ročník 2,1994 č.2

Editorial

  1. Proliferace střevní sliznice - nový náhled na nutriční podporu a prevenci sepse u kritických stavů

Abstrakta

  1. Echinokoková jaterní cysta
  2. Akutní cholangitída způsobená pseudomonas aeruginosa

Editorial

Proliferace střevní sliznice - nový náhled na nutriční podporu a prevenci sepse u kritických stavů

Bengmark,S.
Universita v Lundu, Švédsko
U závažných akutních a chronických onemocnění často dochází k narušení střevní sliznice, zejména tlustého střeva. Následkem těchto změn může být porucha nebo totální inhibice slizničních funkcí. Dochází k poškození střevní bariéry a průniku patogenních mikroorganismů a endotoxinů přes stěnu střevní do krevního oběhu. Zvyšuje se nebezpečí rozvoje abscesů, místních zánětlivých změn a někdy k orgánového nebo multiorgánového selhání. Tento scénář je nezřídka možné pozorovat na jednotkách intenzivní péče, často po závažných operacích či těžkých traumatech, transplantacích plic, jater nebo kostní dřeně. Můžeme ho pozorovat také v souvislosti s chronickými infekcemi, jako zánětlivá střevní onemocnění nebo AIDS. Přitom zůstávají nedoceněny jak vysoká mortalita tak výskyt komplikací, zvláště zánětlivých, po rozsáhlých výkonech na játrech, slinivce bříšní a jiných vnitrobřišních orgánech.
Popsaný mechanismus vzniku infekční komplikace je jednou z nejobávanějších hrozeb po transplantaci jater. Bakterémie byla pozorována u 30% z 363 nemocných po transplantaci jater (Pittsburgh). Trvala od 3 do 372 dní (průměr 39 dní). U všech těchto nemocných se jednalo o střevní baktérie. Pacienti byli léčeni beta-laktamy a aminoglykosidy. Úmrtnost dosáhla v této skupině pacientů 30% během 14 dní - (Korvick, Starzl et al.,Surgery 109, 1991,62 - 68).
Pokud přes stěnu střevní prostoupí mikroorganizmy patogenní, hovoříme o superinfekci. Pokud infekci vyvolá mikroorganismus, který je v normálních podmínkách pro člověka nepatogenní, hovoříme o infekci oportunní. V normálních podmínkách je pro zdravý organismus patogenní méně než 0,001 promile střevní flóry ( Streptococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa a Candida), která je kontrolována fyziologickou střevní flórou člověka. Důležitou roli přitom hraje přítomnost lactobacilů.
Lidský organizmus má řadu mechanismů jak odolávat střevní infekci. Důležité jsou především dva systémy: tzv. Immune Defence System a Surface Protection System. Činnost prvního systému je do značné míry závislá na fungování druhého.
Surface Protecting System se skládá s následujících komponentů:
a - ze surfactantů, které vytvářejí tenkou vrstvu speciálního lubrikans a ochraných lipidů, zvláště pak fosfolipidů, galactolipidů a sfingolipidů. Tato vrstva, nejčastěji tvořena pouze několika řadami molekul, je nezbytná pro iontovou a molekulární výměnu přes buněčnou membránu a tím pro existenci života.
b - z mukusu, chemicky složitého hlenu, stavěného na bazi glukoproteinů a vody s obsahem liposomů fosfolipidů. Také tato vrstva má lubrikující a protektivní funkci. Obsahuje v sobě, a zvláště na svém povrchu, protektivní baktérie. Mukus lze lehce narušit a může být buď zčásti nebo zcela zničen. Při určitých onemocnění či malnutrici se může jeho chemické složení změnit a tím se zhorší jeho protektivní účinky.
c - z protektivních baktérií, z nichž nejdůležitější jsou lactobacily a těch je více než tisíc druhů. Liší se výrazně od sebe nejen strukturou, ale i funkcí. Lactobacily plní mnoho funkcí. Je známo, že některá lactobacily se užívají při výrobě jogurtů. Po mnoho let byly tyto mikroorganizmy užívány při výrobě piva nebo kynutí těsta. Mnohem důležitější je však pro nás schopnost lactobacilů fermentovat vlákninu.
Přínos lactobacilů se dá shrnout následně:
1. Fermentace vlákniny a produkce živin
2. Ovlivnění množství potenciálně patogenních mikroorganizmů
3. Eliminace jedů a otravných látek
4. Stimulace imunity.
