ročník 3,1995 Supplement

Editorial

  1. Spektrum nádorových onemocnění pankreatu a jejich chirurgická léčba

Abstrakta

  1. Paliativní léčba maligní obstrukce žlučových cest zavedením kovového expandibilního stentu perkutánní cestou

Editorial

Spektrum nádorových onemocnění pankreatu a jejich chirurgická léčba

Růžička M, Válek V, Konečná D
Chirurgická klinika FNsP Brno - Bohunice
Přednosta: Doc MUDr Vomela J CSc
Radiodiagnostická klinika FNsP Brno - Bohunice
Přednosta: Prof MUDr Benda K DrSc

Souhrn

Kurativní operace nádorů pankreatu jsou dosud prováděny u příliš malého množství postižených pacientů a s neuspokojivými dlouhodobými výsledky. Naše zkušenosti jsou podloženy operacemi 292 pacientů během 19 let, radikální resekční výkon byl proveden u 47 z nich. Více než polovina těchto radikálních operací byla provedena v posledních třech letech.
V naší práci podáváme přehled možných typů nádorů pankreatu, a to v obraze předoperačního CT a vzhledu resekovaných nádorů. Upozorňujeme na jejich rozdílnou biologickou aktivitu. Shrnujeme možnosti chirurgické léčby všech rozsahů postižení pankreatu.
Klíčová slova: nádory pankreatu - chirurgická léčba

Summary

Spectrum of pancreatic tumours and their surgical treatment
Růžička M, Válek V, Konečná D
Curative operations of the pancreatic tumours are still performed in a small amount of the patients and long termed results are unsatisfactory. Our experiences are based on 292 operations done during 19 years, 47 of them were curative resection procedures. More than half of them were done during last three years.
In this article we review all types of pancreatic tumours in the picture of the preoperative CT and operative findings. We point out on their different biological activity. We summarise the possibilities of the surgical treatment of tumours regarding their localisation.
Key words: pancreatic tumours - surgical treatment

Pro pacienty se zhoubným nádorem pankreatu je jedinou nadějí na dlouhodobé přežití radikální resekční výkon. Ostatní druhy léčby mají zatím jen doplňkovou úlohu. Při komplikovanosti resekčních výkonů na pankreatu jsou tyto výkony dosud mnohdy zatíženy značnou morbiditou a mortalitou. Komplikace se však obvykle objevují tehdy, když nejsou během operace respektovány zásady bezpečné preparace a následné spolehlivé rekonstrukce GIT.
V této práci podáváme přehled našich zkušeností s operacemi nádorových onemocnění pankreatu za 19 let ze 2 pracovišť, kde jsme tyto výkony prováděli (1976 - 1991 I.Chirurgická klinika Brno, 1992 - 1994 Chirurgická klinika Brno - Bohunice). Narůstající počty operací pro nádorová onemocnění pankreatu v posledních 2 letech jsou dány především koncentrací pacientů z menších pracovišť.

Materiál

Za 19 let jsme na obou pracovištích operovali 292 pacientů s nádorovým onemocněním pankreatu. Radikálních resekčních výkonů bylo provedeno 47, z toho více než polovina za poslední 3 roky. Počty operací a druhy výkonů jsou uvedeny v tabulkách č. 1 a 2.

Tabulka č.1 - Operace nádorových onemocnění pankreatu (1976 - 1991)
Operace počet    
Paliativní     196
Radikální:     21
  Hemipancreatectomia 18  
  Resectio caudae pancreatis 3  
Celkem     217

Tabulka č.2 - Operace nádorových onemocnění pankreatu (1992 - 1994)
Operace počet    
Paliativní     70
Radikální:     26
  Hemipancreatectomia 19  
  Resectio caudae pancreatis 7  
Celkem     96

Nádor byl lokalizován u 86 nemocných ve hlavě pankreatu a u 10 nemocných byl nádorem postiženo tělo či ocas slinivky.

Vedle celkového zvýšení počtu operací se výrazně změnil i poměr paliativních a radikálních operací. Zatímco do roku 1993 výrazně převažovaly operace typu gastroenteroanastomózy a biliodigestivní spojky, nyní činí podíl resekčních výkonů až 35 % (Tab.č.3).

