ročník 4,1996 č.1

Editorial

  1. Má při poranění žlučových cest urgentní či odložený výkon vliv na konečný výsledek léčby?
  2. Prospective Rondomized Study Between Two Techniques of Duodenum Preserving Resection of the Head of the Pancreas in Chronic Pancreatitis *(2.part)

Abstrakta

  1. CHOLEDOCHALCYST (A case report)
  2. Pancreatitis acuta - diagnóza a klasifikace
  3. ENDOSKOPICKÁ PROFYLAXE A TERAPIE CHOLANGOITID

Editorial

Má při poranění žlučových cest urgentní či odložený výkon vliv na konečný výsledek léčby?

Král V, Havlík R, Vojáček P, Vysloužil K.
1.Chirurgická klinika FN Olomouc
přednosta: Doc MUDr Vladimír Král CSc

Souhrn:

V příspěvku je diskutována otázka, zda-li je nutné provést při poranění žlučových cest současně definitivní rekonstrukční výkon nebo zda-li je možné tento výkon odsunout a vyčkat na vhodnější podmínky. Na souboru 43 nemocných s poraněním žlučových cest, z nichž 24 nemocných bylo ošetřeno bezprostředně a 19 nemocných s časovým odstupem, se snaží autoři prokázat, že nemocný je více ohrožen sice okamžitým, ale nevhodně provedeným pokusem o definitivní spojku, než krátkodobým odkladem a odsunem na pracoviště vyššího typu. Také okolnost, že dnes není vždy nutné sahat ihned k hepatikojenuální spojce, ale je možné volit mezi několika způsoby ošetření, mluví pro to, aby se tato poranění koncentrovala na speciálních pracovištích.
Klíčová slova: poranění žlučových cest - hepatikojejunální spojka - stenóza žlučových cest.

Summary

Is there the influence of urgent or delayed surgery in the injury of biliary tract to definitive result of therapy?
Král V, Havlík R, Vojáček P, Vysloužil K.
The authors discuss the question of the necessity to perform as a urgent treatment definitive reconstructive surgery in the injury of biliary ways or that surgery are postponed and more convenient condition are waiting.
From the group of 43 patients with the injury of biliary ways 24 patients underwent urgent reconstructive operation and in 19 cases performed delayed operation. The authors noted that the patient is more endangered by urgent but inappropriate definitive bypass operation than by short delay and transfer to experience surgery. The fact that is also not necessary always to perform hepaticojejunal bypass but to choose among a few methods of treatment there is the reason for the concentration of these injuries to specialized departments.
Key words: biliary tract injuries - hepaticojejunal bypass - biliary ways sthenosis

Ošetření iatrogenního poranění žlučových cest není dnes doménou jen klasické chirurgie. K ošetření můžeme použít neinvazivní endoskopickou či perkutánní cestu. Každá metoda má svou indikaci a zejména neinvazivní způsoby se nedají aplikovat na všechna poranění (1,2). Léčba poranění žlučových cest se tak stává stále složitější a vyžaduje spolupráci několika oborů. Při těžší devastaci žlučových cest je vždy nutné přistoupit k jejich chirurgické rekonstrukci, která má mnoho úskalí. Nejsou-li splněny všechny požadavky kladené na tento náročný výkon, následuje stenóza spojky a pak obvykle série reoperací, z nichž každá další má stále menší naději na úspěch (3,4).
Otázka, kterou jsme si v tomto sdělení položili a kterou chceme zodpovědět, zní: je při zjištěném iatrogenním poranění žlučových cest nutný okamžitý rekonstrukční výkon nebo je možné či dokonce vhodné tento výkon odložit a s pouhým krytím antibiotiky počkat na příhodnější podmínky, at' již personální či jakékoliv jiné ? Je to problém nesmírně závažný, hlavně z hlediska osudu nemocného. Zanedbatelný není ani problém forenzní (5,6). Musíme si totiž uvědomit dramatickou změnu situace: z běžného operačního výkonu, cholecystektomie, se stává výkon velmi delikátní, který chirurg provádí zřídka, pokud se na pracovišti tato poranění nekoncentrují. Každá z obou alternativ má svou výhodu. Rozhodujícím faktorem je bezprostřední a dlouhodobý průběh. Není jistě pochyb o tom, že okamžité ošetření poranění je nejvhodnější, ale pouze za předpokladu, že splní všechna kritéria na tuto operaci kladená a že optimální výsledek je velmi pravděpodobný (7,8).

