BRNĚNSKÝ PANKREATOLOGICKÝ DEN
PDF stáhnout článek

Radikální resekce u nemocných s karcinomem hlavy pankreatu (vlastní zkušenosti)

Ryska M, Strnad R, Bělina F, Zavoral M1, Hrabal P2, Buřič I3, Lásziková E 4, Kvičerová H, Jurenka B4, Holcátová I5

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha / Přednosta: Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
1Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha / Přednosta: Prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.
2Oddělení patologie ÚVN Praha / Primář: MUDr. Petr Hrabal
3Radiologické oddělení ÚVN Praha / Primář: MUDr. František Charvát, Ph.D.
4Oddělení anesteziologie a intenzivní péče ÚVN Praha / Primář: MUDr. Božetěch Jurenka
5Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN / Přednosta: Prof. MUDr. Vladimír Bencko, DrSc.

Práce byla podpořena granty IGA MZ ČR NR 9422 – 3 a NS – 9998 – 3

Cílem sdělení je prezentovat současný názor na radikální resekci u nemocných s karcinomem hlavy pankreatu a analyzovat výsledky naší sestavy nemocných.

Úvod

Karcinom pankreatu je nejčastějším maligním onemocněním podjaterní oblasti, hlava slinivky je nejčastějším místem lokalizace. Ve výskytu karcinomu pankreatu stojí Česká republika na předním místě na světě. Karcinom pankreatu je u nás na čtvrtém pořadí příčin úmrtí na maligní onemocnění (1). Představuje zhoubné devastující onemocnění, které vede během jednoho roku k smrti u 80 % nemocných. Výrazná biologická agresivita karcinomu pankreatu zapříčiňuje, že v době stanovení diagnózy má již 1/3 nemocných jaterní me-tastázy, 1/3 má postižené regionální uzliny, u 1/2 nemocných lze nalézt angioinvazi nádoru a každý desátý nemocný má di-seminaci nádoru po peritoneu (2). Pětileté přežívání, nehledě na pokroky k algoritmu diagnostiky, radikálního chirurgického výkonu a adjuvantní chemoterapie, je stále výjimkou. V současné době je radikální resekce jedinou potenciálně ku-rabilní terapeutickou modalitou, která signifikantně prodlužuje přežití nemocného (2, 12, 16).

Z našich autorů uvedl sestavu radikálně operovaných nemocných poprvé Baláš se spol. (3) před 30 léty. Překvapivá byla na tehdejší dobu nízká perioperační mortalita 4,7 %. Po dlouhé odmlce následovaly rozbory dvou velkých sestav nemocných až v roce 2005 – v práci Lefflera a spol. (4) a autorů tohoto sdělení (5, 6, 41).

Vlastní sestava nemocných

Od 5/1998 do 3/2004 jsme na Klinice transplantační chirurgie IKEM a od 4/2004 do 12/2006 na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN Praha ošetřili celkem 307 nemocných s karcinomem pankreatu a Vaterské papily.

Z celkového počtu 307 nemocných mělo 242 pacientů karcinom lokalizovaný na oblast hlavy pankreatu, u 65 se jednalo o tělo a kaudu slinivky. Resekční výkon jsme u karcinomu< hlavy provedli u 78 nemocných: 46 mužů, 32 žen, průměrného věku 63,5 roku s mediánem 64 let. Výkon spojkový jsme provedli u 109 a exploraci u 55 nemocných (tab. 1).

Stadia onemocnění pacientů, u kterých jsme provedli re-sekční nebo spojkový výkon, jsou zřejmá z tabulky 2.

Histologicky se jednalo o duktální adenokarcinom u 57 nemocných. Cystický karcinom patolog nalezl u 2. V 18 případech se jednalo o jiný maligní nádor.

Ze 78 resekovaných nemocných s lokalizací v hlavě sliniv-ky bylo hodnoceno jako G1 – 19, G2 – 36, G3 – 16 nemocných. Grading nebyl u 7 nemocných zhodnocen.

