ročník 1,1993 č.1

Editorial

  1. Pancreatická sfinkterotomie a sfinkteroplastika
  2. Jaterní echinokokové cysty - chirurgické řešení 136 případů

Abstract

  1. Některé pohledy na chirurgii pankreatu
  2. Lokální chemoterapie u nemocných s jaterními malignomy

Editorial

Pancreatická sfinkterotomie a sfinkteroplastika

P.Watanapa, R.C.N.Williamson
Royal Postgraduate Medical School, Department of Surgery Hammersmith Hospital, London
ředitel: Prof. R.C.N.Williamson, MA,MD,MChir,FRCS

V roce 1681 Glisson popsal svěrač lokalizovaný na terminální části choledochu umožňující intermitentní odtok žluče do duodena (1). Přesně za dalších 200 let popsal tento svěrač detailně Oddi (2). Teprve v roce 1957 Boyden anatomicky rozlišil svěrač terminálního žlučovodu a pankreatického vývodu (3). Ačkoliv okolní svalovina duodena může komprimovat vývody oba, důležitejší je, že svěrače fungují nezávisle na sobě a to díky septu, kterým je oddělena jejich svalovina.
Klinické užití sfinkterotomie u recidivující pankreatitidy poprvé popsali Doubilet a Mulholland (4). Domnívali se však, že sfinkterotomie povede k refluxu žluče do pankreatického vývodu. Barlett a Nardi (5) věřili, že volný odtok žluči do duodena je důležitější než možný reflux a rozšířili operaci o sfinkterotomii pankreatického vývodu. Následně Moody a spol. proťali septum (transampulární septektomie nebo rozšířená papiloplastika) u 92 nemocných s postcholecystektomickým syndromem. U 85 z nich nalezli stenózu svěrače ductus pancreaticus (6,7). My jsme v poslední době provedli modifikovanou sfinkteroplastiku pankreatického svěrače u nevelké skupiny nemocných s onemocněním slinivky břišní a jejího vývodu (8).
McCune otevřel v roce 1968 novou éru v diagnostice pankreatobiliárních onemocnění endoskopickou kanylací Vaterské papily (9). Po šesti letech se tato původně diagnostická technika začala využívat i k terapii - k endoskopické sfinkterotomii (10). Záhy se začala endoskopicky provádět i sfinkterotomie pankreatického vývodu (11).
Termín sfinkterotomie znamená protětí sliznice a svaloviny svěrače endoskopicky či transduodenálně chirurgicky. Sfinkteroplastika znamená obšití proťatého svěrače mukomukósním stehem, ať již vývodu choledochu (biliární sfinkteroplastika) nebo vývodu pankreatického (pankreatická sfinkteroplastika). Důsledkem obou typů výkonu je destrukce svěračového mechanismu. Sfinkteroplastika teoreticky nabízí výhodu v prevenci restenózy, ale v současné době ji lze uskutečnit pouze operačně.

Indikace

I. Postcholecystektomický syndrom
Persistující nebo rekurentní obtíže po cholecystektomii jsou časté, ale nezřídka je obtížné odhalit jejich příčinu a uspěšně je léčit. Neprve musíme vyloučit extrapapilární původ obtíží a to vyšetřením zažívacího traktu, močového systému a hepatopankreatobiliární oblasti. Kromě toho nesmíme podcenit obtíže vznikající emocionální nadstavbou u řady nemocných po cholecystectomii a možnost alkoholové a drogové závislosti. Po takové selekci nám zbude malé procento nemocných, u kterých pankreatická sfinteroplastika může přínést výsledek, a to pouze v případě nálezu stenózy papily Vaterské. Ani tehdy však nelze zaručit stoprocentní úspěch (7,12). Následující tři vyšetření mohou předoperačně upřesnit organickou lézi Vaterské papily:
1. ERCP a manometrie
2. Nardiho test
3. Sekretínová stimulace během ultrasonografie pankreatu

