ročník 3,1995 č.3

Editorial

  1. Endoskopická léčba chronické pankreatitidy

Abstrakta

  1. Chirurgická léčba chronické pankreatitidy
  2. Technika duodenopankreatektomie pro transplantaci slinivky břišní

Editorial

Endoskopická léčba chronické pankreatitidy

Špičák J.
Klinika diabetologie a hepatogastroenterologie
Přednosta: Doc MUDr Špičák J CSc.
Institut klinické a experimenntální medicíny
Ředitel: MUDr Filip K CSc.

Pankreas se ještě dlouho po zavedení endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) a endoskopické papilosfinkterotomie v léčbě choledocholitiázy považoval za orgán, jemuž by se endoskopista měl opatrně vyhýbat. Postupně se zjistilo, že ERCP jen výjimečně způsobuje těžší pankreatitídu a pokud se provádí v průběhu ataky pankreatitídy nevede k jejímu zhoršení. Další rozšiřování indikací endoskopické léčby pak postupně zahrnulo i chronickou pankreatitídu s prvním výkonem provedeným v roce 1977.
Endoskopická léčba chronické pankreatitídy je ve svých principech alternativou léčby chirurgické. Z hlediska indikací ji dělíme na léčbu pankreatitídy jako takové a léčbu komplikací (biliární obstrukce a cystoidů). V prvním případě jsou indikací podobně jako u chirurgické léčby časté ataky, bolesti nereagující na konzervativní léčbu a celková progresivní deteriorace - průjmy, hubnutí a pankreatogenní diabetes mellitus. Vychází se podobně jako u chirurgické léčby z předpokladu, že příčinou obtíží je obstrukce pankreatických vývodů konkrementem nebo stenózou s městnáním pankreatického sekretu. Hypertenze ve vývodech je příčinou bolesti a vede k dalšímu zániku sekrečního parenchymu.

Papilosfinkterotomie

Technika endoskopické léčby spočívá v papilosfinkterotomii, kdy se řez podle jedněch představ vede nejprve papilotomem zavedeným do choledochu a pak se doplňuje řezem papilotomem zavedeným do Wirsungu. Papilosfinkterotomie ústí choledochu je podle nich nutná k zabránění vzniku komplikující cholangoitídy [5]. Jiní však nepovažují v nepřítomnosti biliární obstrukce choledochotomii za nutnou ani vhodnou (Liguory - ústní informace). Wirsungotomie se provádí vždy řezacím proudem ve směru rozmezí čísel 1 - 2 hodinového ciferníku (choledocholotomie k číslu 11). Volné zavedení standardního papilotomu do Wirsungu nemusí být snadné a někdy je nutné incidovat ústí precutovým papilotomem nebo jehlovým nožem. Další možností je při vhodném anatomickém uspořádání využít průchodného ductus Santorinus. Přes papilu major se zavede vodící drát, který se v konfluens Santorinu a Wirsungu nasměruje zpětně do Santorinu, až vyjde opět do duodena přes malou papilu. Po tomto vodiči se pak zavádí standardní papilotom, případně endoprotéza [11]. Wirsungotomie se provádí v délce přibližně 4 - 10mm podle anatomické situace a plánu další léčby (kratší při zavádění endoprotéz, delší při extrakci konkrementů). Řez trvá o něco déle než při zavedení sfinkterotomu do choledochu. Wirsungotomie je velmi bezpečná u chronické pankreatitídy s fibrózní přestavbou parenchymu. Kozarek studoval 56 nemocných po Wirsungotomii. Zaznamenal komplikace u 6 nemocných, z toho u čtyř vzplanutí pankreatitídy a u 2 cholangitídu. K restenóze došlo u 8 nemocných [15].
Po Wirsungotomii následuje extrakce pankreatických konkrementů, dilatují se stenózy plastikovými nebo balónkovými dilatátory, případně se zavádí pankreatické endoprotézy [1, 10].