Tabulka č. 1 – Operační výkony u nemocných s karcinomem hlavy pankreatu

 

POČET

%

radikální resekce

63

26

paliativní resekce

15

6

spojkový výkon

109

45

explorace

55

23

celkově

242

100

Tabulka č. 2 - Rozdělení nemocných podle stadia onemocnění (klasifikace JPN - SC) (n = 77)

STADIUM

I

II

III

IVA

IVB

radikální resekce

7

15

41

0

0

paliativní resekce

0

1

3

9

2

spojka

1

10

15

32

51

Diskuze diagnosticko–terapeutického postupu, literárních údajů a vlastních výsledků

Odhad resekability

Odhad procenta nemocných, kteří jsou indikováni k resekci, se v literatuře výrazně liší. Friess se spolupracovníky (17) udává 10 %. Pitt v případě, že kontrastní CT předoperačně neprokáže metastatické postižení jater, uvádí 75 % (18). Beger uvádí 10 – 15 % nemocných s diagnostikovaných duk-tálním karcinomem pankreatu. Kontraindikací je přítomnost vzdálených metastáz (především jaterních), diseminace po pe-ritoneu, cirkulární nádorová infiltrace mezenterických cév, ra-dixu mezenteria a mesocolon transverza (2). Předoperačně neprokázanou suspektní drobnou metastázu jater pomůže odhalit s přesností až 95 % IOUS. Na našem pracovišti bylo možné provést resekční výkon u 77 nemocných s karcinomem hlavy pankreatu z celkového počtu 242, tj. v 31,8 %, radikální re-sekci, tj. resekci u nemocných ve stadiu I a II, u 65 (26.9 %). Toto poměrně vysoké procento je důsledkem dobré spolupráce mezi chirurgickým a gastroenterologickým pracovištěm autorů sdělení, kdy stanovení předoperačního stagingu je základem indikační rozvahy.

Předoperační vyšetření

Z předoperačních zobrazovacích vyšetření velikosti, lokalizace a šíření nádoru pankreatu má základní význam pro chirurga kontrastní CT vyšetření slinivky břišní a jater (10). Endoskopické ultrasonografické vyšetření s biopsií tenkou jehlou umožní s vysokou pravděpodobností stanovit správný předoperační staging nádoru (19).

PET prokazuje obdobnou senzitivitu jako MR, nicméně nižší specificitu. Příslibem může být spojení obou těchto vyšetření (20).

Vzhledem k tomu, že drobné metastázy nemusí být nalezeny při předoperačních zobrazovacích vyšetření, je na některých pracovištích zdůrazňován přínos laparoskopie a laparoskopické abdominální ultrasonografie v upřesnění pře-doperačního stagingu. Změní předoperačně plánovaný postup v 11 % (21) a u radikálně neoperabilního nemocného lze la-paroskopicky provést jak anastomózu biliodigestivní, tak i v případě stenózy duodena anastomózu gastrojejunální. Sami s tímto postupem nemáme hodnotitelé zkušenosti.

Předoperační angiografické zobrazení cév podjaterní oblasti předoperační staging nádoru neovlivní a proto se standardně neprovádí (22).

Zavedení stentu do žlučových cest při endoskopické retro-grádní cholangiografii u ikterického nemocného je motivováno spíše obavou endoskopisty z následné cholangoitidy než snahou předat nemocného chirurgovi po odeznění ikteru. Nebyl prokázán rozdíl v mortalitě ikterických a anikterických nemocných operovaných pro karcinom hlavy pankreatu (8). Vyčkávat na odeznění ikteru znamená snižovat šanci na provedení radikálního výkonu.

Také předoperační perkutánní biopsie není indikována vzhledem k vysoké pravděpodobnosti nereprezentativního tkáňového odběru a nebezpečí implantace nádorových buněk v průběhu vpichu (23).

Z palety klinicky používaných tumorózních markerů je u karcinomu pankreatu nejvhodnější stanovení CA 19.9. Může pomoci v pooperačním sledování nemocného. Pro relativně malou specificitu nemůže však sloužit ani v depistáži, ani v diagnostice (24).