II. Rekurentní akutní pankreatitida
U mladých pacientů, kteří trpí opakovanými ataky akutní pankreatitidy, jejichž alkoholický původ jsme vyloučili, musíme předpokládat existenci choledocholitiázy nebo metabolických poruch (hyperlipidemie, hyperkalcémie). Příčinou může být také stenóza Vaterské papily nebo papily minor, zvláště pak v případech některých anatomických variant vývodného systému slinivky břišní. Nejčastější variantou, která se vyskytuje u 5% populace (18,19), je pancreas divisum, při kterém je oddělen dorsální a ventrální vývod slinivky. Zůstává však 10% - 15% nemocných, u kterých se v současné době příčina rekurentní akutní pankreatitidy neodhalí (19,20).
Stenóza Vaterské papily může být příčinou opakovaných atak pankreatitidy i v případě, kdy nález na ductus pancreaticus je normální (5,8,21). Sfinkteroplastika hlavního pankreatického vývodu byla úspěšnou prevencí před opakovanými ataky akutní pankreatitidy u 5 našich nemocných, u kterých byla pravděpodobnou příčinou papilitida (8).
Příčinou vzniku pankreatitidy u pacientů s pancreas divisum je pravděpodobně stenóza papily minor. Pankreatická šťáva prochází tímto zúžením pod zvýšeným tlakem. Pankreatická sfinkteroplastika v tomto případě sníží intraduktální tlak a je kauzální léčbou recidivující pankreatitidy u těchto nemocných. V sestavě 100 nemocných se "syndromem dominantního dorsálního vývodu" Warshaw nalezl 71 pacientů s klasickým pancreas divisum, 23 jen s vývodem dorsálním a 6 pacientů mělo pouze nitkovité spojení mezi oběma vývody. U 49 pacientů pozoroval opakované ataky pankreatitidy a 51 trpělo chronickými bolestmi bez dalších příznaků onemocnění. U 88 pacientů provedl pankreatickou sfinkteroplastiku s 85 % úspěchem v případě stenózy papily minor. Pokud stenóza nebyla přítomna, operace byla úspěšná pouze ve 27% (22). Pozoroval přímou závislost výsledků operační léčby nemocných s rekurentní pankreatitidou na výsledku ultrasonografie prováděné při sekretinové stimulaci (17,22): u 90% nemocných s pozitivním sekretinovým testem pozoroval výrazné pooperační zlepšení, zatímco 60 - 80% nemocných s testem negativním prokazovalo neuspokojivý výsledek operace.
Manometrie prováděná při ERCP může též výrazně pomoci v diagnostice lézí Oddiho svěrače, pankreatického svěrače či obou svěračů zároveň. Většině nemocným s vysokým bazálním tlakem může endoskopická či chirurgická sfinkterotomie přinést úlevu (16).
Kovová endoprotéza byla zavedena transpapilárně u 15 nemocných s rekurentní pankreatitidou - úlevu pozorovalo pouze 8 z nich (23). Lepší výsledky byly pozorovány ve skupině 31 nemocných se zavedenou endoprotézou do dorzálního pankreatického vývodu (24): u 92% nemocných vymizely zprvu klinické obtíže, nicméně 26 pacientů bylo následně operováno pro recidivu obtíží. Operační řešení, tj. sfinkteroplastika nebo resekce, měla úspěch spíše u nemocných, u kterých endoskopická drenáž přinesla dočasnou úlevu.
Jestliže předoperační endoskopická drenáž pankreatického vývodu může sloužit k výběru kandidátu pro následné operační řešení, Nardiho test předoperačně považujeme spíše za nebezpečný (20). Přesvědčil nás o tom nemocný, u kterého se rozvinul po Nardiho testu obraz těžké nekrotizující pankreatitidy (25).
Podle našich zkušeností je lépe provést explorativní laparotomii u všech nemocných s opakovanými atakami "idiopatické" pankreatitidy. Drobné konkrementy či cholesterolóza žlučníku nemusí být předoperačním vyšetřením nalezena. Pokud nalezneme normální žlučník, obvykle provedeme dvojitou sfinkteroplastiku - biliárního i pankreatického vývodu. V případě pancreas divisum provádíme i sfinkteroplastiku svěrače ductus Santorini. Dokonalý přehled o vývodném systému pankreatu získáme při pankreatografii provedené intraoperačně v případě, kdy předoperační ERCP nebylo technicky dokonalé (26).