Materiál a metodika

Naši úvahu jsme opírali o soubor nemocných operovaných pro poranění žlučových cest v letech 1985-1995, t.j. v období, kdy se již vykrystalizovaly naše názory na rekonstrukci žlučových cest do dnešní podoby a stabilizovala se naše operační technika.
Dá se proto předpokládat, že i výsledky byly optimální a minimálně ovlivněny náhodnými okolnostmi.
V tomto souboru byli někteří nemocní ošetření bezprostředně po zjištění poranění žlučových cest, tj. během primárního výkonu, cholecystektomie. Někteří nemocní byli ošetřováni v odstupu od původní operace, protože se na jejich poranění nepřišlo nebo chirurg toto poranění nechtěl řešit sám. Vznikly dvě skupiny nemocných podle způsobu ošetření na původním pracovišti, kde k poranění došlo.
V první skupině byli nemocní, kde pokus iatrogenní poranění žlučových cest definitivně ošetřit následoval bezprostředně po jeho vzniku na původním pracovišti. V našem souboru se tito nemocní objevili s komplikacemi několik týdnů nebo měsíců po primárním výkonu, nejčastěji na podkladě neúplného obstrukčního syndromu.
V druhé skupině jsou nemocní, kteří byli ošetřeni definitivně až po několika dnech, neboť poranění nebylo při cholecystektomii rozpoznáno. Nemocní přicházeli na naše pracoviště buď s úplnou obstrukcí žlučových cest při kompletním podvazu žlučových cest nebo s biliární peritonitidou, když žluč volně vytékala do dutiny břišní.

Výsledky

V letech 1984-94 bylo na I.Chirurgické klinice FN v Olomouci ošetřeno 43 nemocných s poraněním žlučových cest, z toho připadá 11 poranění na vrub laparoskopické cholecystektomie.
V první skupině je 24 nemocných (Tab.1), kteří byli ošetřeni na různých pracovištích buď suturou hepatocholedochu nebo plastikou na T-drénu či kompletní hepatikojejunoanastomózou.

Tabulka 1 - Nemocní odeslaní k ošetření po selhání pokusu o okamžitou rekonstrukci
24 oper. bezprostředních reop. od 4 týdnů do 2 let (ikterus, subj. potíže)
ÚMRTÍ 0  
Komplikace: 2x restenóza 7x
2x bil. fibróza diahep. drenáž
(1x6reoperací, 1x4 reoperace)  

U všech nemocných došlo později ke stenóze a byli odesláni na naše pracoviště. K projevům stenózy došlo v období od 4 týdnů do 2 let. U všech byla provedena rekonstrukce - hepatikojejunoanastomóza na Rouxovu kličku. U nemocných, kde hepatikojejunální spojka byla provedena při primárním ošetření, jsme provedli resekci stenotické spojky s opětným našitím na Rouxovou kličku. Je pochopitelné, že resekcí zúžené části hepatocholedochu či spojky až do zdravé tkáně, což je jedna ze základních podmínek úspěchu, se definitivní anastomóza posunula blíže k hilu jaternímu a přehlednost při výkonu se snížila, navíc zhoršena fibrotizací okolních tkání. Pro nepřehlednost anatomickým poměrů jsme byli nuceni u 7 nemocných provést diahepatální drenáž (29,1%).
Bylo to právě u těch nemocných, kde byla resekována předchozí biliodigestivní spojka. U dvou nemocných bylo operováno již ve stádiu irreversibilního poškození jater při dlouhotrvající obstrukci, a přestože poslední výkon byl z hlediska patence spojky úspěšný, na stav jater již výkon vliv neměl. Žádný nemocný po operaci nezemřel. U jednoho nemocného jsme zasahovali po 6 předchozích výkonech, u jednoho po 4 výkonech. Tyto opakované reoperace byly provedeny před rokem 1990. Dnes bychom se jistě pokusili v těchto případech řešit stav perkutánní dilatací.
Ve druhé skupině bylo 19 nemocných (Tab.2).

Tabulka 2 - Nemocní odeslaní k ošetření bez pokusu o rekonstrukci
19 oper. odložených 8x reoperováno do 1 týdne (bil. peritonitis, ikterus)
11x operováno od 1 do 4 týdnů (ikterus)
ÚMRTÍ 0  
Komplikace: 1x stenóza 3x diah. drenáž

U nich se poranění během cholecystektomie nepoznalo, ale projevilo se až svými komplikacemi. V osmi případech do 1 týdne, 11krát v rozmezí jednoho až čtyř týdnů.
U všech nemocných, kde se poškození žlučových cest projevilo do 1 týdne, jsme nalezli biliární peritonitidu. Příznaky obstrukce žlučových cest měly obvykle prodlení větší. Žádný nemocný po operaci nezemřel. Třikrát jsme použili diahepatální drenáž (15, 7%). Jedenkrát došlo ke stenóze spojky, kterou se snažíme vyřešit perkutánní dilatací.
Při porovnání obou skupin zjišťujeme, že dlouhodobé výsledky jsou odlišné. U nemocných, kde byly provedeny předchozí pokusy ošetřit poranění a operační terén je proto velmi nepřehledný, musíme 2x častěji použít diahepatální drenáž. V této skupině jsme též zaznamenali dvě irreversibilní poškození jater jako důsledek nevyřešené chronické obstrukce žlučových cest.