U nemocných indikovaných k operačnímu řešení pro karcinom pankreatu na našem pracovišti předoperačně vyžadujeme provedení ERCP, kontrastního CT vyšetření a v posledních čtyřech letech endoultrasonografického (EUS) vyšetření s ten-kojehlovou aspirační biopsií (FNAB). Nevyžadujeme provedení selektivní angiografie, MR pankreatu a PET.

U každého nemocného stanovujeme předoperačně, perope-račně a definitivně staging onemocnění podle japonské klasifikace JPN–SC. Ikterus není kontraindikací výkonu (8) a předoperační zavedení stentu žlučových cest nevyžadujeme. Před operací a v pooperačním období kontrolujeme hladiny tumorózních markerů Ca 19.9. a CEA.

U většiny nemocných provádíme intraoperační ultrasono-grafii – IOUS.

Obrázek 1 - Rozsah lymfadenektomie při proximální pankreatoduo-denektomii - stav po resekci a en block lymfadenektomii v rozsahu N1 - N2.

Obrázek 2 – Resekce v. portae v rozsahu cca 3 – 4 cm


Indikace a kontraindikace


K výkonu indikujeme nemocné, u kterých byl na základě předoperačního stagingu předpokládán:

1 - radikální resekční výkon, tj. pacienti ve stadiu I, II a zčásti III.

2 - paliativní resekční výkon – nemocní ve stadiu III či IVa bez předoperačně zjištěné angioinvaze. Do této skupiny byli dodatečně zařazeni nemocní s peroperačním nálezem an-gioinvazivity do portomezenterického žilního povodí vyžadující resekci části žíly. 3 - paliativní spojkový výkon tam, kde byl předpoklad delšího přežití.

Takto vzniklé skupiny nemocných hodnotíme stran morbidity, mortality, přežívání a délky hospitalizace.

K resekčnímu výkonu neindikujeme pacienty se zjištěnou angioinvazivitou, při pozitivitě N2 zjištěné při EUS s FNAB a při vzdálených metastázách. Tito nemocní jsou ošetřeni v případě ikteru stentem žlučových cest, při výrazném algic-kém syndromu chemoneurolýzou celiakální pleteně pod CT kontrolou nebo při EUS, event. paliativní chemoterapií na základě rozhodnutí onkologa.

Příprava k operaci

Speciální předoperační příprava u nemocného s karcinomem pankreatu neexistuje, i když je často diskutována. Je zdůrazňován význam nutrice a normalizace krevního obrazu (7). Maligní onemocnění bývá spojeno s aktivací imunitního systému a vyplavením prozánětlivých cytokinů. Následné metabolické procesy vedou k nutriční depleci a kachektizaci nemocného. Některé nemocné je třeba indikovat k adjuvantní nutriční podpoře. Je však prokázáno, že jak předoperační hodnoty albuminu v plazmě, tak i hemoglobinu, hematokrytu, trombocytů a leukocytů nepatří k významným prognostickým faktorům, které mají vliv na délku přežití nemocného po operaci (8).

S ohledem na tyto skutečnosti nutriční status nemocného předoperačně neobjektivizujeme a snažíme se provést resekč-ní výkon o nejdříve. S vědomím, že v budoucnu se nepochybně objektivizaci stavu nemocného před operací nevyhneme.

Radikální resekční výkon

Na základě závěrů Castelfranco meeting v roce 1998 (25) a recentních doporučených postupů (26) jsme u nemocných ve stadiu I a II. prováděli radikální PDE s lymfadenektomií N1-2 uzlin tak, jak jsme již popsali dříve (5, 41) – obr. 1. Námi upřednostňovaná modifikace Traverso-Longmire (11, 12, 27) s ponecháním pyloru má prokazatelně stejnou onkologickou radikalitu jako původní operace dle Whipple (28) – správně Kausch-Whipple (2). Totální pankreatektomii považujeme za výkon vynucený, stejně tak resekci části v. portae či v. mesenterica sup. – obr. 2. Obojí nevede k signifikantnímu prodloužení přežívání (29, 30). Rozšířenou lymfadenektomii neprovádíme, neprokázala ve dvou randomizovaných studií delší dobu přežití (31, 32). Rekonstrukční výkon při proxi-mální resekci spočívá v našití PJA end-to-side, HJA end-to-si-de a duodenojejunoanastomózy (DJA) end-to-side se zavedením výživné nasojejunální sondy do první kličky jejunální.