Extrakce konkrementů

Konkrementy se odstraňují nejsnáze z vývodů hlavy a těla pankreatu pomocí extrakčních balónků a košíčků v podstatě stejně jako u choledocholitiázy. Košíčky jsou vhodnější u větších konkrementů, ale hrozí zde riziko zablokování košíčku s objemným kaménkem. Velké konkrementy a konkrementy za stenózou lze rozbít extrakorporální litotrypsí (ESWL). Největší zkušenosti s ESWL a s endoskopickou léčbou chronické pankreatitídy s řadou priorit vůbec má Bruselské pracoviště vedené profesorem Cremerem. Delhaye studovala výsledky litotrypse u 123 nemocných. Rozrušení konkrementů bylo dosaženo u 122 nemocných, u 111 se zmenšil průměr Wirsungova vývodu a u 72 se podařilo konkrementy odstranit v plném rozsahu. Z vážnějších komplikací se objevila ataka pankreatitídy u 4 a sepse u 24% [6]. Sherman dosáhl úplného odstranění konkrementů u 23 z 32 nemocných, Sauerbruch u 10 z 24 a Soehendra u všech 8 nemocných [10, 20, 22]. Zcela výjimečně se v desintegraci konkrementů použila také kontaktní intrakorporální litotrypse miniskopem zavedeným do vývodu [19]. Vlastní zkušenosti s extrakorporální litotrypsí u chronické pankreatitídy zahrnují 5 nemocných. Výkon bylo nutné obvykle opakovat, komplikace se neobjevila, u jednoho byla bolestivá reakce.

Endoprotézy pankreatických vývodů

U stenóz se po případné dilataci postupnými nebo balónkovými dilatátory zavádí plastikové endoprotézy obvykle poněkud měkčí než endoprotézy biliární nejčastěji o síle 7 F, s několika postraními otvory a tzv. pig - tail zakončením. Technika zavádění a systém příslušenství je stejný jako u stenóz žlučových cest. Po sfinkterotomii následuje zavedení endoprotézy buď přímo po drátu (7 F) nebo po katetru (10 F). Řada pracovišť publikovala výsledky endoskopické léčby řádově u desítek nemocných (tabulka č. 1).
Tabulka č.1 - Endoskopická léčba chronické pankreatitídy

Autor rok n zlepšení komplikace mortalita
Cremer 1991 76 94% 5% 1%
Fuji 1989 21 82% 0% 0%
Grimm 1989 70 57% 6% 3%
Huibregtse 1994 51 82% 18% 0%
Kozarek 1988 17 76% 12% 0%
McCarthy 1988 35 50% 0% 0%