Diskuse

Ošetření poranění žlučových cest se v posledních letech stalo v jisté slova smyslu "komplikovanější", protože se objevily nové způsoby terapie: endoskopická a perkutánní cesta vycházející z ERCP a PTC.
Tato okolnost mluví pro to, aby poranění žlučových cest bylo ošetřeno v centrech, kde je možná úzká spolupráce všech oborů, které dnes mají k této problematice co říci. O indikaci, terapii a výsledcích těchto postupů hovoříme v jiné publikaci (9). Je samozřejmé, že převážnou část poranění žlučových cest, alespoň těch nejzávažnějších, je nutné ošetřit klasickým způsobem - hepatikojejunální spojkou (4).
V naší práci jsme se zamýšleli nad tím, zda-li chirurg musí řešit toto poranění okamžitě, či má-li ošetření odložit a odeslat nemocného na specializované pracoviště, aniž by ho ohrozil, znesnadnil průběh léčby a zhoršil tak prognózu poranění (8, 10). Toto rozhodnutí je závažné a rozporuplné. V řadě publikací zaznamenáváme výzvy k tomu, že je vhodné upustit od definitivního ošetření při primární operaci a odeslat nemocného s iatrogenním poraněním žlučových cest na specializované pracoviště. Nikde není uveden praktický návod a nejsou uvedeny důsledky tohoto rozhodnutí. Dodržení tohoto pokynu znamená, že operující chirurg by měl upustit od ošetření žlučových cest, které je obvykle nějakým způsobem zvládnutelné a uzavřít laparotomii. Odeslání neošetřeného nemocného je svým způsobem velmi nezvyklý postup, nebot' se tím oddaluje rekonstrukční výkon o několik hodin až dní.
Při srovnání obou skupin naší sestavy vidíme, že bezprostřední výsledky se liší velmi málo. Nezávisí na tom, zdali ošetřujeme poranění žlučových cest v jeho akutní fázi, byt' s určitým odstupem od jeho vzniku, tedy při biliární peritonitidě a obstrukci žlučových cest nebo při chronicky probíhajícím stavu ve fibrotickém terénu s nastupujícími restenózami (10,11). Rozdíl je ale v jednom a je patrný v našich souborech: je to obtížnost chirurgického výkonu, kterou dokumentuje počet diahepatálních drenáží a která svědčí o tom, že u chronických stavů byla resekce poškozených hepatiků ev. restenózovaných anastomóz posunuta již příliš vysoko do jaterního hilu. Tyto změny znemožňovaly proveení bezpečného výkonu. Počet diahepatálních drenáží, kterou jaterní parenchym obdivuhodně snáší, je 2krát větší tam, kde už kdysi biliodigestivní spojka byla našita, ale kde došlo k její stenóze a kde je fibróza okolí velmi výrazná. V této skupině jsme měli také jediné dva nemocné, kde změny jaterní tkáně z obstrukčního syndromu byly již irreverzibilní, nemocní měli biliární cirhózu, na kterou později zemřeli, i když biliodigestivní spojka byla dle PTC a HIDA vyšetření dobře průchodná a z chirurgického hlediska byl výsledek dobrý. Všechny tyto okolnosti svědčí o tom, že jakkoli jsou pooperančí výsledky obou skupin podobné, nelze mezi ně dát rovnítko. Průběh celého onemocnění je ve skupině plánovaných ošetření paradoxně horší, zejména z hlediska počtu reoperací. Do toho zapadá i větší poškození jater v této skupině. Celá problematika je však složitější a v rámci objektivity musíme dodat, že konečný efekt nezáleží pouze na technické dokonalosti samotného rekonstrukčního výkonu, nebot' žádný chirurg neskýtá absolutní záruku toho, že k restenóze nedojde. Nesmírně důležitá je dispenzarizace nemocného, u kterého byla biliodigestivní spojka provedena, neboť každá taková spojka má určitou afinitu k fibróze a tím ke stenóze. Záleží pouze na tom, bude-li překročena určitá mez této fibrotizace. Velmi záleží na tom jaké bylo počáteční lumen anastomózy; je-li zde určitá "rezerva" při jejím zužování. To jsou faktory, které působí u každé biliodigestivní spojky a v případě, že tato mez nastala a játra začnou trpět přetlakem ve žlučových cestách, musí se přistoupit ke korekci spojky (dilatace, reoperace), aby se zabránilo vzniku biliární cirhózy. A toto komplexní sledování nemocného, spolu s cílenými, přesně indikovanými léčebnými zásahy, je možné provést jen na některých ústavech.

