ročník 1,1993 č.2-3

Editorial

  1. Laparoskopická cholecystektomie

Abstrakta

  1. Faktory ovlivňující laparoskopický operační výkon
  2. Některé poznámky k laparoskopické cholecystektomii
  3. Laparoskopická cholecystektomie - vertikální či horizontální expozice
  4. Akutní laparoskopická cholecystektomie
  5. Několik poznámek k laparoskopické cholecystektomii
  6. První zkušenosti s laparoskopickou cholecystektomií v podmínkách poliklinické praxe
  7. Komplikace laparoskopické cholecystektomie - naše zkušenosti

Editorial

Laparoskopická cholecystektomie

Ryska,M., Skála,J.

Summary

Laparoscopic cholecystectomy
Ryska,M., Skála,J.
Therapy of cholecystolithiasis within last years was changed. So called "gold standard" - open cholecystectomy - in the surgical therapy of cholecystolithiasis was mostly supplied by laparoscopic procedure (LC).
Preposition of LC is laparoscopic equipment with special instruments and qualified medical staff. To save the miniinvazive character of this procedure is the possibility to explore common bile duct.
More than 90% of the patients with cholecystolithiasis are available for LC nowadays. Malignant gallbladder tumor and portal hypertension are considered for absolute contraindications. Relative contraindications are history of operations in epigastrium and preoperative non-solved obstructive jaundice.
The main advantage of LC is significant decrease of patient postoperative discomfort, brief duration of the hospital stay, patient°s disability and recovery.
key words: laparoscopic cholecystectomy - indications - evaluation

2.Celostátní konference chirurgů a gastroenterologů, která byla pořádána v Benešově v únoru t.r. na téma "Endoskopická chirurgie žlučových cest a laparoskopická cholecystektomie" ukázala prudký rozvoj laparoskopických a endoskopických technik na našich pracovištích. Poukázala na přednosti a výhody těchto výkonů i na možná úskalí a komplikace. Byla podnětem k monotematickému zaměření tohoto čísla.
Laparoskopická cholecystektomie (LC) se velmi rychle prosadila na většině chirurgických pracovišť. V posledních létech žádná jiná nová chirurgická metoda nedoznala tak rychlého klinického uplatnění.

Historický úvod

V roce 1882 provedl první cholecystectomii (CHE) Karl Langenbuch v Berlíně a tato metoda se vžila po dobu více jak 100 let do povědomí chirurgické i laické veřejnosti jako "zlatý standard" v léčbě cholecystolitiázy.
V roce 1902 provedl Kellin první diagnostickou laparoskopii použitím cystoskopu u psa a v roce 1911 první laparoskopii u člověka Jacobeus. Laparoskopie doznala širšího užití až po roce 1930, kdy byla propracována metoda zavedení pneumoperitonea speciální jehlou podle Veresse( publikoval v r.1938). V 60.létech gynekologové uvedli do široké klinické praxe abdominální endoskopii. V roce 1983 Semm a nezávisle na něm i P.Mouret poprvé provedli laparoskopickou appendectomii. Mouret pak o 4 roky později provedl první laparoskopickou cholecystectomii. Dubois a Périssat tuto metodu zdokonali a uvedli do klinické praxe.
Laparoskopická cholecystectomie (LC) je v současné době příkladem tzv."miniinvazivního chirurgického výkonu" či tzv. "patient friendly surgery", který se dostal do rutinní praxe na mnoha pracovištích.
I na českých chirurgických pracovištích se metoda LC začala záhy užívat a tak nedošlo k prodlení se zaváděním této nové metody do chirurgie.