Tabulka č.3 - Poměr paliativních a radikálních operací
Období Operace paliativní : Operace radikální
1976 - 1993 10 : 1
1994 2 : 1

Operované druhy nádorů v naší sestavě jsou uvedeny v tab. č.4.

Tabulka č.4 - Operované druhy nádorů pankreatu
Benigní nádory Maligní nádory
serózní cystadenom adenoCa duktální
mucinózní cystadenom adenoCa z buněk acinů
  cystadenoCa mucinózní
  cystadenoCa papilární
  Ca gelatinózní
  Karcinoid
  inzulinom

Jak výrazné jsou rozdíly v makroskopickém vzhledu nádorů je patrno z fotografické dokumentace operačních resekátů, v podélné ose pankreatu rozříznutých. Pro názornost jsou preparáty většinou doplněny o CT obraz před operací (Obr.1-10).
Obr.č.1: Serózní cystadenom
Obr.č.1: Serózní cystadenom
Obr.č.2: Mucinózní cystadenom  
Obr.č.3: Adenokarcinom duktální - hlava pankreatu
Obr.č.4: Adenokarcinom duktální - kauda pankreatu  
Obr.č.5: Adenokarcinom z buněk acinů
Obr.č.6: Cystadenokarcinom mucinózní
Obr.č.7: Cystadenokarcinom papilární
Obr.č.8: Karcinom gelatinózní

Metody

Při radikálních resekčních výkonech používáme základní 3 druhy operací:

1.Hemipankreatoduodenektomie - u nádorů hlavy pankreatu. Je resekována pravá polovina slinivky s resekční linií na úrovni vena mesenterica superior (VMS) a vena portae (VP), distální polovina žaludku, duodenum, proximálních 10 - 15 cm jejuna, distální část ductus choledochus a výkon je doplněn o cholecystectomii. Při rekonstrukci volíme metodu, kdy na kličku jejuna našíváme end-to-end pankreas a po asi 8 cm end-to-side ductus choledochus. Na další samostatnou kličku jejuna pak pahýl žaludku.
2.Resekce kaudy pankreatu + splenektomie - u nádorů levé poloviny pankreatu. Resekční linie prochází opět přes VMS a VP, případně se posunuje i více vpravo. Pahýl pankreatu uzavíráme slepě, při dobré průchodnosti pankreatického vývodu je zajištěna drenáž pahýlu pankreatu do duodena.
3.Totální pankreatektomie - při multilokulárním či difusním postižení žlázy. Sami ji používáme výjimečně, při tomto rozsahu postižení pankreatu bývají vytvořeny metastázy a volíme pak spíše paliativní výkon. Hlavním úskalím preparační fáze operace bývá prorůstání nádoru do retropankreatických žil. Operabilita a dostatečná radikalita výkonu je pak možná pouze při resekčním výkonu na žíle. Provádíme klínovité excise, částečnou podélnou resekci nebo náhradu části žíly.