III - Chronická pankreatitida
Při chronické pankreatitidě je indikována sfinkteroplastika pankreatického vývodu ojediněle. Může pomoci pouze nemocným se zjevnou stenózou pankreatického vývodu lokalizovanou těsně u svěrače (8,27) nebo u části pacientů může přinést dočasný ústup obtíží. Nicméně u alkoholických pankreatitid je abstinence v požívání alkoholických nápojů přínosnější než chirurgická terapie.
V současné době intenzivně pracujeme na vytvoření algoritmu terapie nemocných s chronickou pankreatitidou, do kterého by byly zavzaty všechny endoskopické a operační možnosti (28 - 31). Ačkoliv pozorujeme zlepšení našich výsledků, dosahujeme pouze dočasného ústupu obtíží u těchto nemocných.

Technika a výsledky

Papila maior
Protětí svěrače pankreatického vývodu může být dosaženo cestou endoskopickou nebo chirurgickou. Endoskopická sfinkterotomie pankreatického vývodu (endoskopická septotomie) je obvykle prováděna spolu s protětím biliárního svěrače a septa a to užitím krátkého papilotomu, pre - cut papilotomu nebo nožového papilotomu. Ústí pankreatického vývodu protínáme v poloze 2.hodiny v délce cca 5 mm. Pankreatické ústí může být také dilatováno užitím dilatačního katetru či dilatačního balónku. Zkušený endoskopista je úspěšný až u 90% nemocných. Dlouhodobý efekt nicméně předpokládejme pouze u poloviny nemocných vzhledem k časté restenóze. Chirurgickému přístupu můžeme dát přednost s vědomím, že vyžaduje delikátní operační techniku. Vlastní výkon zahajujeme provedením transduodenální sfinkteroplastiky biliárního vývodu. Poté protínáme septum mezi oběma vývody v délce cca 10 - 15 mm a mukosu vyšíváme vstřebatelným šicím materiálem. Obvykle provádíme retrográdní pankreatikografii k vyšetření vývodného systému pankreatu. Výkon kryjeme podáním Trasylolu v prevenci rozvoje akutní pankreatitidy. Dlouhodobý ústup bolestí a relaps atak pankreatitid můžeme předpokládat u 75 - 85% nemocných. Papila minor
Nejzkušenější endoskopisté jsou schopni nejen kanylovat papilu minor, a to v průměru u 9O% pacientů s pancreas divisum, ale provést i manometrické měření. Podobně jako u Vaterské papily, oba přístupy - endoskopický i chirurgický - jsou možné, ale obtížnější než v případě Vaterské papily. Chirurgickému výkonu dáváme přednost před endoskopickým vzhledem k lepším dlouhodobým výsledkům. Endoskopicky lze provést dilataci ústí Santoriniho vývodu či zavést endoprotézu až u 90% pacientů, přičemž u 80 - 90% z nich lze zaznamenat výrazný ústup obtíží. Ačkoliv se má za to, že restenóza je u Santoriniho vývodu málo pravděpodobná, obstrukce endoprotézy nebo její dislokace je častá. Siegel na základě opakovaně prováděnýh pankreatikografií došel k poznání, že po endoskopickém výkonu lze očekávat úlevu pacienta v průměru na 2 roky. Při chirurgickém výkonu provádíme nejprve podélnou duodenotomii s vědomím, že při pancreas divisum může být papila minor dislokována. Intravenózní podání secretinu (1 IU/kg ) při vyhledávání papily minor nepovažujeme za účelné. Pokud nemáme dokonalý předoperační pankreatikogram získaný při ERCP, po nalezení papily minor provádíme retrográdní nástřik vývodného systému slinivky. Poté incidujeme papilu minor v délce cca 10 mm a provádíme plastiku ústí. Po operaci častá hyperamylázémii, zvláště v případě provedení intraoperačního pankreatikogramu, brzy ustupuje. Nepozorovali jsme rozvoj těžké pooperační pankreatitidy. Další možnou komplikací je duodenální píštěl či kolekce infikované pankreatické šťávy v podjaterní oblasti. Zhodnocení výsledků pankreatické sfinkteroplastiky je obtížné. Někteří pacienti s chronickou pankreatitidou jsou závislí na analgeticích, které užívají i po operaci. Kromě toho nelze vyloučit, že samotná operace může mít silný placebo efekt. Proto je nutný follow - up nejméně po dobu jednoho roku, abychom vyloučili krátkodobé pooperační zlepšení. Operační výkon je bezpečný a při přísném výběru nemocných má vynikající efekt.