Metoda

U nemocného v celkové anestézii v poloze na zádech je zavedeno pneumoperitoneum insuflací medicinálního CO2. Je ale možná i LC bez zavedení pneumoperitonea, kdy je přední stěna břišní elevována pomocí speciálního závěsného zařízení. Z malé supra - či infraumbilikální incize se zavádí laparoskopická optika, která ve spojení s televizním okruhem umožňuje ve zvětšeném obraze na monitoru dokonalou aspekci v dutině břišní a kontrolu při manipulaci s instrumentáriem. Po pečlivém vyšetření orgánů dutiny břišní jsou následně zavedeny 2 - 3 manipulační trokary subkostálně a epigastricky. Po preparaci v Calotově trojúhelníku je ligována a přerušena cystická artérie a d.cysticus. Následuje postupná preparace žlučníku ze svého lůžka pomocí nůžkového nebo háčkového elektrokauteru. Žlučník je potom extrahován z dutiny břišní laparoskopickým otvorem. Tento otvor lze rozšířit a obsah žlučníku odsát či větší konkrement klíšťkami rozdrtit. Po kontrole hemostázy a operačního pole je možné do dutiny břišní zavést odsavný drén a incize zašít.
Laparoskopická cholecystectomie je propracována a vlastníĺpostup se na jednotlivých pracovištích liší pouze v detailech.

Intraoperační cholangiografie a choledocholitiáza

Na většině pracovišť je intraoperační cholangiografie prováděna výběrově. Během laparoskopické operace ji lze provést kanylkou přes d.cysticus. Choledocholitiázu jsou některá pracoviště schopna řešit technicky obtížnou revizí žlučových cest laparoskopicky. Nicméně v současné době převládá názor, že výhody LC právě spočívají v miniinvazivitě v řešení cholecystolitiázy, pro kterou je pacient k LC indikován. Pokud jsou pochybnosti v předoperační diagnóze o pravděpodobné choledocholitiáze či jiné patologii na vývodných cestách žlučových, je vhodnější nemocného k LC neindikovat a žlučové cesty nejprve vyšetřit. Zjištěné kameny či jinou patologii v extrahepatických žlučových cestách vyřešit před vlastní LC endoskopicky.

Indikace a kontraindikace

Zpočátku byli pro LC indikováni pouze hubení nemocní, u kterých se předpokládala prostá a technicky jednoduchá cholecystectomie. Postupně se indikace rozšiřovala a dnes lze tuto metodu užít u více nežĺ 90% pacientů s cholecystolitiázou.
V případě, že laparoskopicky není možné cholecystektomii bezpečně dokončit, je vhodné operační výkon převést na klasickou chirurgickou revizi. Nutnost konverze laparoskopie na laparotomii je udávána asi v 5% případů. Může se jednat o konverzi vynucenou, kdy vzniklou komplikaci nelze rychle a bezpečně řešit při laparoskopickém přístupu (prudké krvácení apod.) nebo o konverzi racionální, kdy operatér opouští započatou laparoskopickou metodu vzhledem k obtížnosti či pochybnosti bezpečného dokončení výkonu v časově únosném limitu (nepříznivé anatomické varianty, pokročilost patologického procesu apod.).
V současné době se považuje za absolutní kontraindikací k LC karcinom žlučníku a portální hypertenze. Relativní kontraindikací jsou předchozí vícečetné operace v epigastriu. Je nevhodné indikovat k tomuto výkonu nemocného, u kterého jsou sonografické známky fibrózy v oblasti d.cysticus a lig. hepatoduodenale.

Komplikace

Výskytĺ peroperačních a časných pooperačních komplikací u LC je nižší ve srovnání s klasickou CHE, u které dosahuje až 10%. Závažné komplikace jsou uváděny v rozmezí 3 - 4% a mortalita 0, 5 - 1,0%. Vyšší výskyt komplikací jde povětšinou na vrub hojení rány. Pooperační kýly, se u LC téměř nevyskytují.
Řadou autorů bývá poukazováno na nebezpečí iatrogenního poškození žlučovodů během LC, které se mohou přihodit. Častěji tak bývá v situacích, kdy chirurg nemá ještě dostatek zkušeností s laparoskopickýmiĺani s klasickými chirurgickými výkony při zavádění této metody na chirurgickém pracovišti.
Oproti klasické CHE se u LC přidružují komplikace spojené se zaváděním pneumoperitonea a trokarů - jako např. pneumoomentum či možná perforace velké cévy nebo dutého orgánu .Může se jednat o závažná poranění, která zcela změní charakter původně plánovaného miniinvazivního výkonu. Jejich vyvarování jde ruku v ruce s dokonalým nácvikem vlastní operační techniky a pečlivé indikační rozvaze.
Residuální kameny jsou problémem jak u laparoskopické , tak i u klasické cholecystectomie. Nicméně řešení residuální choledocholitiázy doznalo v posledních létech výrazných změn a povětšinou lze uspět endoskopickým přístupem.