Cremer zaváděl úspěšně 10 F endoprotézu u 75 ze 76 nemocných. U většiny z nich se také prováděla ESWL konkrementů. U 94% došlo k zmírnění bolestí společně se zúžením dilatovaných vývodů. U 3 stent migroval proximálně, u 8 se pankreas infikoval [3].
Podle vlastní zkušenosti s endoskopickou léčbou 50 nemocných s chronickou pankreatitídou nemohu potvrdit téměř 100% technickou úspěšnost světových autorů, když nejčastějším problémem bývá stenóza duodena a mnohočetné stenózy vývodů. Řadu z nich (Neuhaus, Soehendra, Kozarek, Raws a další) jsem přitom viděl opakovaně endoskopovat na jejich pracovištích. Rozdíl v technické úspěšnosti (naše úspěšnost je přibližně 75%) je dána zřejmě několika faktory - zahraniční odborníci nebývají tolik omezeni časem a dále jsou vybaveni širším sortimentem příslušenství. Hlavní roli však pravděpodobně hraje různá selekce nemocných - u nás provádíme endoskopickou léčbu pravděpodobně v pokročilejší fázi onemocnění.
Kozarek si jako první povšiml, že po zavedení plastikové endoprotézy dochází k dilataci postranních vývodů [14]. Tento jev byl potvrzen dalšími autory včetně pokusu na psech [21] a podrobně zdokumentován Gulliverem u 29 nemocných. U 10 z nich, kde byl pankreatogram před zavedením endoporotézy normální, byly patrné při výměně stentu změny na segmentárních větvích a u 5 došlo k zúžení v místě proximálního konce protézy. U 5 z 10 se po vyjmutí endoprotézy nález znormalizoval. U 19 se změnami na pankreatických vývodech před zvedením endoprotézy došlo k zlepšení rentgenového nálezu u 7, zhoršení u 4 a u 8 se nález nezměnil. Studie nabádá k opatrnosti při indikování endoskopické léčby [12].
Řada prací popisuje příznivé výsledky endoskopické léčby chronické pankreatitídy u dětí, které ji jednoznačně předřazují léčbě chirurgické [13, 16].
Na rozdíl od žlučových cest, kde se kovové "self - expanding" endoprotézy zavedly již u stovek nemocných s maligní obstrukcí, je jejich využití u stenóz pankreatických vývodů výjimečné. Cremer zavádí endoprotézy pokryté silikonovou tkaninou , které ovšem není možné endoskopicky vyjmout tam, kde přes zavedení standardních plastikových endoprotéz přetrvává stenóza [3, 5].
Jestliže se všeobecně popisuje klinické zlepšení nemocných bezprostředně po endoskopické léčbě, dlouhodobé výsledky jsou horší a samo hodnocení problematické. Výpověď alkoholiků bývá nespolehlivá, objektivní ukazatele ovlivňuje přirozený průběh onemocnění s nepředvídatelnými atakami, nepravidelně dlouhými asymptomatickými periodami a tendencí k přirozenému vyhasnutí aktivity onemocnění (burn out fenomen). Opět Cremer podrobně sledoval 75 nemocných po zavedení endoprotézy (u 84% se také prováděla ESWL) po průměrnou dobu 37 měsíců. K zlepšení bolestí došlo u 94%. Pro opětné obtíže byla u 15% provedena chirurgická Wirsungo - jejuno anastomóza a u 29% se zaváděl kovový "self expanding" stent [3].
Není jasné, jak dlouho má být endoprotéza ponechána. V případě izolované stenózy s nevýrazným poškozením sekundárních větví se obáváme indukce změn na sekundárníách vývodech. Je lépe proto ponechat endoprotézu jen po několik týdnů a pokusit se o balónkovou dilataci. V případě pokročilých změn na pankreatických vývodech a ústupu obtíží po zavedení endoprotézy se uplatňuje dvojí postup: 1/ Endoprotéza se ponechá až do případného opětného vzniku obtíží nebo komplikací. 2/ Endoprotéza se mění vždy po 6 měsících. 3/Endoprotéza se ponechá 1 - 3 měsíce a zváží se další postup. Dále připadá v úvahu a/chirurgické řešení u nemocných bez zvýšeného operačního rizika (endoprotéza "testuje" efekt chirurgické léčby), b/endoprotéza se vyjme v případě vymizení stenózy, c/nahradí se kovovým stentem se silokonovým povlakem (jen v rámci studií), [1, 10].
Endoskopická léčba chronické pankreatitídy má své nadšené propagátory i přesvědčené odpůrce. Ti argumentují tím, že příčina bolestí u chronické pankreatitídy je komplexní povahy (neuropatická a ischemická) a že pankreatická obstrukce je až sekundární. Poukazují na obstruktivní chronickou pankreatitídu, kde jedinou příčinou je nejčastěji posttraumatická obstrukce pankreatického vývodu a přitom onemocnění probíhá bezbolestně. Drenáž tenkou endoprotézou nepovažují za dostatečně účinnou a zdůrazňují nutnost častých výměn. Endoskopická léčba se více uznává v Evropě, zatímco gastroenterologové ve Spojených státech zaujímají spíše reservovavé stanovisko. Existují tedy tábory příznivců léčby chirurgické, vykazující výborné výsledky a příznivců léčby endoskopické, které navzájem dostatečně nekomunikují. Ke škodě věci metodika studií je různá a výsledky tak lze jen obtížně porovnávat. Studie srovnávací pak prakticky neexistují.
Podle našich zkušeností je často endoskopická léčba chronické pankreatitídy zcela zjevně účinná. Úspěch je pravděpodobný tam, kde je významnou překážkou evakuace pankreatického sekretu konkrement nebo krátká stenóza v hlavové části Wirsungova vývodu. Při vícečetných stenózách je výsledek nejistý. Naprosté zpochybnění endoskopické léčby by nutně muselo vést ke zpochybnění léčby chirurgické, která vychází ze stejných principů. Kdy se tedy rozhodneme pro endoskopickou a kdy pro chirurgickou léčbu? Podpůrné argumenty pro endoskopickou léčbu jsou nízký věk nemocného, příznivé anatomické poměry bez postižení duodena v okolí papily a pokud možno izolovaná krátká stenóza v hlavové části Wirsungu nebo menší počet konkrementů. Dále je nutné zvažovat obecnou únosnost celkového stavu k anestezii a náročné operaci a případné předchozí abdominální operace. Je nutné také vzít v úvahu, že po endoskopické léčbě je vždy ještě možné operovat, ale po chirurgické léčbě je papila často již endoskopem nedosažitelná. Při správné indikaci a technice budou pravděpodobně výsledky endoskopické a chirurgické léčby podobné - dobré z krátkodobého pohledu, nejisté z pohledu dlouhodobého (více než 5 let). Komplikace endoskopické léčby nejsou obvykle závažné a mortalita je menší než 1% [1, 8, 10].