Diskuze

Jednou ze základních otázek, kterou je třeba u expanzivních procesů pankreatu řešit, je rozlišení maligních a benigních onemocnění. Při narůstajícím počtu případů chronické pankreatitidy je toto rozlišení mnohdy problematické (1,2,3). Pro diagnózu nádorů pankreatu má zásadní význam CT vyšetření, popřípadě doplněné o podání kontrastní látky i.v. Pro včasný záchyt nádorů je pak důležité sonografické vyšetření, zejména při neurčitých iniciálních příznacích.
Předoperační punkční biopsie může přinést falešně negativní výsledek, proto se spoléháme spíše na peroperační vyšetření zmrazené tkáně. Při expanzích v oblasti hlavy pankreatu však maligní nádory i různé formy chronické pankreatitidy vždy považujeme za indikované k resekčnímu výkonu a histologie pak jen rozhoduje o jeho rozsahu (4).
Mezi zřídka se vyskytující nádory patří cystické serózní a mucinózní benigní nádory. Tvoří asi 1 % všech nádorů pankreatu (5). Serózní nádory jsou charakteristické výskytem útvaru, tvořeného velkým množstvím drobných cyst, mucinózní pak malým množstvím velkých cyst nebo cystou jedinou (6). Mucinózní nádory jsou potenciálně maligní (7,8). Sami jsme serózní cystadenomy nalezli vždy v hlavě pankreatu a řešili jsme je resekcí hlavy pankreatu se zachováním duodena a pankreatogastroanastomózou. Mucinózní cystadenom byl lokalizován v kaudě pankreatu a řešen resekcí kaudy a splenektomií. Udává se, že serózní cystadenom bývá spojen se syndromem von Hippel-Lindau (9).
Z maligních nádorů tvoří obvykle více než 90 % duktální adenokarcinom. Ve shodě s dalšími autory (10) i v naší sestavě je převážná část nádorů lokalizována v hlavě pankreatu. Nádory kaudy jsou většinou diagnostikovány později v důsledku vágních příznaků a jejich radikální operabilita bývá zřídka možná (11) zejména pro lokální prorůstání a vytvořené metastázy. U karcinomů hlavy pankreatu je diagnóza stanovena dříve zejména díky časně nastupujícímu obstrukčnímu ikteru. Přesto však radikální výkony bývají prováděny pouze u malého procenta pacientů (2,1 - 21 % ve velkých studiích Braumhalla a Baumela - 12,13). Sami jsme v posledním roce provedli resekční výkon u 35 % operovaných pacientů. Stále však převažují paliativní operace typu gastroenteroanastomózy, biliodigestivní anastomózy nebo současně obou výkonů (14). Současné provedení obou výkonů i tam, kde je zatím indikace pouze k jednomu z nich, obvykle odstraňuje nutnost pozdější reoperace. Maligní stenózy žlučových cest však mnohdy primárně řešíme aplikací stentů (15). U inoperabilních nádorů je určitou nadějí na prodloužení života podání chemoterapie. Obvykle aplikujeme 5-fluorouracil, mitomycin, adriamycin. Chemoterapie může vést až ke dvojnásobné délce přežití ve srovnání se skupinou pacientů, u kterých chemoterapii nepodáváme a kteří přežívají maximálně kolem 12-15 měsíců (16). Pokud sledujeme pacienty z hlediska dlouhodobého přežití, pak nejlepší šance mají některé vzácné typy nádorů. Je to zejména papilární cystadenokarcinom, obvykle jde o "nádor mladých žen". Přesto, že dosahuje mnohdy značné velikosti, jen zřídka metastazuje a chirurgické odstranění dává velkou šanci na vyléčení (17).
V naší sestavě jsme zaznamenali i karcinoid hlavy pankreatu. V anglické literatuře je dosud popsáno pouze 13 případů (18). V této lokalizaci je nádor velmi vzácný, známe jej spíše z oblasti appendixu, ilea či plic. Nádor zde zřejmě roste dlouho ohraničeně a netvoří metastázy. Náš pacient žije již jeden rok bez známek metastáz.
Mezi vzácné patří rovněž endokrinní nádory pankreatu. Sami jsme léčili pouze inzulinom. Hlavním problémem u nich bývá určit lokalizaci malých nádorů (19).
Sami jsme dosud neměli příležitost operovat lymfom, lipom či sarkom pankreatu, v literatuře rovněž popisované.
Jedním z hlavních faktorů, rozhodujících o operabilitě nádoru, je prorůstání nádoru do v.portae a jejích přítoků. Jako součást předoperačních vyšetření bývá proto doporučována i portální angiografie (20). Sami ji neprovádíme a při prorůstání nádoru do žil se až během operace rozhodujeme, jakým způsobem postiženou žílu ošetřit.
Pokud posuzujeme rozsah operačního výkonu z hlediska radikality, pak jsou jen 3 základní možnosti řešení. Lokalizace nádoru v oblasti pravé poloviny žlázy je indikací k hemipankreatoduodenektomii, lokalizace nádoru vlevo od linie, dané v.portae, k resekci kaudy a splenektomii. Všechna rozsáhlejší a multilokulární postižení pak indikují totální pankreatektomii (21,22,23,24).
Problémem dosud zůstává perioperační 30-ti denní mortalita, která činí za poslední 2 roky 25 %. Nepochybně k ní přispívá vysoký podíl pacientů ve věku nad 60 let, neboť ani u nich se nevyhýbáme resekčním výkonům. Na mortalitě se podílí kardiopulmonální komplikace a krvácení při DIC.
Perspektiva dlouhodobého přežití je mimořádně závislá na histologickém typu nádoru. Lze konstatovat, že nejčastější typy nádoru, adenokarcinom duktální a acinární, tvořící asi 95 % nádorů pankreatu, mají nejhorší prognózu. Příčinou je velmi časná tvorba metastáz, jak uzlinových, tak vzdálených. Naopak ostatní, vzácně se vyskytující nádory, rostou dlouho ohraničeně a jejich perspektiva je mnohem lepší.
Snaha o zlepšení kurativní operability nádorů pankreatu je limitována především nepříznivou prognózou tubulárních adenokarcinomů, jejichž zastoupení je kolem 90 % mezi nádory pankreatu. Cestou ke zlepšení současné situace je tak včas stanovená diagnóza, umožňující operovat pacienty bez vytvořených metastáz a pokud jsou již vytvořeny, aplikace účinné radioterapie a chemoterapie.