Závěr

Jsme si plně vědomi, že nejideálnější je iatrogenní poranění žlučových cest okamžitě ošetřit dle všech pravidel. To není vždy možné, neboť tento výkon má své finesy, které nemůže chirurg znát, provádí-li tento výkon výjimečně. Na druhé straně požadavek ošetřit toto poranění na specializovaném pracovišti dobře zní, ale hůře se provádí, uvědomíme-li si, že chirurg má předčasně ukončit výkon, který je schopen nějak dovézt do konce. Odesílá nemocného na jiné pracoviště pro operační komplikaci, na které se sám podílel. To jsou neobyčejně závažná fakta a nám šlo o jedinou věc: ubezpečit chirurga, který z jakýchkoliv důvodů nechce sám rekonstrukci provést, že nepoškodí nemocného, jestliže se uchýlí k pouhé drenáži a odešle nemocného na pracoviště, kde se tyto výkony provádějí rutinně.

Literatura

  1. Braasch JW: Historical perspectives of biliary tract injuries Surg Clin North Am 74,1994:731-740
  2. Rossi RL, Tsao JI: Biliary reconstruction Surg Clin North Am 74,1994:825-841
  3. Roy AF, Passi RB, Lapointe RW et al: Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Can J Surg 36,1993:501-502
  4. Branum G, Schmitt C, Baillie J, et al: Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 217,1993:532-540
  5. Landau O, Kott I, Deutsch AA et al: Multifactorial analysis ofseptic bile and septic complications in biliary surgery. World J Surg 16,1996:962-964
  6. Kerna KA: Medicolegal analysis of bile duct injury during open cholecystectomy and abdominal surgery, Am J Surg 168,1994:217-222
  7. Bottger T, Junginger T.: Long-term results after surgical treatment of iatrogenic injury of the bile ducts. Eur J Surg 157,1991:477-480
  8. Schultz F, Fugger R, Herbst F, etz al: The therapy of iatrogenic lesions of the bile duct. Hepatogastr 37,1990:149-155
  9. Král V, Procházka V, Kocher M, et al: Dnešní možnosti nápravy poranění žlučových cest. Rozhl Chir, v tisku
  10. Rantis PC, Greenles HB, Pickleman J et al: Laparoscopic cholecystectomy bile duct injuries: more than meets the eye. Am Surg 59,1993:533-540
  11. Schirmer WJ, Rossi RL, Hughes KS et al: Common operative problems in hepatobiliary surgery Surg Clin North Am 71,1991:363-389.
Adresa pro korespondenci:
Doc MUDr Vladimír Král CSc
I.Chirurgická klinika FN Olomouc
770 00 Olomouc

Prospective Rondomized Study Between Two Techniques of Duodenum Preserving Resection of the Head of the Pancreas in Chronic Pancreatitis *

Izbicky JR1, Bloechle C1, Knoefel WT1, Limmer JC1, Kauchler T2, Seifert H3,
Department of Surgery1, Department of Medical Psychology2, Department of Surgical Endoscopy3
University of Hamburg, Hamburg, FRG

*This report represented an update of an article previously published in Annals of Surgery 221,1995:350-358

Statistical analysis

The primary and main criteria for assessement were: (a) complete pain relief, (b) improvement of the patients quality of life assessed by the EORTC questionnaire; (c) definitive control of problems arising from complications of adjacent organs. Secondary criteria were the postoperative mortality and morbidity rates, postoperative exocrine and endocrine pancreatic function, and occupational rehabilitation.
The results of parametric data are expressed as means +/- standard deviation (SD). Non-parametric data are expressed as medians. Statistical significance was estimated using the student-t-test, Wilcoxon's rank test, or the chi2 test, as appropriate. The level of significance was set to pless than0,05.