Paliativní resekční výkon

Nemocné, u kterých je možné provést resekční výkon, ale během výkonu nebo dodatečně pooperačně je stanoveno stadium I V, resekci považujeme za paliativní. Do této skupiny je

nutné zařadit i ty nemocné, u kterých provedená resekce části v. portae či v. mezenteria sup. nesplňuje kritéria radikálního výkonu. Tento problém však vyžaduje samostatné sdělení.

Také totální pankreatektomii zařazujeme do paliativních resekcí.

Spojkový výkon

Pokud je nález při operaci, na rozdíl od předoperačního sta-gingu, neresekabilní, a pacient má předpoklad delší doby přežívání, provádíme v případě stenózy žlučových cest HJA. Tento typ biliodigestivní spojky prokazuje lepší výsledky než dříve prováděná CHDA (33). V případě stenózy duodena připojujeme retrokolickou (GEA). Může být výhodné tyto výkony provádět laparoskopicky.

Explorace

Explorativní laparotomii považujeme za důsledek diskre-pance předoperačního vyšetření s peroperačním nálezem, nikoliv za plánovaný výkon. Při pochybnostech předoperačního stagingu výkon zahajujeme laparoskopicky.

Perioperační péče

Operační výkony provedíme v kombinované anestézii. Pacientům předoperačně v lokální anestézii zavedíme epidu-rální katétr ke kontinuální pooperační analgezii (13). Peroperačně monitorujeme hemodynamickou stabilitu pacienta, sledujeme EKG, IABP, MAP, CVP a diurézu, u pacientů ASA III.- I V. i CO, SVRI, DO2 i ventilační parametry sPO2, etCO2, PEAK. Délka operačních výkonů a potenciální krevní ztráty vyžadují rozšíření monitorovacího schématu o acidobazickou rovnováhu. Restriktivní tekutinový peroperační management se jeví výhodnější vzhledem k délce hospitalizace a riziku výskytu pooperačních komplikací (40). Rozšířené monitorovací schéma zajišťuje zvýšenou bezpečnost pro pacienta při již známém anesteziologickém riziku.

V rámci prevence sekundárního hojení rány podáváme jednorázově 1 hodinu před operací Sulperazon 2 gr. a Avrazor 0,5 gr. Somatostatin jsme podávali v dávce 0.1 µgr. 3x denně sub-kutánně v prevenci pooperační pankreatitidy (APP) pouze u prvních 20 nemocných (14). Vzhledem k vysoké ceně preparátu jsme od farmakologické prevence APP později ustoupili. Detailní popis operačního postupu jsme již dříve popsali (5).

Při paliativním výkonu provádíme HJA na exkludovanou kličku jejunální podle Rouxe. GEA provádíme jen u nemocných se stenózou duodena. Preventivně ji neprovádíme (15).

Po propuštění všechny nemocné dispenzarizujeme s kontrolami po 3 měsících. Z vyšetření provádíme US, tumo-rózní markery a biochemické vyšetření krve.

Při zjištěné progresi onemocnění operační revizi neindikujeme s výjimkou stenózy horní části GIT.

Komplikace

Ačkoliv se časná mortalita resekce pankreatu v posledních 25 létech výrazně snížila a nepřevyšuje 3 – 5 %, morbidita zůstává vysoká a dosahuje v některých sestavách až 60 %. Vysoké procento morbidity je způsobeno značným rozsahem operačního výkonu a velkým množstvím potenciálních komplikací: od sekundárního hojení rány až po velmi závažné de-hiscence anastomóz či pooperační krvácení. Pooperační pan-kreatitida představuje jednu z nejzávažnějších komplikací s vysokou mortalitou dosahující až 80 %. Prevencí této komplikace je šetrná operační technika a vyloučení peroperační teplé ischemie pankreatu. Byl prokázán přínos preventivního podávání somatostatinu (14). Krvácení do GIT nebo do volné dutiny břišní se vyskytuje v 5 – 16 % po pankreatoduodenek-tomii nebo palitivní biliodigestivní spojce. Příčinou krvácení bývá peptická ulcerace, krvácení z oblasti gastroenteroanasto-mózy, arodovaný arteriální pahýl s rupturou do tenkého střeva či natrávená stěna cévy pankreatickou šťávou při dehiscenci pankreatické anatomózy. Únik pankreatické šťávy (leak) se vyskytuje v 6 – 24 % (34). Rizikovým faktorem vzniku dehis-cence pankreatické anastomózy je především přítomnost měkké pankreatické tkáně (na rozdíl od fibroticky změněného pa-renchymu slinivky při chronické pankreatitidě).