Hodnocení LC

Dnes se již jednoznačně ukazuje, že laparoskopická cholecystectomie má své místo v chirurgii. Její neobyčejně rychlé zavedení do klinické praxe bylo umožněno současnou úrovní technického rozvoje. Její hlavní předností je zkrácení doby hospitalizace, zlepšení pooperačního období a kratší rekonvalescence. Jesliže u klasické cholecystectomie je v našich podmínkách nutné počítat v průměru s 5-7 denní hospitalizací a 4-6 týdenní rekonvalescencí s pracovní neschopností, pak LC vyžaduje jen několikadenní pobyt na lůžku. 98% pacientů je schopno normální pracovní činnosti za 7-11 dní.
Průměrná doba operace je přímo závislá na zkušenosti operačního týmu a patologicko-anatomickému nálezu v podjaterní krajině. U prvních desítek výkonů se pohybuje okolo 120-150 minut, později pod hranici 1 hodiny. Nicméně v žádném případě by zkracování doby výkonu nemělo jít na úkor jeho bezpečnosti.
Délka hospitalizace a rekonvalescence u LC je srovnatelná s tzv. minilaparotomickou CHE, kterou je možné realizovat také s krátkodobou hospitalizací. Pooperační komfort a kosmetický efekt je však lepší u LC.
Při LC nelze vyšetřit orgány dutiny břišní palpací, ale aspekce je díky zvětšenému obrazu velkou výhodou. Nevýhodou je nemožnost peroperačně explorovat slinivku břišní.
Technika laparoskopické cholecystectomie je natolik odlišná od klasické, že vyžaduje určitý zácvik chirurga. Podle ĺamerické asociace chirurgů musí uchazeč k provádění LC absolvovat základní kurs diagnostickéĺ a operativní laparoskopie s ev.zaškolením v používání laseru,ĺ provést LC na zvířeti a prvních 25-30 LC pod vedenímĺ školícího chirurga. Existuje množství těchto kursů, nebyl všakĺ stanoven standart určující jejich úroveň. V našich podmínkách je možné se vyškolit na pracovištích, která již dnes mají dostatečnou zkušenost a dobré výsledky při laparoskopických výkonech.
LC by měl provádět chirurg, který máĺ dostatečnou praxi s klasickou cholecystektomií a to proto, aby mohl kdykoliv výkon převést na operační revizi. Tato podmínka bude v budoucnu zřejmě čím dále obtížněji splnitelná. Vyrůstá generace chirurgů, která má vlastní zkušenosti téměř výhradně s laparoskopickou cholecystektomií. Při vynucené konverzi může mít takový chirurg obtíže s provedením složitějšího operačního výkonu na žlučníku a žlučových cestách.
Jaké mohou být výhrady k LC ? Především to je cenaĺ operačního výkonu. Je více než 2krát vyšší než u CHE /1624 dolarů u LC oproti 720 dolarům u klasické CHE podle údajů ve státním zařízeníĺ v USA/. Do popředí vystupuje cenaĺ laparoskopického zařízení, která se pohybuje mezi kolem 1,5 mil.Kč.ĺNicméně celkové náklady podle zahraničních literárních pramenů na léčení cholecystolitiázy jsou pro společnost i pro zaměstnaného pacienta výrazně nižní u metody LC než u klasické CHE.