Literatura

1 - Glisson,F.: In: Hendrickson W.F.: A study of the musculature of the entire extrahepatic biliary system, including that of the duodenal portion of the common bile duct and of the sphincter. Johns Hopkins Hosp.Bull.,9,1898,23.
2 - Oddi,R.: D°une disposition a sphincter speciale de l°ouverture du canal choledoque. Arch.Ital.Biol.,8,1887, 317-322.
3 - Boyden,E.A.: The anatomy of the choledochoduodenal junction in man. SGO,104.1957,641-652.
4 - Doubilet,H, et all.: Eight-year study of pancreatitis and sphincterotomy. JAMA 160,1956,521-528.
5 - Barlett,M.K., Nardi,G.L.: Treatment of recurrent pancreatitis by transduodenal sphincterotomy and exploration of the pancreatitic duct. N.Engl.J.Med.,262,1960,643-648.
6 - Moody,F.G.et al.: Transampullary septectomy for postcholecystectomy pain. Ann.Surg.,186,1986,415-423.
7 - Moody,F.G. et al.: Transduodenal sphincteroplasty and transampullary septectopmy for postcholecystectomy pain. Ann.Surg.,197,1983, 627-636.
8 - Williamson, R.C.N.: Pancreatic sphincteroplasty: indication and outcome. Ann.R.Coll.Surg.Engl.. 70.1988,205-211.
9 - McCune,W.S. et al.: Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater: a preliminary report. Ann.Surg.,167,1968,752-756.
10 - Kawai,K.,Akasaka,Y.et al..Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest.Endosc.,20,1974,148-151.
11 - Fuji,T.,Amano,H.,et al.: Pancreatic sphincterotomy and pancreatic endoprothesis. Endoscopy 17,1985,69-72.
12 - Moody,F.G. et al.: Stenosis of the sphincter of Oddi. Clin.North Am.,70,1990,1341-1354.
13 - Gregg,J.A.,et al.: Duodenoscopy and endoscopic pancreatography in patients with positive morphine-prostigmine test. Am.J.Surg.,134,1977,318-321.
14 - Carr-Locke,D.L. et al.: Endoscopic manometry of pancreatic and biliary sphincter zones in man: basal results in healthy volunteers. Dig.Dis.Sci.,26,1981,7-15.
15 - Funch-Jensen,P. et al.: Manometric acitivity of the pancreatic duct sphincter in patients with total bile duct sphincterotomy for sphincter of Oddi dyskinesia. Scand.J.Gastroenterol.,22,1987,1067-1070.
16 - Lans,J.L. et al.: Application of sphincter of Oddi manometry in routine clinical investigations. Endoscopy 23, 1991,139-143.
17 - Warshaw,A.L. et al.: Objective evaluation of ampullary stenosis with ultrasonography and pancreatic stimulation. Am.J.Surg.,149,1985,65-72.
18 - Brenner,P. et al.: Pancreatitis and pancreas divisum: aetiological and surgical considerations. Aust.N.Z.J.Surg.,60, 1990,899-903.
19 - Cotton,P.B. et al.: Congenital anomaly of pancreas divisum as cause of obstructive pain and pancreatitis. GUT 21,1980, 105-114.
20 - Richter,J.M. et al.: Association of pancreas divisum and pancreatitis, and its treatment by sphincteroplasty of the accesory ampulla. Gastroenterology 81,1981,1104-1110.
21 - Saltzberg,D.M. et al.: Isolated ventral pancreatitis in a patient with pancreas divisum. Am.J.Gastroenterol.,85,1990, 1407-1410.
22 - Warshaw,A.L. et al.: Evaluation and treatment of the dominant dorsal duct syndrome ( pancreas divisum redefined ). Am.J.Surg.,159,1990,59-66.
23 - McCarthy,J. et al.: Preliminary experience with endoscopic stent placement in begin pancreatic diseases. Gastrointest. Endosc.,34,1988,16-18.
24 - Siegel,J.H. et al.: Effectiveness of endoscopic drainage for pancreas divisum: endoscopic and surgical results in 31 patients. Endoscopy 22,1990,129-33.
25 - Williamson, RCN. et al.: Comment on article " Pancreatic sphincteroplasty: indications and outcome ". Ann.R.Coll.Surg.Engl.,70,1988,398-399.
27 - Bagley,F.H. et al.: Sphincterotomy or sphincteroplasty in the treatment of pathologically mild chronic pancreatitis. Am.J.Surg.,141,1981,418-422.
28 - Fuji,T. et al.: Endoscopic pancreatitis sphincterotomy - technique and evaluation. Endoscopy 21,1989,27-30.
29 - Grimm,H.et al.: New modalities for treating chronic pancreatitis. Endoscopy 21,1989,70-74.
30 - Huibregtse,K. et al.: Endoscopic pancreatic drainage in chronic pancreatitis. Gastrointest.Endosc.,34,1988,9-15.
31 - Cremer,M. et al.: Expandable pancreatic metalic stent for chronic pancreatitis: first world series. Gastroenterology 98, 1990,A215.
32 - Guelrud,M. et al.: Hypertensive pancreatic duct sphincter as a cause of pancreatitis. Successful treatment with hydrostatic balloon dilatation. Dig.Dis.Sci.,29,1984,225-231.
33 - Satterfield,S.T. et al.: Clinical experience in 82 patients with pancreas divisum: Preliminary results of manometry and endoscopic therapy. Pancreas 3,1988,248-253.
34 - Galdermans,D. et al.: Postendoscopic sphincterotomy stenosis. Endoscopy 21,1989,237-239.
přeložil: M.R.