Australští vědci objevili již před více než deseti lety, že střevní sliznice není schopna absorbovat živiny z krevního oběhu. Získává je přímo z lumen trávicí trubice, přičemž tyto živiny musí být ve značné míře obsaženy ve vláknině. Příroda proces trávení uspořádala tak, že vlákniny jsou vstřebávány až ve střevě tlustém a nemohou být natráveny v horní části zažívacího traktu. Postoupí - li vláknina do tlustého střeva, je natrávena a vznikají mastné kyseliny s krátkými řetězci. Ty tvoří základ výživy střevní sliznice. Důležitou podmínkou pro uskutečnění tohoto procesu je existence živé a fungující ochranné baktérie, která je schopná vlákninu rozštěpit.
Je všeobecně známo, že sliznice tlustého střeva se ztenčuje a ztrácí svoji funkčnost v případě, že člověk či zvíře nemá dostatečný obsah vlákniny v potravě. Příkladem může sloužit tzv. astronautická strava, která obsahuje pouze aminokyseliny a jednoduché uhlohydráty. Je dobré si uvědomit, že na rozdíl od žaludku, který bývá v časném pooperačním období paralyzován, tenké střevo si zachovává funkci. Proto zavedení výživné sondy a časná enterální realimentace bývá úspěšná a to již první pooperační den.
Jak se postarat v časném pooperačním období o surfaktant, o mucin, normální střevní flóru a výživu?
Hlavním problémem je mucin. Nelze ho syntetizovat in vitro. Nicméně některé vlákniny reagují jako mucin. Za určitých okolností vláknina adheruje ke sliznici a vytváří vrstvu pseudomucinu. Různé fosfolipidy mohou být syntetizovány in vitro. Také ochranné baktérie - laktobacily - mohou být vykultivovány mimo střevo člověka.
Nejlépe splňují podmínky časné realimentace ovesné vločky. Mají zcela výjimečné postavení, protože obsahují více než 100násobně více fosfolipidů než ostatní potraviny. Svým složením se přibližují banány, soja a zrna ječmene. Ovesné vločky jsou výjimečně bohaté na vlákninu, zejména na tzv. betaglukany - vlákninu rozpustnou ve vodě. Kromě toho oves obsahuje aminokyseliny, které se svým složením příliš neliší od aminokyselin lidské svaloviny.
V nedávné době jsme se rozhodli sestavit nové složení nutričního vzorce na základě fermentovaných ovesných vloček. Abychom získali správné bakteriální složení, byli jsme nuceni vyšetřit více než tisíc druhů izolovaných laktobacilů, které se vyskytují v lidském střevě. Ukazuje se, že většina laktobacilů získaných z rostlin a živočichů je v lidském střevě bezcenná. Důkazem toho může být jogurt - nelze prokázat, že obsažené v něm laktobacily jsou zdravé pro lidský organizmus.
Složení naší enterální výživy je založeno na fermentované vláknině ( ne na fermentovaném mléku) a na speciálních druzích laktobacilů, u kterých se prokázal potenciálně příznivý vliv. Výživa obsahuje více než 100násobek laktobacilů ve srovnání s nejlepšími jogurty.
Pozitivní efekt naší ovesné výživy jsme sledovali na laboratorních zvířatech a těžce nemocných pacientech. Výsledek předčil naše očekávání. Pojem ekonutrice byl rychle akceptován lékaři a vědci na celém světě. Náš nápoj byl vyzkoušen klinickými pracovníky ve Švédsku, v Paříži a v New Yorku, jak u těžce nemocných, tak i jako prevence.
Proč byl podáván též zdravým osobám?
Je prokazatelně dokázáno, že určité laktobacily jsou důležité k zachování zdraví u fyzicky zdravých jedinců. Moderní člověk žijící ve stresu, se špatnou životosprávou, konzumující velmi málo vlákniny, užívající často různé léky, ne zřídka antibiotika, potřebuje zvýšenou dávku " čerstvých" laktobacilů.
Francouzský mikrobiolog Metchnikoff, působící v Pasterově ústavu v Paříži, který dostal v roce 1906 Nobelovu cenu za objev makrofágů - důležité součásti našeho imunitního systému, předpověděl imunostimulující efekt laktobacilů. Bohužel se nikdy nedostal k těm laktobacilům, které jsou schopny fermentovat vlákninu a tak nepochopil důležitost fermentace substrátů bohatých na vlákninu.
Co říci závěrem?
Vedle antibiotik a chemoterapeutik namířených k eliminaci střevní infekce, která způsobuje při průchodu stěnou střevní pooperační septické komplikace, nabývá významu definovaná enterální výživa obsahující vysoký podíl vlákniny a specifické druhy laktobacilů. Tato výživa stimuluje proliferaci střevní sliznice a tím výrazně snižuje množství patogenního i oportunního agens prostupujícího slizniční bariéru.
přeložil: M.R.