Results

There was no 30-days-mortality. The mean operation time was 309+/-81 min in Beger's group and 292+/-89 min in Frey's group (not significant (ns)). The mean number of transfused blood units was 3,76+/-1,4 and 3,16+/-1,3 in Beger and Frey group (ns), respectively. The overall morbidity was 32 % in Beger's and 21 % in Frey's group (p less than 0,05). All postoperative complications (Table 2) were controlled conservatively, except for two patients of the Beger group: One with jejunal perforation and peritonitis, who was treated successfully by programmed lavage, and the other with a bile leak after withdrawl of the T-tube.
During the mean follow-up of 1,5 years (range 6 to 36 months) total relief of symptoms was observed in 93 % in Beger's and 89 % in Frey's group (ns). The results of the pain score are shown in Table 5. Total relief of symptoms was experienced by all patients in both groups suffering from duodenal stenosis. Common bile duct stenosis was permanently controlled in 86 % of patients in Beger's group and in 94 % of patients in Frey's group. Two patients (Beger's group) required temporary endoscopic stenting due cholestatis. One of these went on to develop recurrent cholestasis and underwent partial pancreatoduodenectomy. One patient in Frey's group with persisting pain recurrent of pancreatitis in the tail of the pancreas underwent distal pancreatectomy.
Before surgery the mean loss o body weight was 8,1+/-2,7kg and 7, 9+/-3,1kg in Beger's and Frey's group. During the follow-up 79 % and 68 % of patients gained more than 10 % of their preoperative body weight with a mean increase of 6,4+/-2,3kg and 6,1+/-2,6kg, respectively. The preoperative exocrine function assessed by fecal chymotrypsin concentration and the Pancreolauryl test was normal or intermediate in 54 % and pathologic in 46 % of patients in each group, respectively (Table 3). The patients with pathologic exocrine function were substituted exocrine pancreatic enzymes preoperatively. During follow-up 2 patients of Beger's group and 2 patients of Frey's group turned to pathologic values. In the remaining patients of both groups exocrine pancreatic function was stable. All patients with pathologic exocrine pancreatic function received a porcine pancreatic enzyme preparation ( 3 x 2 capsulae daily with 1.000 IU protease, 18.000 IU amylase, and 20.000 IU triacylglycerol-lipase per casula).
Preoperatively 10 patients in Beger's group and 9 in Frey's group were insulin dependent diabetics. While 3 patients ( 2 of Beger's and 1 of Frey's group) exhibited remarkable improvement of their diabetic status ( saving 16, 20, and 24 IU of insulin per day), in 3 patients of Beger's group and one in Frey's group the diabetic status deteriorated with the need of increased insulin medication (12,14,20, and 24 IU per day). The remaining patients with clinical diabetes mellitus remained stable.
Preoperatively 28 patients (14 in each group) had an impaired glucose tolerance, none of which turned to be diabetic during the follow-up. Two patients with preoperatively normal glucose metabolism (one in each group) had an impaired glucose tolerance postoperatively (Table 4). The results of serum insulin and C-peptide levels, as well as HbA1C concentrations are summarized in. Unability to pursue a regular daily work for at least six months was found in 77 % of patients (22 of 28) in Beger's group and in 86 % (24 of 28) in Frey's group. Occupational rahabilitation, i.e.return to regular daily work, was observed in 71 % and 64 % of patients in Beger's and Frey's group (ns), respectively. After surgery two patients of Beger's group even returned to their job having been living on social welfare for two and four years, respectively.
Postoperatively, three patients admitted continued alcohol abuse according to the criteria defined by Lankisch et al. (3). In another seven patients, who did not acknowledge alcohol consumption, strong suspicion of continued drinking was based on communication with close relatives and referring physicians. During follow-up the global quality-of-life, physical status, and working ability scores improved by 67 %, 60 %, and 50 % in both groups. Emotional and social functioning improved by 70 % and 60 % in Beger's and by 64 % and 80 % in Frey's group (ns), respectively (Table 6). The results of the symptom scales are summarized in table 7. The prevalence of the symptoms was not significantly different in both groups.