Jaterní echinokokové cysty - chirurgické řešení 136 případů

J.Pantoflíček, S.Kašpar, R.Žák
Chirurgické oddělení nemocnice Sokolov
přednosta: Prim. MUDr. Jaroslav Pantoflíček

Souhrn

Autoři popisují své zkušenosti, které získali během svého 4letého pobytu v oblastech s výskytem jaterních echinokokových cyst. Ultrasonografické vyšetření bylo největším přínosem pro diagnostiku. Autoři doporučují použití konzervativních chirurgických technik. Nejčastější komplikací byly biliární píštěle a ranná infekce.
Klíčová slova: jaterní echinokokové cysty - chirurgická léčba

Summary

Hydatic cysts of the liver - a surgical management of 136 cases.
J.Pantoflicek, S.Kaspar, R.Zak
Authors present their experience they got during the period of 4 years they spent in the region with occurence of liver echinococcal cyst. Ultrasonography was the most valuable for diagnosis. Conservative surgical treatment was preferred. Bile leaking followed by wound infection was the most frequent complication.
key words: liver echinococcal cyst - surgical treatment

Jaterní echinokokóza je parazitární onemocnění způsobené larválním stádiem Echinococcus granulosus. Dospělá forma žije ve střevě psa, vajíčka jsou vylučována stolicí. Po pozření ovcí se zárodky dostávají do portálního systému a v jaterním parenchymu ovce se vyvíjejí v echinokokovou cystu. Cysta se skládá z dvojvrstevné membrány, je vyplněna čirou tekutinou s tzv. skolexy, chová se jako cizí těleso a může dosáhnout průměru až několika desítek cm.