Abstrakta

Echinokoková jaterní cysta

Leypold,J., Jurka,M., Jandoušková,E.
II. chirurgická klinika LF MU Brno
přednosta: Doc.MUDr.J.Leypold,CSc.

Souhrn

Autoři uvádějí vlastní a literární zkušenosti s léčením hydativního onemocnění jater. Vzhledem k rozvoji turismu a imigrace je třeba na toto onemocnění myslet i v našich zemích. V posledních 4 letech byli na II. chirurgické klinice v Brně operováni 4 nemocní (3 muži a 1 žena) s echinokokovou jaterní cystou.
V našem sdělení jsou rozebrány diagnostické a terapeutické možnosti. Při operačním řešení autoři preferují radikální výkon s předoperační přípravou a dlouhodobým doléčením albendazolem.
Klíčová slova: echinokoková jaterní cysta - diagnostika - léčení

Summary

Echinococcal cyst of the liver
Leypold J., Jurka M., Jandoušková E.
The authors present both their own experience and data taken from literature concerning the treatment of patients with hapatic hydatid disease.
As turismus and immigration continue to increase, it is necessary to monitor this disease in our country too. Over the last four years four people (3 men and 1 woman) with echinococcal cyst of the liver have been operated on at II. Surgery department in Brno.
There are diagnostic and therapeutic possibilities in this paper described. The authors prefer radical treatment in the case of operation with a preoperative preparation and a long-term treatment by albadazole.
Key words: echinococcal cyst of the liver - diagnosis - therapy

Akutní cholangitída způsobená pseudomonas aeruginosa

Špičák,J., Kail,R.
1. interní klinika, 1. lékařská fakulta
přednosta prof. MUDr. P. Klener, DrSc.
1. interní klinika, 2. lékařská fakulta
přednosta prof. MUDr. F. Kölbel, DrSc.

Souhrn

Autoři popisují tři kazuistiky, kdy pacienti bez průkazných závažných rizikových faktorů zemřeli v důsledku akutní cholangitídy způsobené Pseudomonas aeruginosa. Charakteristickými rysy cholangitídy zde byly rychlá progrese, rozvoj septického šoku a vznik mnohočetných jaterních abscesů. Prvním preventivním opatřením vzniku cholangitídy jsou dokonalá technika a taktika endoskopického výkonu. ERCP jako diagnostická metoda by se měla zřizovat tam, kde lze současně provést základní navazující endoskopické terapeutické výkony. Obstrukce žlučových cest musí být vyřešena pokud možno během jednoho sezení. Pokud to není možné, je nutné zavést dočasně nasobiliární drenáž. Antibiotika používaná v léčbě cholangitídy musí být účinná na nejčastější patogeny včetně Pseudomonas aeruginosa. Preventivně před ERCP by se měla antibiotika podávat vždy při známkách obstrukce žlučových cest a v léčbě je třeba pokračovat až do jejího vyřešení. Vzhledem k nepředvídatelnému vzniku smrtelné cholangitídy u našich tří nemocných je nutné zvážit podávání antibiotické profylaxe před ERCP všeobecně.
Klíčová slova: ERCP - cholangitída

Summary

Acute cholangitis caused by Pseudomonas aeruginosa.
Špičák,J., Kail,R.
Authors descibe three patients withouth significant risk factors who died due to the acute cholangitis caused by Pseudomonas aeruginosa. Typical features of cholangitis there were rapid progression, septic shock and multiple liver abscesses development. The correct technique and strategy of endoscopic procedure are the first preventive measurement. Diagnostic ERCP should be set up always with following basic therapeutic methods. Bile duct obstruction must be relieved during one session as possible. If not, nasobiliary drainage must be introduced. Antibiotics used in the treatment of acute cholangitis must be effective against all most frequent pathogennic agents including Pseudomonas aeruginosa. As preventive precaution should antibiotics be administered always if signs of the bile duct obstruction are present and the treatment should go on till its relief. With respect to the unpredictable fatal cholangitis development in our three patients universal prophylactic antibiotics administration prior to ERCP should be evaluated.
Key words: ERCP - cholangitis