Discussion

Current therapeutic options in conservative and operative treatment of chronic pancreatitis mainly address the symptoms and eventually evolving complications of the disease. Surgery has been challenged by a variety of different therapeutic modalities - endoscopic drainage, ESWL - which have been introduced during the last decade (12,13). Endoscopic drainage and ESWL are considered appropriate therapeutic options in pancreatic abnormalities restricted to the main duct (12,13). This finding is however incommon (3,7). Furthermore stent occlusion, stent dislocation, and pancreatic duct obstruction by stone fragments are major problems of these modalites. Long-tern results of endoscopic pancreatic drainage and ESWL are pending. In addition, long-term treatment with endoscopic drainage and ESWL in these mostly young patients deems also questionable for socioeconomic reason. The need for repeat procedures, as depicted by our experience with primary interventional treatment, may delay social and occupational rehabilitation.
Only surgical procedures have so far been proven to provide pain relief (3,14,15). The indications for surgical interevention are intractable pain, complications related to adjacent organs, Endoscopically not permanently controlled pancreatic pseudocyst in conjuction with ductal pathology, and conservatively intractable internal pancreatic fistula (1,3, 16). Occasionally the inability to exlude pancreatic cancer despite broad diagnostic work-up also requires surgery (15). The ideal surgical approach should address all these problems. Based on the hypotheses of pain origin in chronic pancreatitis - perineural inflammation (17) and ductal hypertension (18) - two principles have been introduced to surgery for chronic pancreatitis: drainage and resection. A variety of different procedures has been proposed emphasizing one or the other (19-22). A special problem is the development of an inflammatory mass in the head of the pancreas (4). This inflammatory enlargement of the head of the pancreas is associated with a high incidence of complications of adjacent organs. Endoscopic biliary drainage can be considered to temporarily resolve or prevent jaundice improving the patient's preoperative condition. It is not recommended for definitive treatment of common bile duct stenosis in chronic pancreatitis. Stent clogging causing cholangitis and sepsis, and stent displacement, which is seen more frequently in common bile duct stenosis secondary to chronic pancreatitis than in malignant stenosis due to the changing extent of the inflammatory component, do occur. These complicatons require a close follow-up and frequent stent replacement (approximately every 5 months). This is acceptable in patients with malignant stenosis but not in patients with chronic pancreatitis (23).
For patients with coexisting complications of adjacent organs partial pancreatoduodenectomy represents the most commonly employed surgical procedure. While it provides complete pain relief in up to 80 % of patients (15) the procedure is burdend by high late mortality rates (15,24-26). The sacrifice of otherwise not disease adjacent organs seems not to be warrented in this benign disease.
On the other hand drainage procedures supposedly carry a lower morbidity and mortality rate, but fail to provide complete pain relief in up to 60 % of patients (14,27,28). Furthermore pancreatitis associated complications of adjacent organs such as distal common bile duct obstruction and duodenal require additional bypass procedures (29,30), and carcinoma cannot definitively be ruled out (31).
The principle of duodenum-preserving resection of the head of the pancreas has been introduced into the treatment of chronic pancreatitis with predominant involvement of the pancreatic head (5). The original technique described by Beger (5) includes the transsection of the pancreas over the portal vein and subtotal resection of the pancreatic head while peripancreatic organs are being preserved. Beger's procedure has been shown to providde complete pain relief in 80% of patients (5,32,33) and to control permanently pancreatitis associated complications of adjacent organs (33, 34).
The modified procedure described by Frey (6) combines a limited resection of the pancreatic head with a longitudinal pancreaticojejunostomy performed according to the Partignol-Rochelle technique (Fig. 2a/b) (20). The experience with this modification has so far limited (6,35). It is considered to be easier with regard to technical feasibility than Beger's procedure, in which in contrast resection is more extensive. Furthmore definitive control of associated complications involving adjacent organs has been claimed to be provided by Frey`s procedure (35). To evaluate the efficacy of both techniques of duodenum-preserving resection of the head of the pancreas this prospective randomized trial was conducted.
While mortality rates were zero for both techniques, postoperative morbidity was significantly lower in patients who had undergone Frey`s procedure. Both procedures provided permanent control of problems arising from associated complications of adjacent organs in the majority of patients. Furthmore both techniques equally allowed histological verificiation of the dignity of the mass in the head of pancreas. Thus none of the patients with pathohistologic diagnosis of chronic pancreatitis turned out to have pancreatic carcinoma during follow-up. On the other hand pancreatic carcinoma was detected during surgery in four patients (two in each group) despite extensive diagnostic work-up. This diagnostic problem, which has been reported previously (15,31), must be considered as another major drawbeck of any conservative treatment modalities. Tracing pancreatic carcinoma while digging out the pancreatic head might be a problem since tumor spillage can occur. This risk must be weighed against the benefits of the procedure in 90% of patients without carcinoma.
In studies on chronic pancreatitis analysis of pain was so far done by rather gross scales (3,5,6). To quantify pain intensity more distinctly a pain score comprising a visual analog scale of pain, frequency of pain attack and pain related sick leave, as well as analgesic medication has recently been suggested (10). Pain, however, reflects only one aspect of sensitive and functional aspects of day-to-day living. Assessment of the quality of life by standardized psychometric measures, first introduced in the evalaution of outcome in cancer treatment (36), seems to be mandatory in evalaution of therapeutic strategies in chronic pancreatitis. Recently we have validated the EORTC quality of life questionnaire for patients with chronic pancreatis (10).
Both procedures proved to be equally effective with regard to complete pain relief. In both groups the patients` overall quality of life increased considerable. Relief of symptoms, especially of pain, fatigue, and loss of body weight, accounted for improvement of the physical status, working ability, as well as emotional and social functioning. In the majority of patients both procedures did not deteriorate exocrine and endocrine pancreatic function. This favourable result is reflected by the high overall rate of occupational rehabilitation (66 %). Furthmore, 73 % of patients with chronic pancreatitis of alcoholic origin have discontinued drinking. It has, however, to be mentioned, that the data presented inhere reflect only the short-term results, i.e. within a mean follow-up of 1,5 years. In order to determine the long-term efficacy of both procedures a longer follow-up of at least five years will be necessary. Therefore we are reluctant to recommed either one of the duodenum-preserving resection of the head of the pancreas at this point in time.