Protrahované poruchy vyprazdňování žaludku můžeme sledovat u 25 – 70 % nemocných po standardní pankreatoduode-nektomii (35). Není rozdíl, zda se jedná o klasický či pylorus šetřící výkon. I když tato častá komplikace není spojena s vyšší mortalitou, je příčinou prodloužené hospitalizace a tím i nákladů na léčbu. Časná enterální výživa se ukazuje jako vhodná prevence této komplikace.

Výsledky

Pětileté přežití je uváděno mezi 2 - 20 %. V naší sestavě po radikální PDE přežívalo 3 roky 22 % operovaných nehledě ke stadiu onemocnění. Průměrné přežití u neoperovaného nemocného či po paliativním operačním výkonu je uváděno v rozmezí 4 – 6 měsíců, po resekčním výkonu 11 – 18 měsíců s mediánem rekurence 8 – 9 měsíců (17). Vyjádřením úspěšnosti chirurgického postupu u malých sestav nemocných není pouze procento tříletého přežívání. Je jím především medián přežívání, který lépe vyjadřuje šance pacienta na přežití. Ten jednoznačně hovoří ve prospěch radikálně resekovaných.

Výsledky naší sestavy operovaných, komplikace a délka přežívání

Většinu nemocných naší sestavy jsme operovali v pozdějších stadiích onemocnění. Z celkového počtu 78 nemocných jsme radikální PDE mohli provést ve stadiu I a II u 22, ve stadiu III u 41 nemocného. Paliativní resekci hlavy pankreatu jsme provedli u 15 nemocných. Délka hospitalizace je uvedena na tabulce 3, včetně mediánu s rozmezím.

V časném pooperačním období, tj do 30 dnů po operaci, jsme zaznamenali komplikaci u 44 nemocných (57 %). Z tohoto počtu se u 6 pacientů jednalo o insuficienci pankrea- tojejunoanastomózy, 5x hepatikojejunoanastomózy, 5x o akutní pooperační pankreatitidu, 10x o nitrobřišní absces, 19x o infekci v ráně s následkem sekundárního hojení a u 33 nemocných jsme zaznamenali komplikace kardiopulmonální. U 19 z nich si komplikace vyžadovala chirurgickou revizi.
Operační výkon, vyjma skupinu 55 nemocných s provedenou explorací, byl proveden u 187 pacientů. Ve skupině 63 radikálně resekovaných jsme 2 pacienty ztratili za příznaků septického stavu na multiorgánové selhání. Ve skupině 15 paliativních resekcí zemřeli 3 nemocní. 10 nemocných zemřelo v časném pooperačním období po paliativní spojce. Celkově jsme ztratili v časném pooperačním období 15 nemocných, tj. 8 %. Po resekčním výkonu zemřelo 5 nemocných, tj. 6,4 %, přičemž po radikální resekci pouze 2, to znamená letalitu 3 % (tabulka 4).

Tabulka č. 3 – Délka hospitalizace po jednotlivých skupinách nemocných (n = 187)

DÉLKA HOSPITALIZACE (ve dnech) PRŮMĚR

MEDIÁN

Radikální resekce - 20

16 (4 - 85)

Paliativní resekce - 19

14 (9 - 46)

Paliativní spojka - 14

12 (5 - 48)

Tabulka č. 4 – Časná mortalita po jednotlivých typech výkonu (vyjma explorace)

CA HLAVY PANKREATU

POČET

% (n = 242)

ČASNÁ MORTALITA

%

Radikální resekce

63

26

2

3 (n = 63)