Materiál a metodika

Na chirurgickém oddělení krajské nemocnice Médéa v Alžírské republice bylo v období let 1983 - 1987 operováno celkem 136 nemocných s diagnózou jaterní echinokokové cysty.
Rozdělení nemocných dle pohlaví a věku uvádí tabulka č.1.
muži ženy celkem
děti do 15 let 17 (12%) 25 (19%) 42 (31%)
dospělí 43 (32%) 51 (37%) 94 (69%)
celkem 60 (44%) 76 (56%) 136 (100%)
Diagnózu jsme stanovili na základě klinického a ultrasonografického vyšetření. Serologické vyšetření (Cassoniho test) bylo pouze doplňující a jeho negativita nevylučovala onemocnění. Všem nemocným bylo provedeno rtg plic k vyloučení plicní formy onemocnění.

Výsledky

Nejčastějším příznakem onemocnění byla bolestivost v pravém epigastriu, kterou jsme pozorovali u 70% nemocných. Následovala hepatomegalie u 65% pacientů.
Výskyt cyst byl přibližně stějný v obou jaterních lalocích. Standartně jsme neurčovali lokalizaci cysty segmentárně. Ve třetině případů jsme pozorovali výskyt tří a více cyst v jaterním parenchymu.
Z komplikací jsme zaznamenali 3 krát perforaci cysty do bronchiálního stromu a 8 krát do žlučových cest: 3 krát do společného hepatiku, 3 krát do pravého a 2 krát do levého hepatiku.
Z vedlejších nálezů jsme u 13 pacientů při ultrasonografickém vyšetření nalezli kameny ve žlučníku. Velmi nepříznivé pro dalčí vývoj onemocnění byly celkem 4 případy intraperitoneální diseminace a portální hypertenze.
Sekundární infekcí cyst dochází ke vzniku jaterních abscesů se septickými projevy, jak jsme zaznamenali u 5 pacientů. Při ruptuře cysty a provalení Contents u může dojít k alergickým projevům. V jednom případě jsme takto pozorovali urtikální exantém, ve druhém případě anafylaktickou reakci.
Výše uvedené komplikující okolnosti jsou patrné z tabulky č.2.
nálezy počet nemocných
vícečetné jaterní cysty 42 (31%)
hepatopulmonální lokalizace 3 (2%)
obstrukční ikterus 8 (6%)
cholelitiáza 13 (10%)
intraperitoneální diseminace 2 (1,5%)
portální hypertenze 2 (1,5%)
infekce cysty se sepsí 5 (4%)
elergické projevy (1,5%)
celkem 73 (57,5%)
Operační přístup jsme volili podle lokalizace cysty. U poloviny nemocných jsme provedli horní střední laparotomii. 3 cysty s hepatopulmonální lokalizací jsme řešili z pravostranné torakotomie, zbytek operací byl proveden z transrektálního nebo subkostálního řezu.
Přehled operačních výkonů uvádí tabulka č.3.
Operační výkon počet nemocných
částečná pericystectomie 77 (56%)
úplná pericystectomie 11 (8%)
resekce jaterní 12 (9%)
omentoplastika 10 (7%)
ostatní op.techniky 26 (20%)
cholecystectomie 23 (18%)
revize žlučových cest 8 (6%)
Částečnou pericystectomii jsme provedli u 77 pacientů při respektování zásad operačního řešení jaterních echinokokových cyst - tj. opatrném odsátí tekutiny, odstranění parazitam desinfekci a uzávěru dutiny v jaterním parenchymu.
(obr.1,2,3)
Úplnou pericystectomií jsme řešili případy okrajových cyst jaterního parenchymu. Atypické resekce a segmentectomie byly provedeny u 12 pacientů, omentoplastiku dutiny u 10 nemocných. Ve 26 případech bylo nutné provést jiný operační výkon při polycystóze jaterní /marsupializaci, drenáž či kombinaci těchto výkonů/.Cholecystectomii jsme prováděli v případě přítomnosti kamenů ve žlučníku nebo při deformaci žlučníku cystou. U 8 nemocných jsme byli nuceni provest revizi žlučových cest vzhledem k tomu, že se Contents cysty provalil do vývodných cest žlučových a způsobil obstrukční ikterus se známkami cholangoitidy. Operační výkon jsme u všech nemocných zakončili drenáží subhepatální oblasti. Drény jsme odstraňovali v závislosti na množství sekrece 2 až 4 pooperační den.
Celkově jsme zaznamenali 33 komplikací /tabulka č.4/.
Komplikace počet nemocných
biliární píštěl 11 (8%)
ranná infekce 9 (7%)
peroperační cholangoitis 4 (3%)
toxická reakce 1 (1%)
portální hypertenze 2 (1%)
recidiva onemocnění 6 (5%)
krvácení 3 (2%)
celkem 36 (27%)
Nejvíce pooperačních komplikací jsme pozorovali v případech komplikovaných cyst. Nejčastější komplikací byla žlučová píštěl u 11 nemocných, které se většinou do 1 měsíce spontáně uzavřeli. 1 perzistující píštěl bylo nutno řešit reoperací. Celkem 9 pacientů mělo rannou infekci, u 4 nemocných došlo k rozvoji pooperační cholangoitidy a v 1 případě k toxické reakci následkem použití formalinu při sterilizaci cysty. Recidivu onemocnění jsme pozorovali u 6 pacientů v období 3 let po operaci. Jedna nemocná zemřela během operace na vykrvácení z jaterních žil a 2 nemocní exitovali v časném pooperačním období na vykrvácení z jícnových varixů při portální hypertenzi.