References

  1. Warshaw AL: Pain in chronic pancreatitis - patients, patience, and the impatient surgeon. Gastroenterology 86,19840: 987-989
  2. Ammann RW, Akovbiantz A, Largiader F et al: Course and outcome of chronic pancreatitis. Gastroenterology 86,1984: 820-828
  3. Lankisch PG, Happe-Loehr A, Otto J et al: Natural course in chronic pancreatitis. Digestion 54,1993:148-155
  4. Beger HG, Bauechler M: Duodenum preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head. World J Surg 14.1990:83-87
  5. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R et al: Duodenum preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. Surgery 97,1985:467-473
  6. Frey CF, Smith GJ: Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis. Pancreas 2,1987:701-707
  7. Axon AT, Classen M, Cotton PB: Pancreatography in chronic pancreatitis: International definitions. Gut 25,1984:1107-1112
  8. Barry RE, Barry R, Ene MD et al: Fluorescein dilaurate-tubeless test for pancreatic exocrine failure. Lancet 1982,ii:742-744
  9. Alberti KG, Hocladay TA: Diabetes mellitus. In Weatherall DJ, Ledingham JG, Warrell DA., eds. Oxford textbook of medicine. New York: Oxford Medical Publication, 1987: 9.51-9.101
  10. Bloechle C, Izbicki JR, Knoefel WT et al: Assessment of quality of life in chronic pancreatitis - Results after duodenum-preserving resection af the head of the pancreas. Pancreas 11,1995:77-85
  11. Aaronson NK, Ahmedzai S, Berman B et al: The European organization for research and treatment of cancer QLQ-C30: A quality-of-ůife instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 85,1993:365-376
  12. Grimm H, Meyer WH, Nam VC et al: New modalities for treating chronic pancreatitis. Endoscopy 1989:21:70-74
  13. Sauerbruch T, Holl J, Sackmann M et al: Extracorporal lithotripsy of pancreatic stones in patients with chronic pancreatitis and pain: A prospective follw-up study. Gut 33, 1992:969-972.
  14. Greenlee HB, Prinz RA, Aranha GV: Long-term results of side-to-side pancreaticojejunostomy. World J Surg 14,1990: 70-76
  15. Seager HD, Schwall G, Trede M: Standart Whipple in chronic pancreatitis. In Beger HG, Buechler M, Malfertheimer P., eds. Standarts in pancreatic surgery. Berlin:Springer, 1993:385-391
  16. Frey CF, Suzuki M, Isaji S: Treatment of chronic pancreatitis camplicated by obstruction of the common bile duct or duodenum. World J Surg 14,1990:59-69
  17. Bockmann DE, Buechler M, Malfertheimer P et al: Analysis of nerves in chronic pancreatitis. Gastroenterology 94,1988: 1459-1469
  18. Ebbehoj N, Svendsen LB, Madsen P Pancreatic tissue pressure in chronic obstructive pancreatitis. Scand J Gastroenterol 19,1984:1066-1068
  19. Puestow CB, Gillesby WJ: Retrograde surgical drainage of pancreas for chronic pancreatitis. Arch Surg 76,1958:898-906
  20. Partington PF, Rochelle RE: Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct. Ann Surg 152,1960: 1037-1042
  21. Whipple AO: Radical surgery for certain cases of pancreatic fibrosis associated with calcareous deposits. Ann Surg 124, 1946:991-1006
  22. Frey CF, Child CG, Fry W: Pancreatectomy for chronic Pancreatitis. Ann Surg 184,1976:403-413
  23. Deviere J, Devaere S, Baize M et al: Endoscopic biliary drainage in chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 36,1990: 96-100
  24. Trede M, Schwall G, Saeger HD: Survival after pancreatoduodenectomy. Ann Surg 211,1990:447-458
  25. Trede M, Schwall G: The complications of pancreatectomy. Ann Surg 207,1988:39-47
  26. Jalleh RP, Williamson RC: Pancreatic exocrine and endocrine function after operations for chronic pancreatitis. Ann Surg 216,1992:656-662
  27. Bradley EL: Long-term results of pancreatojejunostomy in patients with chronic pancreatitis. Am J Surg 153,1987:207-213
  28. Frey CE, Suzuki M, Isaji S et al: Pancreatic resection for chronic pancreatitis. Surg Clin North Am 68,1989:499-528
  29. Warshaw AL: Conservation of pancreatic tissue by combined gastric, biliary, and pancreatic duct drainage for pain from chronic pancreatitis. Am J Surg 149,1985:563-569
  30. Prinz RA, Aranha GV, Greenlee HB: Combinated pancreatic duct and upper gastrointestinal and biliary tract drainage in chronic pancreatitis. Arch Surg 120,1985:361-366
  31. White TT, Hart MJ: Pancreaticojejunostomy versus resection in the treatment of chronic pancreatitis. Am J Surg 138,1979: 129-134
  32. Wilker DK, Izbicky JR, Knoefel WT et al: Duodenum preserving resection of the head of the pancreas in treatment of chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 85,1990:1000-1004
  33. Buechler M, Friess H, Isenmann R et al: Duodenum-preserving resection of the head of the pancres: the Ulm experience. In Beger HG, Buechler M, Malfertheimer P.,eds. Standarts in pancreatic surgery. Berlin, Springer, 1993:436-449
  34. Izbicky JR, Bloechle C, Knoefel WT et al: Complications of adjacent organs in chronic pancreatitis managed by duodenum preserving resection of the head of the pancreas. Br J Surg 81,1994:1351-1355
  35. Frey CF, Leary BF: Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy: an update. In Beger HG, Buechler M, Malfertheiner P.,eds. standarts in pancreatic surgery. Berlin, Springer, 1993:471-482
  36. Schipper H: Why measure quality of life ? Can Med Assoc J 128,1983:1367-1369.
Address for corespondence:
Jakob R Izbicki MD
Department of Surgery, University Hospital Eppendorf University of Hamburg
Martinistrasse 52, 20251 Hamburg
Germany
Tel.: 01149 40 4717-4403
Fax.: 01149 40 4717-4319
1.část (číslo 95-4)