Paliativní resekce

15

6

3

22 (n = 15)

Paliativní spojka

109

45

10

9 (n = 109)

Celkem

187

77

15

8 (n = 187)

Tabulka č. 5 - Přežívání pacientů po radikální a paliativní resekci, biliodigestivní anastomóze a exploraci (n= 187)

PŘEŽITÍ V MĚSÍCÍCH

RADIKÁLNÍ RESEKCE (N = 63)

PALIATIVNÍ RESEKCE (N = 15)

BDA (N = 109)

EXPLORACE (N = 55)

3

97,9

72,7

78

75,5

6

90,9

54,5

52,3

42,1

9

80,7

27,3

38,2

27

12

66,9

27,3

29

23,7

15

61

27,3

22,1

20,3

18

51

27,3

22,1

16,9

21

40

27,3

20,1

16,9

24

35,6

27,3

18,1

16,9

27

35,6

27,3

15,5

16,9

36

22,2

27,3

15,5

13,5

Délku přežívání jsme hodnotili v jednotlivých stadiích onemocnění v procentech po tříměsíčních intervalech. Zatímco 60, resp. 29,5 a 39,5 % pacientů v I, resp. II a III stadiu onemocnění přežívá 3 roky, ve IVa stadiu 15,6 % a ve IVb stadiu pouze 10,5 %. Signifikantní je rozdíl mezi přežíváním pacientů v I, II a III stadiu oproti pacientům ve stadiu IV (p<0.005).

Srovnání přežívání pacientů po radikální a paliativní resekci a biliodigestivní anastomóze (HJA) je patrné z tabulky 5.

Není signifikantní rozdíl v přežívání u nemocných po radikální či paliativní resekci po uplynutí 3 let, nicméně od 3 měsíce do konce 2. roku signifikantně přežívá větší procento pacientů po radikální resekci (p<0.05). Signifikantně déle přežívají pacienti po radikální resekci ve srovnání s paliativní re-sekcí a BDA v průběhu prvních 36 měsíců (p<0.05). Srovnání přežívání pacientů po radikální a paliativní resekci je ovlivněno malým počtem pacientů s provedenou paliativní resekcí (n = 13), kdy po uplynutí 9 měsíce se procento přežívání do konce 3. roku již neliší. Signifikantní rozdíl je v přežívání nemocných po resekčním výkonu oproti exploraci (p<0.05). V naší sestavě nelze hodnotit rozdíl v přežívání pacientů po paliativní resekci a provedenou BDA pro zjevnou nehomoge-nitu nemocných.

■ Faktory ovlivňující přežívání po resekčním výkonu

Z hlediska dlouhodobého přežití existuje vedle stadia onemocnění řada signifikantně významných prognostických faktorů. Nemá signifikantně negativní vliv na dlouhodobé přežívání ani ikterus (bilirubin > 100 umol/l), ani ztráta na váze převyšující 10 kg. Nesporný negativní vliv má lokalizace nádoru (karcinom hlavy pankreatu versus ampulom), jeho velikost (T > 2 cm), přítomnost N2 – 3 uzlin a angioinvazivita. Horší prognóza u nemocných s karcinomem v oblasti processus unci-natus je způsobena pozdními klinickými příznaky (mechanický ikterus). Velkou roli hraje peroperační převod krve. Negativní faktory jsou doplněny o grading nádoru (nízce diferencovaný karcinom) a pozitivitu resekční plochy (8). Perineurální šíření nádoru patří jednoznačně k velmi nepříznivým faktorům u duktálního karcinomu pankreatu.
Pro praxi to znamená, že předoperační zavedení stentu (36), předoperační ztráta na váze a provedení rozšířeného operačního výkonu nemá signifikantní význam pro dlouhodobé přežívání nemocného.
Nepochybný vliv má biologická povaha nádoru: DNA plo-idita, buněčná diferenciace a přítomnost mutovaných onkoge-nů a supresorových genů. Je prokázán vztah mezi počtem re-sekčních výkonů provedených na chirurgickém pracovišti a perioperační mortalitou (2).