Endoskopická léčba komplikující biliární obstrukce

V úvahu dále připadá endoskopická léčba komplikující stenózy distálního choledochu způsobená útlakem zvětšenou hlavou pankreatu, která se může objevit přibližně u 30% nemocných a projevuje se cholestázou, ikterem i cholangitídou. Jako jeden z prvních hodnotil účinnost této léčby Deviere opět z Bruselského pracoviště. U všech 25 nemocných bylo zavedení 10 F endoprotézy Amsterdamského typu úspěšné. U 10 došlo k migraci stentu a u 8 dalších k jeho oklusi. Jen 3 nemocní zůstali bez příznaků dlouhodobě po vyjmutí endoprotézy [7]. Zavedení endoprotézy při stenóze choledochu u chronické pankreatitídy je technicky jednoduchýn výkonem s dobrou bezprostřední odezvou. Z dlouhodobého hlediska je migrace stentu častější než u stenóz nádorových a k okluzi biologickým materiálem dochází se stejnou pravděpodobností. Zavedení endoprotézy je tedy indikováno zejména tam, kde je neúnosné riziko klasické operace, nebo jako dočasné opatření před chirurgickým řešením. Je třeba počítat s pravidelnými výměnami, trvalý zánik stenózy je málo pravděpodobný. Technika je stejná jako u maligních stenóz a zavádí se obvykle plastikové endoprotézy, protože kovové by znesnadnily případnou následnou operaci. Snad jen Cremer doporučuje i zde zavedení kovových "self - expanding" stentů, argumentuje tím, že chirurg může v případě operace jejich mřížku rozplést (ústní sdělení), [1, 10].