Literatura

  1. Smith CD, Behrns KE, Van Heerden JA et al: Radical pancreatoduodenectomy for misdiagnosed pancreatic mass. Brit J Surg 81,1994:585
  2. Carter DC: Cancer of the head of pancreas or chronic pancreatitis? A diagnostic dilemma. Surgery 111,1992:602
  3. Yamaguchi K, Tanaka M: Groove pancreatitis masquerading as pancreatic carcinoma. Am J Surg 163,1992:312
  4. Růžička M, Kala Z, Hanke I et al: Vlastní zkušenosti s chirurgickou léčbou nádorových onemocnění pankreatu. Klinická onkologie 4,1995, v tisku.
  5. Motojima K, Tomioka T, Tsunoda T et al: Immunohistochemical study of pancreatic cystadenocarcinoma. Am J Gastroenterol 87,1992:43
  6. Iselin CE, Meyer P, Hauser H et al: Computed tomography and fine-needle aspiration cytology for preoperative evaluation of cystic tumours of the pancreas. Br J Surg 80,1993:1166
  7. Ohta T, Nagakawa T, Akiyama T et al: The "duct-ectatic" variant of mucinous cystic neoplasm of the pancreas: clinical and radiologic studies of seven cases. Am J Gastroenterol 87, 1992:300
  8. Kawarada Y, Yano T, Yamamoto T et al: Intraductal mucin-producing tumors of the pancreas. Am J Gastroenterol 87, 1992:634
  9. Pyke ChM, Van Heerden JA, Colby TV et al: The spectrum of serous cystadenoma of the pancreas. Ann Surg 215,1992:132
  10. Dalton RR, Saar MG, Van Heerden JA et al: Carcinoma of the body and tail of the pancreas: is curative resection justified? Surgery 111,1992:489
  11. Johnson CD, Schwall G, Flechtenmacher J et al: Resection for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Brit J Surg 80,1993:1177
  12. Bramhall SR, Allun WH, Jones AG et aaaaaaaal: Treatment and survival in 13560 patients with pancreatic cancer, and incidence of the disease, in the West Midlands: an epidemiological study. Brit J Surg 82,1995:111
  13. Baumel H, Huguier M, Manderscheid JC et al: Results of resection for cancer of the exocrine pancreas: a study from the French Association of Surgery. Brit J Surg 81,1994:102
  14. Neuberger TJ, Wade TP, Swope T et al: Palliative operations for pancreatic cancer in the hospitals of the U.S. Department of Veterans Affairs from 1987 to 1991. Am J Surg 166,1993:632
  15. Válek V, Hrobař P, Benda K: Perkutánní výkony na žlučových cestách. Zobrazovací a výpočetní technika v gastroenterologii. Učební text IDVPZ Brno 1994
  16. Palmer KR, Kerr M, Knowles G et al: Chemotherapy prolongs survival in inoperable pancreatic carcinoma. Brit J Surg 81, 1994:882
  17. Jeng LB, Chen MF, Tang RP: Solid and papillary neoplasm of the pancreas. Emphasis on surgical treatment. Arch Surg 128, 1993:433
  18. Nagai E, Yamaguchi K, Hashimoto H et al: Carcinoid tumor of the pancreas with obstructive pancreatitis. Am J Gastroenterol 87,1992:361
  19. Pedrazzoli S, Pasquali C, D'Andrea AA: Surgical treatment of insulinoma. Brit J Surg 81,1994:672
  20. Ishikawa O, Ohigashi H, Imaoka S et al: Preoperative indications for extended pancreatectomy for locally advanced pancreas cancer involving the portal vein. Ann Surg 215,1992: 231
  21. Lygidakis NJ, Savanis G, Touloupakis T et al: Technical considerations and results of a "new" method of reconstruction of alimentary continuity after duodenopancreatectomy. Hepato-gastroenterol 40,1993:448
  22. Ishikawa O: Editorial. What constitutes curative pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas? Hepato-gastroenterol 40,1993:414
  23. Kothaj P, Pelikán A, Vladovič J et al: Limitujúce faktory resekability karcinómu pankreasu. Rozhl Chir 1992:409
  24. Saar MG, Behrns KE, Van Heerden JA: Total pancreatectomy. An objective analysis of its use in pancreatic cancer. Hepato-gastroenterol 40,1993:418
Poděkování:
Autoři děkují paní sekretářce Haně Baráčkové za její účinnou pomoc při přepisu rukopisu.
Adresa pro korespondenci:
Doc MUDr Růžička M CSc
Kroftova 98
616 00 Brno