■ Adjuvantní terapie a dispenzarizace

Přínos pooperační chemoterapie, intraoperační nebo poope-rační radioterapie, hormonální terapie nebo imunoterapie je v současné době limitován (37 - 39) a je opakovaně sledován v klinických studiích. Dokončené randomizované studie prokazují její signifikantní přínos u nemocných po radikální re-sekci Jejich analýza však přesahuje rámec sdělení. Chemoterapie u našich nemocných je prováděna na základě rozhodnutí spádového onkologa aniž máme v současné době možnost ji ovlivnit.
Dispenzarizace je nedílnou součástí léčby pacienta s karcinomem pankreatu.

Závěr

V současné době je radikální resekce jedinou potenciálně kurabilní terapeutickou modalitou, která signifikantně prodlužuje přežití nemocného s karcinomem hlavy pankreatu. Měla by být provedena ve všech případech, kdy jsou tumor a uzliny skupiny N1-2 lokálně odstranitelné, nejsou přítomny angioin-vaze a vzdálené metastázy a kde to celkový stav nemocného dovolí. Předoperační staging postavený na provedení kontrastního CT, ERCP a EUS s FNAB je nutný v indikační rozvaze.
Zhodnotili jsme vlastní sestavu 242 nemocných s karcinomem hlavy pankreatu. U 77 (31,8 %) z nich jsme provedli resekční výkon. Ve skupině nemocných v I, resp. II, resp. III stadiu onemocnění 3 roky přežilo 60 %, resp. 29 %, resp. 39 %. Ve skupině 65 nemocných po radikální resekci přežívalo 1. rok 67 %, 2. rok 36 % a 3. rok 22 % pacientů s časnou pooperační úmrtností 3 %.
Dokončené randomizované studie prokazují signifikantní přínos adjuvantní chemoterapie u nemocných po radikální re-sekci. Paliativní chemoterapii nelze hodnotit z hlediska prodloužení přežívání, spíše z hlediska klinického benefitu.
Poměrně velké nároky, které klade pacient s operabilním karcinomem pankreatu na operační tým, a náklady s výkonem spojené, jsou zárukou, že postupně dochází i u nás ke koncentrování těchto nemocných na specializovaná pracoviště. Výsledky našich pracovišť se tak stávají srovnatelné s výsledky chirurgických pracovišť v civilizovaném světě.