Pseudocysty pankreatu

Vhodnou indikací k endoskopické léčbě jsou cystoidy pankreatu. Objevují se jak u akutní (např. biliární) tak chronické (alkoholické) pankreatitídy. Vznikají postupnou kolikvací některých nekrotických ložisek nebo rupturou segmentárního vývodu v důsledku obstrukce. Léčba může být úspěšná až po "uzrání" cystoidu - t.j. homogenní kolikvace jeho obsahu a vytvoření pevné fibrózní stěny. Léčba tedy připadá v úvahu 4 - 6 týdnů po jejich detekci při sonografii. Je indikována u velkých cystoidů - nad 5 cm v průměru, cystoidů, které se zvětšují, způsobují bolesti nebo komplikace (stenózu choledochu). Vždy se provádí ERCP k posouzení případné komunikace s pankreatickými vývody. Chirurgická léčba spočívá v drenáži do žaludku, duodena nebo jejuna, nebo v parciální resekci při podezření na cystické neoplasma. Je zatížena poměrně vysokou morbiditou (30 -40%) i mortalitou (2 - 10%). Transabdominální evakuace a drenáž má menší výskyt komplikací, ale cysta se obnovuje až u 30% nemocných a vždy tam, kde cystoid komunikuje s vývodným systémem nad stenózou. Endoskopická léčba je po stránce technické dvojího typu. Pokud jsou pseudocysty dostatečně drénovány pankreatickými vývody provádí se Wirsungotomie případně s přechodným zavedením endoprotézy. Další možností je evakuace napodobující chirurgický zákrok - cystogastro- nebo cystoenterostomie. Navazuje na sonografické vyšetření, které musí potvrdit, že mezi lumen cysty a trávicí trubice je jen tenká vrstva tkáně. Cysta musí při endoskopickém vyšetření zřetelně prominovat do lumen žaludku nebo duodena. V případě pochybností nebo podezření na portální hypertenzi při současné cirhóze nebo trombóze v. lienalis je vhodné provést endoskopickou ultrasonografii. Před incizí napíchujeme cystoid injektorem a přesvědčíme se o jeho tekutém obsahu. A. Papp (ústní nepublikovaná informace) nastřikuje cystoid před endoskopií kontrastní látkou transabdominálně. Na vrcholu vyklenutí provádíme krátký řez obvykle jehlovým nožem. Volíme koagulační proud. Po otevření cysty pozorujeme rychlý odtok tekutiny a vyklenutí před očima oplaskne. Následuje zavedení nasocystické drenáže nebo krátké endoprotézy. Armengol - Miro provádí s odstupem dilataci incize balónkovým katetrem, což zajišťuje velmi účinnou drenáž a umožňuje dokonce endoskopické přehlédnutí dutiny pseudocysty (ústní nepublikované sdělení). K recidivě dochází po endoskopické léčbě méně často než při drenáži transkutánní, nejčastějšími komplikacemi jsou krvácení a sepse (tabulka č. 2), [1, 4, 9, 10].
Tabulka č. 2: Endoskopická léčba pseudocyst pankreatu

Autor rok n úspěšnost rekurence komplikace mortalita mortalita
Cremer 1989 33 82% 12% 6% 0%
Dohmoto 1992 21 82% 0% 0% 0%
Grimm 1992 18 88% 0% 13% 0%
Huibregtse 1994 46 70% 5% 16% 0%
Kozarek 1991 18 61% 6% 11% 0%

Pancreas divisum

Pancreas divisum je hraniční variantou uspořádání pankreatického vývodného systému s dominujícím Santorinem a rudimentárním krátkým a gracilním Wirsungem, která se vyskytuje u 6 - 10% populace. Po léta se diskutuje etiologická souvislost této varianty s pankreatitídou v povodí ductus Santorinus, vyplývající z nedostatečné drenáže přes papilu minor. Nepochybně u části této skupiny populace se vyskytuje akutní rekurentní pankreatitída či chronická obstruktivní pankreatitída v dorsálním segmentu bez dalšího etiologického faktoru. Endoskopickou léčbu v těchto případech hodnotila řada studií. Lehman rozdělil soubor 52 nemocných, u kterých po papilosfinkterotomii malé papily prováděl drenáž, na nemocné s akutní recidivující pankreatitídou, chronickou pankreatitídou a "pankreatogenními" bolestmi. Klinický úspěch zaznamenal v jednotlivých skupinách u 77, 27 a 26% nemocných. Komplikující obvykle lehká pankreatitída se objevila u 13,3% nemocných [18]. Ve stejně uspořádaných podskupinách zaznamenal Coleman klinické zlepšení u 78, 60 a 40% nemocných, přičemž nepozoroval rozdíl mezi zaváděním endoprotézy po papilosfinkterotomii a bez ní [2]. Lanz v kontrolované studii zaváděl endoprotézu výlučně u nemocných s akutní recidivující pankreatitídou [17]. Proti skupině léčené konzervativně pozoroval statisticky významné zlepšení. Autor má zkušenost s endoskopickou léčbou chronická pankreatitídy při pancreas divisum u 4 nemocných. Jeden léčen za enormně těžkého průběhu ataky při současném alkoholismu zemřel, u dalšího byl pozitivní efekt dočasný a u dvou dlouhodobý. Endoskopická léčba u pancreas divisum má dobrou naději na úspěch u nemocných s průkaznou akutní recidivující nebo chronickou pankreatitídou, kde nejsou ve hře jiné etiologickopatogenetické faktory. Papilosfinkterotomii je lépe pravděpodobně provádět po předchozím zavedení katetru, případně se jí vyhnout postupnou dilatací malé papily. Používá se specializované supertenké příslušenství.