Abstrakta

CHOLEDOCHALCYST (A case report)

Manouras AJ, Apostolidis NS, Panoussopoulos DG,
Philippakis GM
1.Propaedeutic surgical clinic of Athens University
Medical School, Athens - Greece

Summary

A rare case of choledochal cyst in adult patient is presented. It belongs to type I according to today°s classification. The diagnosis was based on the patient°s clinical presentation that was, Rt upper quadrant abdominal pain, low grade fever, suspicion of pancreatitis and mild degree of jaundice. In addition, the evalution via blood chemistry, US study, ERCP and CT tomography, demonstrated cystic dilatation of the CBD. The patients was treated surgically, by completed excision of the cystic dilation and reconstruction of the biliary route with a Roux-en-Y hepaticojejunostomy. Furthermore, the available international literature, on the subject, is reviewed.
Key words: Choledochal Cyst - Adult Choledochal Cyst

Pancreatitis acuta - diagnóza a klasifikace

Leffler J, Charvát D, Neumann J
Chirurgická klinika FN Motol
přednosta: Doc MUDr J Dvořák CSc

Souhrn

Ve dvou prospektivních studiích trvajících 2 roky jsme sledovali diagnostickou cenu komplexu jednoduchých klinických a laboratorních nálezů pro rychlou diagnózu akutní pankreatitidy. Celkem jsme léčili 123 pacientů, správnost diagnózy byla u 92 nemocných (75%) potvrzena vyšetřením sonografickým, CT a - nebo operačním nálezem.
Ani u jednoho nemocného, který nebyl do studie zařazen, jsme nezaznamenali v průběhu hospitalizace známky svědčící pro komplikovaný průběh akutní pankreatitidy.
Při klasifikaci závažnosti onemocnění jsme opustili původní vlastní složitý systém a používali schéma z Mainz. K prognózování komplikovaného průběhu a zejména k aktivnímu vyhledávání nekrotických forem se tento vcelku jednoduchý systém osvědčil.
Klíčová slova: Klinické a laboratorní parametry - časná diagnóza - klasifikace tíže nemoci

Summary

In two prospective studies two years lasted we followed the diagnostic value od the complex of simple clinical and laboratory findings for the quick diagnosis of acute pancreatitis. Total we treated 123 patients: the right diagnosis was confirmed in 92 cases (75%) by ultrasonography, CT and - or by operative findings. No patient out of our study had any signs of the complicated course of acute pancreatitis during hospitalisation. For the classification of severity of disease we left our own original complicated system and used Mainz system. For prognosis of the complicated course particularly for active seeking necrosis forms this system was available.
Key words: Clinical and laboratory parameters - early diagnosis - the classification of severity of disease

ENDOSKOPICKÁ PROFYLAXE A TERAPIE CHOLANGOITID

Keil R, *Lochmann O, Námešný I
I.Interní klinika Fakultní nemocnice Motol
přednosta: Prof MUDr Kölbel F DrSc
*Ústav lékařské mikrobiologie Fakultní nemocnice Motol
přednosta: Doc MUDr Součková A CSc

Souhrn

Sledovali jsme 51 nemocných s biliární obstrukcí a s podezřením na cholangoitidu.
Návrh na antibiotickou profylaxi vychází z kompletního mikrobiologického výsledku a z výsledků testů citlivosti mikrobiálních agens zjištěných u našich nemocných.
V našich podmínkách a i z klinických zkušeností se zdají být optimálními preparáty fluorochinolony.
Práce prokázala vysokou efektivitu endoskopického řešení a vhodnost antibiotické profylaxe před endoskopickým výkonem.
Klíčová slova: cholangoitis - profylaxe a terapie

Summary

Endoscopic prophylaxis and therapy of cholangoitis
Keil R, Lochmann O, Náměstný I
We have evaluated 51 patients with biliary obstruction and the suspition to cholangoitis. The propose for antibiotic prophylaxis gets out of microbiological examination and of the sensitivity test of microbial agents finded in our patients.
On our condition and clinical experience fluorochinolons seems to be optimum.
Our study proved the high efectiveness of endoscopic therapy and the availability of antibiotic prophylaxis before endoscopy.
Key words: cholangoitis - prophylaxis and therapy