Diskuse

Jaterní echinokokózou onemocní většinou lidé, kteří se vyskytují v ohrožených lokalitách.
Základem diagnostiky je klinické vyšetření, ultrasonografické, případně CT vyšetření. Serologická vyšetření jsou pouze doplňující, jejich negativita nevylučuje onemocnění.
V současné době je chirurgické řešení považováno za nejefektivnější léčbu jaterní echinokokózy. Na jeho způsob existují dva názory:
1 - méně radikální výkon - konzervativní chirurgická technika
2 - radikální výkon
Méně radikální chirurgické řešení znamená jen částečnou pericystectomii, cystectomii, marsupializaci a omentoplastiku. Tento způsob ošetření předpokládá manipulaci s cystou a jejím Contents em, sterilizaci dutiny a ošetření reziduálních dutin. I v rukou méně zkušného chirurga je tento postup bezpečný, i když sebou přináší nebezpečí dalšího rozsevu parazita. Předmětem diskuse je i otázka dezinfekčního roztoku. Formalín je pro svou toxicitu opuštěn. My jsme jej používali pouze v začátcích našeho působení. V současné době je doporučován 10% roztok AgNO3. Vlastní zkušenosti máme s použitím peroxidu vodíku.
Zastánci radikálního chirurgického výkonu provádějí resekci cysty i s okolním jaterním parenchymem. Tento postup vyloučí manipulaci s cystou a jejím Contents em. V případech atypických resekcí jater nebo okrajových segmentectomiích lze vystačit i se základními znalostmi techniky jaterní surgery. Naproti tomu tzv. velké jaterní resekce - trisegmenectomie a hemihepatectomie již vyžadují speciální přístup.
Lze tedy říci, že pracoviště mající zkušenosti s velkými jaterními resekcemi z jiných indikací zvolí patrně i radikálnější přístup k tomuto onemocnění.
V poslední době probíhají diskuse o možnosti léčby způsoby, které byly dříve pokládáíny za nepřijatelné. Jde zejména o perkutánní punkce, endoskopické či laparoskopické řešení cyst. Informace však nepšesáhly formu kazuistik nebo krátkých sdělení. Chybí ucelený soubor o způsobech této léčby.
Další alternativní možností terapie je chemoterapie (Adbendazol, Mebendazol), která může být používána po chirurgické operaci, případně jako terapie při recidivě.