Závěr

Závěrem lze říci, že laparoskopická operační technika výrazně změnila tvář abdominální chirurgie. Existují chirurgická pracoviště, která většinu nitrobřišníchĺ výkonů zahajují laparoskopií a chirurg rozhodne, zda lze operaci provést laparoskopicky či zdaĺ je nutná laparotomie. Ve svých důsledcích je laparoskopický operační přístup velice přínosný pro naše pacienty.

Abstrakta

Faktory ovlivňující laparoskopický operační výkon

Vokurka,J., Wechsler,J., Čapov,I., Žák,J.
I. chirurgická klinika MU Brno, nemocnice "U sv. Anny"
přednosta doc. MUDr. Jan Wechsler, CSc

Souhrn

Autoři diskutují důvody vedoucí chirurgy k provádění laparoskopických operačních výkonů. K hlavním nevýhodám klasické cholecystektomie patří komplikace z operační rány, prohloubení operačního traumatu pohmožděním orgánů operačními háky a ochlazováním vnitřních orgánů při laparotomii. V pooperačním období je častější rozvoj pooperačních srůstů. Výběr odpovídajícího laparoskopického vybavení je určován cenou, dostupností, spolehlivostí a servisem. K zaškolení v laparoskopických operačních postupech by měl přistupovat erudovaný chirurg s praxí v klasické otevřené chirurgii. K absolutním kotraindikacím laparoskopických operačních výkonů patří neúnosnost nemocného k celkové anestézii, těhotenství a některé předoperačně známé anatomické abnormality. Na závěr autoři diskutují vlastní zkušenosti s laparoskopickými operacemi na I. chirurgické klinice v Brně.
Klíčová slova: laparoskopická cholecystektomie - výhody - komplikace

Summary

Factors affecting laparoscopic operation
Vokurka,J.,Wechsler,J.,Capov,I.,Zak,J.
Authors disscused causes leading surgeons to laparoscopic cholecystectomies. To main unadvantages of classic cholecystectomy belong complications with wound healing, making deeper of operative trauma by bruise of intraperitoneal organs with hooks and cooling them during laparotomy.
In postoperative period there is observed more frequent the raise of intraabdominal adhesions.
The choice of available laparoscopic equipment is determines by the price, accessibility, credibility and servis. To education in laparoscopic procedures should come surgeons with good experience with classic cholecystectomy. To absolute contraindications belong poor patients condition excluding general anesthesia, gravidity and some anatomic abnormalities. Authors disscused their experience with laparoscopic procedures at the 1. Surgery departement in Brno.
Key words: laparoscopic cholecystectomy - advantages - complications

Některé poznámky k laparoskopické cholecystektomii

Fidler,F., Toběrný,M.
2.Chirurgická klinika 1.LF UK v Praze
přednosta: Doc.MUDr.V.Prošek,CSc.

Souhrn

Autoři popisují své zkušenosti s laparoskopickou cholecystektomii u 500 nemocných. Uvádějí některé zvláštnosti laparoskopické operace a pooperačního průběhu.
Klíčová slova: cholelitiáza - laparoskopická cholecystektomie

Summary

Some remarks to laparoscopic cholecystectomy
Fidler,F.,Toběrný,M.
Authors describe own experience with 500 laparoscopic cholecystectomy. They state some peculiarities of laparoscopic procedure and postoperative stage.
Key words: cholelithiasis - laparoscopic cholecystectomy

Laparoskopická cholecystektomie - vertikální či horizontální expozice

Vomela,J., Kala,Z., Stračár,M. Linhartová,M.
Chirurgické oddělení Fakultní nemocnice, Brno - Bohunice
Přednosta: doc. MUDr. Jindřich Vomela, CSc.