Závěr

Závěrem lze shrnout, že endoskopická léčba zaujala v léčbě chronické pankreatitídy pevnou pozici a ve správných indikacích je plnohodnotnou alternativou léčby chirurgické. Správná selekce nemocných pro jednotlivé léčebné postupy je zásadní podmínkou úspěšnosti. Endoskopická léčba je zejména vhodná u chronické pankreatitídy s izolovanými stenózami Wirsungu, u dětí, při stenóze choledochu manifestující se cholangitídou, pseudocyst a u recidivující pankreatitídy při pancreas divisum. Měla by zůstat v rukou vysoce specializovaných endoskopických center současně jako podklad klinických studií.

Literatura

  1. Bedford RA, Howerton DH, Geenen JE: The current role of ERCP in the management of benign pancreatic disease. Endoscopy 26,1994:113-119
  2. Coleman SD, Eisen GM, Troughton A et al: Endoscopic treatment in pancreas divisum. Am J Gastroenterol 89,1994: 1152-1155
  3. Cremer M, Deviere J, Delhaye M et al: Stenting in severe chronic pancreatitis: results of medium - term follow - up in seventy six patients. Bildgebung 59, 1992,Suppl.1:20 - 24
  4. Cremer M, Deviere J, Engelholm L: Endoscopic management of cysts and pseudocysts in chronic pancreatitis: Long - term follow - up after 7 years of experience. Gastrointest Endosc 35,1989:1-9
  5. Cremer M, Deviere J, Delhaye M et al: Endoscopic treatment of chronic pancreatitis. Acta Gastroenterol Belg 56,1993: 192-200
  6. Delhaye M, Vandermmeren A, Baize M: Extracorporeal shock - wave lithotripsy of pancreatic calculi. Gastroenterology 102,1992:610-620
  7. Deviere J, Devaere S, Baize M et al: Endoscopic biliary drainage in chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 36,1990:96 - 100
  8. Dítě P, Zbořil V, Petříková A et al: Naše zkušenosti s endoskopickou léčbou chronické pankreatitídy. Bratisl Lék Listy 94,1993:154-7
  9. Dohmoto M: Management of chronic pancreatitis with pancreas cyst by endoscopic pancreatic prosthesis. Surg Endosc 4, 1990: 83 - 87
  10. Huibregtse K, Smits ME: Endoscopic management of diseases of the pancreas. Am J Gastroent 89,1994,Suppl 1:66-77
  11. Ghattas G, Deviere J, Blancas JM: Pancreatic rendez - vous. Gastrointest Endosc 38,1992:590-594
  12. Gulliver DJ, Edmunds S, Baker ME et al: Stent placement for benign pancreatic disease: correlation between ERCP findings and clinical response. Am J Roentgenol 159,1992: 751-755
  13. Kautz G: Indikationen, Befunde und Komplikationen der ERCP in der Pediatrie. Z Gastroenterol 31,1993:742-750
  14. Kozarek RA: Pancreatic stents can induce ductal changes consistent with chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 36, 1990:93-95
  15. Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ: Endoscopic pancreatic duct sphincterotomy. Gastrointest Endosc - v tisku.
  16. Kozarek RA, Christie D, Barclay G: Endoscopic therapy of pancreatitis in the pediatric population. Gastrointest Endosc 39,1993:665-669
  17. Lans JI, Geenen JE, Johanson JF: Endoscopic therapy in patients with pancreasa divisum and acute pancreatitis: A prospective, randomized, controlled clinical trial. Gastrointest Endosc 38,1992:430-434
  18. Lehman GA, Sherman S, Nisi R: Pancreas divisum: Results of minor papilla sphincterotomy. Gastrointest Endosc 39,1993:1-8
  19. Neuhaus H, Hoffmann W, Classen M: Laser Lithotripsy of pancreatic and biliary stones via 3,4 mm and 3,7 mm miniscopes: First clinical results. Endoscopy 24,1992:187-238.
  20. Sauerbruch T, Holl J, Sackmann M: Extracorporeal lithotripsy of pancreatic stones in patients with chronic pancreatitis and pain: A prospective follow - up study. Gut 33, 1992:969-972
  21. Sherman S, Alvarez C, Robert M: Polyethylene pancreatic duct stent - induced changes in the normal dog pancreas. Gastrointest Endosc 39,1993:658-664
  22. Soehendra N, Grimm H, Meyer HW et al: Extrakorporale Stosswellenlithotripsie bei chronischer Pankreatitis. Dtsch Med Wochenschr 114,1989:1402-1406.
Adresa pro korespondenci:
Doc MUDr Julius Špičák CSc.
Klinika diabetologie a hepatogastroenterologie IKEM
Vídeňská 800
140 00 Praha 4

