, Belina F
Orthotopic liver transplantation (OLTx) offers five-year survival rate of 60 % for well selected patients. Currently hepatocellular carcinoma (HCC) in cirrhotic liver, stage I. and II., fibrolamellar carcinoma, epithelioid hemangioendothelioma of the liver, and metastases of neuroendocrine tumors are considered favorable indications for liver replacement. Known risk factors of bad outcome of OLTx for HCC, currently being the most prevalent tumor indicated for OLTx, are the size of the tumor, presence of angioinvasion and lymph node metastases. Cholangiocellular carcinoma is not considered indication for OLTx. Transplant candidates should be well screened for any signs of extrahepatic spread of the tumor. Improvement of survival rate of patients after transplant for malignant tumors can be expected from adjuvant therapy employment and improvement of immunosupresive protocols. Survival rate of patients transplanted for malignant tumors could be improved by employment of adjuvant therapy and improvement of immunosupressive protocols.
Key words: malignant tumor disease - liver transplantation

Lokalisace polypů tlustého střeva - současný stav

Keil R, Námešný I, Drábek J, Tyburec M, Lochmannová J,
Zeman V, Hanika J, Zmeková M
I.interní klinika 2 LF UK.a FN Motol
přednosta: Prof MUDr F Kölbel DrSc
Ústav patologické anatomie 2 LF UK a FN Motol
přednosta: Doc MUDr R Kodet CSc

Souhrn

Autoři analyzují sestavu 2836 kolonoskopicky vyšetřených osob. U 313 nemocných byl zjištěn jeden, či více polypů tlustého střeva. Celkově bylo nalezeno a polyp ektomicky odstraněno 486 polypů, v 459 případech se jednalo o adenomy. Cílem práce bylo zhodnotit topografickou lokalizaci adenomů na kolon a porovnání výsledků se zahraničními údaji. Cílem bylo potvrdit, či vyvrátit trend přesunu adenomů více proximálně. Distálně od lienální flexury se vyskytuje 73 % adenomů. Naše výsledky nepotvrdily přesun polypů kolon proximálně, jak je v současné době popisován řadou autorů ve světové literatuře.
Klíčová slova : adenom - lokalisace - polyp

Summary

Localisation of colon polyps - present state
Keil R, Námešný I, Drábek J, Tyburec M, Lochmannová J, Zeman V, Hanika J, Zmeková M
The group of 2836 coloscopic examined persons was analyzed by authors. In 313 cases it was founded one or more polyps of colon. Total amount of polyps which were polypectomized was 486, in 459 cases were presented as adenomas.
The aim of our study was to evaluate topographic adenomas localisation in colon and to compare the results to foreign data. To confirm or to refute the tendency for adenomas to transfer to proximaly was the aim of our study. 73 % of adenomas were localisated distaly to lienal flexure. Our results did not verificate the transfer of polyps proximaly according to other authors.
Key words: adenomas - localisation - polyp

Mění se lokalizace karcinomu tlustého střeva ?

Keil R, Námešný I, Drábek J, Tyburec M, Lochmannová J,
Zeman V, Hanika J, Zmeková M
I.interní klinika, 2 LF UK a FN Motol
přednosta: Prof MUDr F Kölbel DrSc
Ústav patologické anatomie 2 LF UK a FN Motol
přednosta: Prof MUDr R Kodet CSc

Souhrn

Autoři předkládají sestavu 2836 osob vyšetřených kolonoskopicky. U 90 nemocných (46mužů, 44 žen) byl nalezen a histologicky ověřen karcinom tlustého střeva. Nejčastěji jsme diagnostikovali adenokarcinom (88 % nálezů). Podle lokalizace jsme zaznamenali 56 % karcinomů distálně od lienální flexury, u mužů 63 %, zatímco u žen bylo procento nižší - 50 %. Tato čísla by mohla potvrzovat přesun tumorů tlustého střeva ve skupině žen proximálně.
Klíčová slova : karcinom - tlusté střevo - lokalizace

Summary

Does the localisation of colon carcinoma change ?
Keil R, Námešný I, Drábek J, Tyburec M, Lochmannová J, Zeman V, Hanika J, Zmeková M
The group of 2836 persons with coloscopy examination is presented by authors. In 9O cases was carcinoma of colon founded (46 male, 44 female) mostly adenocarcinoma (88%). Regarding to localisation we noted in 56 % carcinoma distal to lienic flexure, in male 63 %, in female 50 %. These data would present in female the transfer of colon cancer proximaly.
Key words: carcinoma - colon - localisation