Souhrn

Minimálně invazívní výkon nemusí znamenat vždy adekvátně minimální riziko nežádoucí komplikace. Při laparoskopické cholecystektomii pozorujeme ve statistických údajích velkých souborů výrazně vyšší frekvenci poranění žlučových cest. Práce rozebírá jednu z možných příčin této, pro pacienta i pro chirurga, nepříjemné komplikace.
Klíčová slova: laparoskopická cholecystektomie - poranění žlučových cest - vertikální a horizontální exposice žlučníku a d. cystikus.

Summary

Laparoscopic cholecystectomy - vertical or horizontal exposition
Vomela,J.,Kala,Z.,Stračár,M.,Linhartová,M.
Minimally invazive theáapy does not mean everytime minimal risk of undesirable sequelae. In laparoscopic cholecystectomy we observe significant higher incidence of iatrogenic biliary tract inguries. The study analyses one of possible causes of that sequelae which is for surgeon and for patients very unpleasent.
Key words: laparoscopic cholecystectomy - biliary tract injuries - vertical and horizontal position of gallbladder and d.cysticus.

Akutní laparoskopická cholecystektomie

Drahoňovský,V., Hálek,J., Šmejkal,P., Oktábec,Z.
Chirurgické oddělení NsP ve Vysočanech, Praha 9
Přednosta : Prim. MUDr. Václav Drahoňovský,CSc.

Souhrn

V období 1992 - 1993 bylo indikovano k akutní laparoskopické cholecystectomii 22 nemocných, kteří tvoří 9.6% ze všech laparoskopicky odoperovaných nemocných s cholecystolitiázou.
Autoři hodnotí indikace a úskalí akutní laparoskopické cholecystectomie. Potřeba konverze v klasickou cholecystectomii byla 23%. Pozorovali 2 bezprostřední a 2 pozdní komplikace. Akutní laparoskopická cholecystektomie využívá výhod minimálně invazivní chirurgie a výhod akutního definitivního léčení akutní cholecystitidy.
Klíčová slova: - laparoskopická akutní cholecystektomie - akutní cholecystitis

Summary

Acute laparoscopic cholecystectomy
Drahoňovsky,V.,Hálek,J.,Šmejkal,P.,Oktábec,Z.
Within 1992 - 1993 were indicated to acute laparoscopic cholecystectomy 22 patients. They representative 9,6% from all patients suffering from cholelithiasis undergoing laparoscopic cholecystectomy.
Authors evoluate indications and risks of acute laparoscopic cholecystectomy. The need for conversion into classic cholecystectomy was 23%. There were 2 early and 2 late complications there. Acute laparoscopic cholecystectomy takes advantage of minimally invasive surgery and definitive therapy of acute cholecystitis.
Key words: acute laparoscopic cholecystectomy - acute cholecystitis

Několik poznámek k laparoskopické cholecystektomii

Vomela,J., Kala,Z., Stračár,M.
Chirurgické oddělení Fakultní nemocnice, Brno Bohunice
Přednosta: doc. MUDr. Jindřich Vomela, CSc.

Souhrn

Odlišnost v operační technice při klasické cholecystektomii a laparoskopickém přístupu ke žlučníku se promítá i do celé řady otázek souvisejících s diagnostikou, terapií, ale i edukací. Autoři vycházejí ze zkušeností s 369 minimálně invazívními výkony a analyzují 100 z nich. Poukazují na obecnou platnost některých otázek. Zejména se zaměřili na předoperační diagnostiku cholelitiázy před laparoskopickou cholecystektomií.
Klíčová slova: laparoskopická cholecystektomie - předoperační diagnostika - edukace.

Summary

A few remarks to laparoscopic cholecystectomy
Vomela,J.,Kala,Z.,Stracar,M.
The difference in operation technique between classic et laparoscopic cholecystectomy reflects to a lot of questions connecting to diagnosis, therapy and education. Authors come out from their experience with 369 minimal invasive procedures and 100 of them are analysed. They noted to general validity of some questions. They especially aimed to praeoperative diagnosis of cholelithiasis before laparoscopic cholecystectomy.
Key words: laparoscopic cholecystectomy - praeoperative diagnosis - education.