Literatura

  1. Saidi,F.: Surgical treatment of hydatide cysts. In: Calne, R.Y.: Liver Surgery, Piccin Medical Books, Padua,1982,p.61-74.
  2. Barros,J.L.: Hydatid disease of liver. Am.J.Surg.,135,1978, 4,597-600.
  3. Chigot,J.P.,Riquet,M.,Clot,J.P.: Diagnostique et traitement du kyste hydatique du foie. Ann.Chir.,34,1980,2,333-339.
  4. Saidi,P.: Surgery of hydatide disease. In: Philadelphia WB Sauders,1976,109-123.
  5. Fereyra,M.E.,Thompson,J.N.,Blumgart,L.H.: Hepatic hydatide disease surgery. Br.J.Clin.Pract.,41,1987,4,482-486.
  6. Bernard,J.L.,Chiponi,J.: Les kystes hydatiques operés en France etude de 306 cases. Gastroent.Clin.Biol.,10,1986,5,599-603.
  7. Pitt,H.A.,Korzelius,J.: Management of hepatic echinococcosis in southern California. Am.J.Surg.,152,l986,1,123-126.
  8. Abstracts of the 2nd World congress on HPB surgery, Amsterodam, 1988.
  9. Abstracts of the 3rd World congress on HPB surgery, London, 1990.
  10. Abstracts of the 3rd IGSC Joint meeting, Padua, 1992.
Práce byla přednesena v průběhu 3.Celosvětového kongresu HPB surgery v Londýně v červnu 1990.

Abstrakta

Některé pohledy na chirurgii pankreatu

M.Pešková
1.Chirurgická klinika 1.LF UK v Praze
přednosta: Prof.MUDr. Marie Pešková, DrSc.

Souhrn

V posledních létech zaznamenáváme odklon chirurgů od skeptického nazírání na chirurgickou léčbu karcinomu pankreatu. S větší zkušeností operační a se zlepšením perioperační péče se snížila letalita resekčních výkonů na slinivce na 2 - 8%. Se zaváděním mikrochirurgické cévní techniky při blokových resekcích se posunula také hranice resekability těchto nádorů. Ve světle těchto zkušeností se paliativní výkony ukazují být prognosticky jednoznačně horší neboť jsou zatíženy vyšší morbiditou i letalitou a neposkytují takovou kvalitu života jako výkony resekční.
Klíčová slova: Karcinom pankreatu - chirurgická léčba

Summary

Some views on pancreas surgery
M.Pešková
There is a noticeble change in rather skeptic view on surgical treatment of pancreatic carcinoma in last years. With extended surgical experience and better intraoperative care the mortality of pancreatic resection procedures is 2 - 8% nowadays. Microsurgical techniques used in "block resection" widen possibilities of tumor resection.
Because of these new approaches there is no doubt the prognosis of paliative operations is worse than in resection procedures as to higher morbidity, mortality and poor postoperative life quality.
Key words: pancreatic carcinoma - surgical treatment

Lokální chemoterapie u nemocných s jaterními malignomy

T.Suchý
Chirurgické oddělení Okresní nemocnice Jičín
přednosta: Doc.MUDr.T.Suchý,DrSc.

Souhrn

Autor předkládá zkušenosti s regionální chemoterapií inoperabilních jaterních malignit. V létech 1986 - 1982 provedl chemoterapii do jaterní tepny pomocí portkatetrů (HAI) u 26 osob, u nichž bylo implantováno 19 katetrů. Dosažené výsledky potvrzují literární údaje, že lze dosáhnout remise u více než 50% nemocných s malým výskytem celkových vedlejších účinků, ale s dosti značným počtem lokálních komplikací. Výsledky této léčby jsou slibné a budou vyžadovat další výzkum a interdisciplinární spolupráci.
Klíčová slova: jaterní malignom - lokální chemoterapie - portkatetry

Summary

Experience with regional chemotherapy of inoperable liver malignancies is presented. From 1986 to 1992 a series of 26 patients were treated using hepatic artery infusion (HAI) therapy. There were 29 catheters surgically implanted, 22 from which were port - catheters. Results correspond with those quoted in recent literature and confirmed that im more than 50% of patients it was possible to achieve partial or total remission. Only rarely general side - effects occured but there was a considerable rate of local complications like catheter occlusion and leakage. The results seem to be promising but there is need of futher studies and interdisciplinary cooperation.
Key words: liver malignancy - local chemotherapy - portcatheter