Akutní pankreatitida - koho a kdy operovat

Leffler J, Charvát D, Neumann J
Chirurgická klinika 2.LF UK Praha 5 - Motol
přednosta: Prof MUDr Josef Dvořák CSc

Souhrn

Na základě analýzy 2 skupin nemocných s nekrotickou AP léčených s odlišnou filozofií přístupu k operační indikaci jsme dospěli k současnému názoru na chirurgickou léčbu. K operaci jsou indikováni:

1. Nemocní se septickými komplikacemi nekrotické AP (infikovaná nekróza, pankreatický absces). Předoperační objektivizace cílenou punkcí pod CT kontrolu je žádoucí.
2. Nemocní bez průkazu sekundární infekce při rozsahu nekróz nad 50 % parenchymu, zejména obézní a s časnou orgánovou dysfunkcí.
3. Nemocní s progredující obstrukcí žlučových cest či horní části GIT.
4. Pacienti s aseptickými komplikacemi pankreatické nekrózy. Snahu o plně konzervativní postup považujeme dle našich zkušeností za plně oprávněný zejména u nemocných s nekrózou do 50 % parenchymu žlázy a u nemocných bez projevů orgánové dysfunkce v průběhu nemoci.

Summary

Based on analysis of two groups of patients with acute necrotic pancreatitis, both were treated with other operative indication strategy, we concluded our present surgical strategy. For surgery are indicated these patients:

1. Patients with septic complications of acute necrotic pancreatitis (infected necrosis, pancreatic absces). Preoperative objectivisation by CT guided puncture is desirable.
2. Patients with necrosis more than 50 % of parenchyma without demonstration of any secondary infection, especially obese patients and patients with early visceral dysfunction.
3. Patients with progressive biliary obstruction or with obstruction of upper part of GIT.
4. Patients with aseptic complications of pancreatic necrosis.

Based on our experience we consider authorized the full coservative treatment especially in case of patients with necrosis up to 50 % of parenchyma of the gland and patients with no sign of visceral dysfunction in the course of the disease.


Papilární a cystický tumor slinivky břišní - ojedinělý chirurgicky léčený případ

Wiesner K, *Neubauer L
Chirurgické oddělení Okresní nemocnice ve Strakonicích,
přednosta: MUDr Karel Wiesner CSc
* Oddělení patologické anatomie Okresní nemocnice ve Strakonicích
přednosta: MUDr Ludvík Neubauer CSc

Souhrn

Je referováno o jednom případu papilárně cystického novotvaru slinivky břišní u 42-leté ženy.Jedná se o první případ zaznamenaný v českém písemnictví.Tento typ nádoru je relativně vzácný,výhradně postihující mladší ženy.Má relativně dobrou prognózu,i přes variabilní histologické znaky , které připomínají spíše malignitu
Klíčové slova: papillární cystický tumor slinivky břišní - solidní cystický tumor slinivky břišní

Summary

One case of papillary-cystic neoplasm of the pancreas are reported in women aged 42 years.The patient in the first case presented in czech literature.This type of pancreatic tumor is very rare,exclusively affecting young women,and has a good prognosis despite its various histologic features,which suggest a malignant appearence.
Key words: papillary cystic neoplasm of the pancreas - solid cystic tumor of the pancreas

Jaterní absces jako komplikace penetrujícího duodenálního vředu Endoskopický průkaz komunikace

Hudík M, Rejchrt S, Vacek Z (*), Živný P, Široký M, Bureš J
Klinické centrum
Ústav klinické biochemie a diagnostiky
přednosta: Doc MUDr Vladimír Palička CSc
* Radiodiagnostická klinika
přednosta: Doc MUDr Pavel Eliáš CSc
Fakultní nemocnice, Hradec Králové

Souhrn

Autoři popsali případ jaterního abscesu jako komplikaci penetrujícího duodenálního vředu do jaterního parenchymu u 73-letého nemocného s cukrovkou a léčeného kortikoidy. Píštěl mezi jaterním abscesem a bulbem duodena byla prokázána fistulograficky a přesně lokalizována endoskopicky (po aplikací metylénové modři perkutánním drénem do abscesové dutiny). Stav se podařilo zvládnout konzervativně (perkutánní drenáž, místní a celková léčby antibiotiky, protivředová léčba).
Klíčová slova: jaterní absces - komplikace penetrujícího duodenálního vředu - fistulografie - metylénová modř - endoskopie