První zkušenosti s laparoskopickou cholecystektomií v podmínkách poliklinické praxe

Ryska,M., Bělina,F.
Nestátní zdravotnické zařízení, chirurgické pracoviště M a S, Praha 10 - Malešice

Souhrn

V průběhu 8 měsíců autoři provedli 84 laparoskopických cholecystektomií ( 51 žen, 33 mužů, průměrného věku 42,6 let u žen a 53,2 let u mužů) v podmínkách poliklinické praxe s třídenní hospitalizací. Racionální konverzi provedli ve dvou případech. Zaznamenali jednu časnou a jednu pozdní komplikaci.
Laparoskopickou cholecystectomii po předchozím endoskopickém ošetření žlučových cest provedli u sedmi nemocných.
Autoři uvádějí zkušenosti s miniinvazivními výkony na žlučníku ve specifických podmínkách poliklinické praxe.
Klíčová slova: laparoskopická cholecystectomie - miniinvazivní výkony - poliklinická praxe

Summary

The first experience with laparoscopic cholecystectomy under the condition of outpatient surgery
Ryska,M.,Bělina,F.
Within 8 months there were performed 84 laparoscopic cholecystectomy by authors ( 51 female, 33 male, average age 42,6 years in women, 53,2 years in men resp.) under the condition of outpatients surgery department with 3 days long hospitalization. Rational conversion was necessary to perform in 2 patients. There were one early and one late complication. Laparoscopic cholecystectomy after endoscopic procedures on biliary tract was made in 7 cases.
The first experience with miniinvazive procedures on gallbladder under the specific condition of outpatient surgery department is presented.
Key words: laparoscopic cholecystectomy - miniinvazive procedures - outpatient surgery

Komplikace laparoskopické cholecystektomie - naše zkušenosti

M. Vraný
Chirurgické oddělení NsP Jablonec nad Nisou
přednosta: Prim.MUDr.Michael Vraný

Souhrn

Autor rozebírá vlastní komplikace po 300 laparoskopických cholecystectomiích s jedním úmrtím v důsledku nezvládnutelného pooperačního krvácení. Cílem sdělení je poukázat na některé závažné komplikace tohoto miniinvazivního výkonu.
Klíčová slova: komplikace laparoskopické cholecystektomie

Summary

Complication of laparoscopic cholecystectomy - our experience
Vraný,M.
The author analyses own complications of 300 laparoscopic cholecystectomy with one death because of haevy uncontrolled postoperative bleeding.
To note to some serious complications of this miniinvasive procedure is the aim of contribution.
Key words: complications of laparoscopic cholecystectomy

Anestézie u laparoskopické cholecystektomie

Čundrle,I.
Anesteziologické a resuscitační oddělení, FNsP Brno - Bohunice
přednosta: MUDr. Ivan Čundrle, CSc.

Souhrn

Je podán přehled anesteziologických rizik během laparoskopické cholecystektomie, včetně patofyziologie pneumoperitonea, insuflace plynu, absorpce oxidu uhličitého a hyperkapnie, polohy nemocného během výkonu a chirurgických komplikací z pohledu anesteziologa. Je probrána předoperační příprava a premedikace, volba anestézie, přístrojové vybavení a problematika pooperačního období.
Klíčová slova: laparoskopická cholecystektomie - rizika anestézie - volba anestézie.

Summary

Čundrle,I.: Anesthesia in laparoscopic cholecystectomy
Authors disscused the anestesiology risk survey within laparoscopic cholecystectomy including pathofysiology of pneumoperitoneum, gas insuflation, carbon dioxide absorption and hypercapnia, patient°s position during operation and surgical sequelae on anestesiologist poit of wiev. Preoperative preparation and premedication, the choice of anestesiology, equipments and postoperative management are analysed.
Key words: laparoscopic cholecystectomy - risk of anestesiology - choice of anestesiology