Abstrakta

Chirurgická léčba chronické pankreatitidy

Chaloupka F.
Chirurgické oddělení nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze
Primář: Doc MUDr Chaloupka CSc

Souhrn

V létech 1985 - 1994 bylo na chirurgickém oddělení nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze (od září 1993 Chirurgická klinika FN Pod Petřínem 2.LF UK) provedeno celkem 953 operačních výkonů u nemocných s chronickou pankreatitidou. Operace jsou rozděleny do dvou skupin : výkony na žlučovém systému a na pankreatu. Je diskutována jejich indikace.
Klíčová slova: chronická pankreatitida - chirurgické výkony.

Summary

In total 953 operative procedures at patients suffering from chronic pancreatitis were perfomed at the surgical ward of the hospital Milosrdných sester sv. Karla Boromejského in Prague (surgery department FN Pod Petřínem of the 2nd Faculty of Medicine, Charles University until the September 1993) between 1985 and 1994. Operations are divided into two groups: bile system procedures and pancreas procedures. Their indications is discussed.
Key words: chronic pankreatitis - surgical procedures.

Technika duodenopankreatektomie pro transplantaci slinivky břišní

Adamec M, Ryska M
Klinika kardiovaskulární a transplantační chirurgie
Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
přednosta: MUDr Pirk J DrSc

Souhrn

Autoři popisují techniku duodenopankreatectomie ze zemřelého dárce orgánů. Sdělení je publikováno v době, kdy počty transplantací slinivky břišní stoupají a dosahované výsledky se rapidně zlepšují. Transplantace celé žlázy se segmentem duodena a duodenocystostomií se stala nejvíce užívanou technikou s nejmenším rizikem výskytu chirurgických komplikací. Nezbytným předpokladem úspěšné transplantace je odběr a perfuze orgánů. Při odběru pankreatu autoři zdůrazňují preparaci pankreatoduodenálního bloku "in situ" před zahájením perfuze. Tím je dosaženo dokonalého cévního zásobení štěpu a nulové teplé ischemie. Orgány odebrané touto technikou mají předpoklad k okamžitému nástupu funkce.
Klíčová slova: transplantace slinivky břišní - odběr pankreatoduodenálního štěpu

Summary

Technique of duodenopancreatectomy for pancreas transplantation
Adamec M, Ryska M
The authors describe the technique of duodenopancreatectomy from a cadaveric organ donor. The communication is submitted at a time when the numbers of pancreas transplantation procedures are rising and the outcome is improving impressively. Transplantation of the whole pancreas with a duodenal segment and duodenocystostomy has become the most widely used technique associated with the lowest risk of surgical complication rates. A prerequisite for a successful transplantation is organ retrieval and perfusion. As regards pancreas retrieval, the authors point to the need for an "in situ" pancreatoduodenal block mobilization before starting perfusion. This helps establish complete vascular supply and zero warm ischemia. The organs retrieved using this technique are likely to develop function immediately after transplantation.
Key words: Pancreas transplantation - Pancreatoduodenal graft retrieval