Abstrakta

Paliativní léčba maligní obstrukce žlučových cest zavedením kovového expandibilního stentu perkutánní cestou

Válek V, Benda K, Hrobař P, Mrázová J, Prášek J,
Růžička M, Zbořil J.
Radiodiagnostická klinika, FNsP Brno - Bohunice
přednosta: Prof MUDr Benda K DrSc
Chirurgické oddělení, FNsP Brno - Bohunice
přednosta: Doc MUDr Vomela J CSc
III.Interní klinika, FNsP Brno - Bohunice
přednosta: Prof MUDr Dítě P DrSc

Souhrn

Od října 1993 jsme zavedli kovový expandibilní stent u 47 nemocných s maligní stenózou žlučových cest, buď v návaznosti na krátkodobou zevně-vnitřní drenáž (u 29 nemocných), nebo jednokrokovou technikou v rámci iniciální drenáže ( u 18 nemocných). U 19 nemocných byla obstrukce způsobena karcinomem pankreatu, u 17 pacientů primárním tumorem žlučových cest (v 9 případech tumorem v oblasti bifurkace) a v 11 případech jiným maligním procesem. Vážnou komplikací během výkonu jsme nepozorovali, třicetidenní mortalita byla 10 %. Průměrná doba trvání drenáže u nemocných, kteří již zemřeli, byla 6,2 měsíce. K ucpání stentu došlo v pěti případech (10 %). Perkutánní zavedení expandibilního kovového stentu při maligní obstrukci žlučových cest nabízí výhodné alternativní paliativní řešení. Metoda je šetrná a může být provedena v jednom kroku během iniciální PTC, což výrazně zkracuje dobu hospitalizace a snižuje cenu celého výkonu.
Klíčová slova: Stent - kovový expandibilní stent - Wallstent - PTD - drenáž žlučových cest - obstrukční žloutenka.

Summary

Paliative treatment of malignant biliary obstruction by metallic expandible stent percutaneously.
Válek V, Benda K, Hrobař P, Mrázová J, Prášek J,
Růžička M, Zbořil J
From October 1993 till the present we placed metallic expandible stent in 47 patients with malignant stenosis of biliary tract as the linking up to short transhepatic drainage (in 29 patients) or one-step technique within the framework of initial drainage (in 18 patients). In 19 patients the obstruction of biliary tract was because of tumor of pancreas, in 17 cases of primary tumor of biliary tract (in 9 patients of tumor in biliary bifurcation area) and in 11 cases of other malignant process. We did not note serious complications during therapeutic procedure, 3O days mortality was 10 %. Average time of drainage prolongation in people who are died was 6,2 months. In 5 patients stent was obstructed (10 %).
The placement of expandible stent percutaneously is available in the case of malignant obstruction of biliary tract as alternative paliative treatment. This method is safe and it can be performed during initial PTC to short hospitalisation and the price of procedure.
Key words: Stent - metallic expandible stent - Wallstent - PTD - drainage of biliary tract - obstructive jaundice.