Literatura

  1. ÚZIS ČR 2006
  2. Beger HG, Rau B, Gansauge F et al: Treatment of pancreatic cancer: challenge of the facts. World J Surg, 2003, 27: 1075 - 1084
  3. Balaš, V. , Pešková, M., Šváb, J: Naše zkušenosti s radikálním léčením nemocných rakovinou slinivky břišní a papily Vaterské. Rozhl Chir, 57, 1978: 710 – 715
  4. Leffler J, Polouček P, Krejčí T: Karcinom hlavy pankreatu a periampulární karcinomy. Výsledky resekční léčby za 10 let. Rozhl Chir, 2005, 84: 610 - 616
  5. Ryska M, Bělina F, Strnad R: Chirurgická terapie. V: Zavoral M et al: Karcinom pankreatu. Galén, 2005: 167 - 219
  6. Ryska M, Bělina F, Strnad R et al: Resekční výkon – metoda volby terapie karcinomu pankreatu. Bull HPB 12, 2004: 90 - 92
  7. Meyenfeldt MF: Nutritional support during treatment of biliopancre-atic malignancy. Ann.Oncol.,10, 1999, Suppl.4: S273 – S277
  8. Allema JH, Reinders ME, van Gulik TM. et al: Prognostic factors for survival after pancreaticoduodenectomy for patients with carcinoma of the pancreatic head region. Cancer, 75, 1995: 2069 – 2076
  9. Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS et al: Chemical splanchnicec-tomy in patients with unresectable pancreatic cancer: a prospective ran-domized trial. Ann Surg, 217, 1993: 447 – 457
  10. Bluemke DA, Cameron JL, Hruban RH et al: Potentially resectable pancreatic adenocarcinoma: spiral CT assessment with surgical and pat-hological correlation. Radiology 1995, 197: 381 - 385
  11. Traverso LW, Longmire P: Preservation of the pylorus in pancreati-coduodenectomy. SGO 146, 1978: 959 – 962
  12. Gouma DJ, Nieveen van Dijkum EJM: The standard work–up and surgical treatment of pancreatic head tumours. Eur. J. Surg. Oncol., 25, 1999:113 – 123
  13. Bonnet F, Marret E: Influence of anasthetic and analgesic techniqu-es on outcome after surgery. BJA, 2004, 95: 52 - 58
  14. Büchler MW, Friess H, Klempa I et al: Role of octreotide in the pre-vention of postoperative complications following pancreatic resection. Am. J. Surg., 163, 1992: 125 – 130
  15. Watanapa P, Williamson RCN: Surgical palliation for pancreatic can-cer: developments dutiny the past two decades. BJS, 1992, 79: 8 - 20
  16. Beger H, Büchler MW, Malfrtheiter P: Standards in pancreatic sur-gery. Berlin, Springer Verlag, 1993: 614 - 630
  17. Friess H, Kleeff J, Kulli C et al: The impact of different types of sur-gery in pancreatic cancer. Eur J Surg Oncol, 25, 1999: 124 - 131
  18. Pitt HA: Pancreatic cancer: evaluation, management from a surgical perspective. Postgr Course AASGE, Chicago, 2000
  19. Arcidiacono PG, Carrara S: EUS: impact in diagnosis, staging and management of pancreatic tumors. An overview. JOP 2004, 5: 247 – 252.
  20. Ruf J, Hänninen EL, Böhmig M et al: Impact of FDG-PET/MRI image vision on the detection of pancreatic cancor. Pancreatology 2006, 6: 512-519
  21. Callery M P, Strasberg SM, Doherty GM et al: Staging laparoscopy with laparoscopic ultrasonography: optimizing resectability in hepatobi-liary and pancreatic malignancy. J Am Coll Surg, 185, 1997: 33 - 39
  22. Dooley WC, Cameron JL, Pitt HA et al: Is preoperative angiography useful in patients with periampullary tumors ? Ann Surg, 211, 1990: 649-655
  23. Parsons L Jr, Palmer Ch: How accurate is fine-needle biopsy in ma-lignant neoplasia of the pancreas? Arch Surg, 1989, 124: 681 - 683
  24. Pedrazzoli S, Pasquali C, Sperte C: General aspects of surgical tre-atment of pancreatic cancer. Dig Surg, 1999, 16: 265 - 275
  25. Pedrazzoli S, Pasquali C, Sperti C: Definition in pancreatic cancer surgery – Castelfranco consensus meeting. In: DervenisCG, Bassi C: Pancreatic tumors. Thieme, 2000: 138 - 146
  26. Jones L, Russell Ch, Mosca F et al: Standard Kausch – Whipple panc-reatoduodenectomy. Dig Surg, 16, 1999: 297 - 304
  27. Patel AG, Toyama MK, Kusske AM et al: Pylorus-preserving Whipple resection for pancreatic cancer. Is it better ? Arch Surg, 130, 1995: 838 – 843
  28. Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR: Treatment of cancer of the ampulla of Vater. Ann Surg, 102, 1935: 763- 779
  29. Ihse I, Andrén-Sandberg A: Surgical treatment: total pancreatecto-my. In: Beger H, Warshaw AL, Büchler MW et al: Pancreas. Blackwell Science, London, 1998: 1047 – 1054
  30. Sasson AR, Hoffman J P, Ross EA et al: En block resection for locally advanced cancer of the pancreas: is it worthwhile ? J Gastrointest Surg, 2002, 6: 147 – 158
  31. Pedrazzolli P, DiCarlo V, Dionigi R et al: Standard vs extended lymp-hadenectomy associated with PDE in the surgical treatment od adeno-carcinoma of the head of the pancreas: a multicenter, prospective, ran-domized study. Lymphadenectomy study group. Ann Surg 1998, 228: 508 - 517
  32. Yeo CJ, Cameron JL, Lilemoe KD et al: PDE with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for peri-ampullary adenocarcinoma, part 2: randomized control trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann Surg, 2002, 236: 355 - 368
  33. Van Wagensveld BA, Coene PPLO, van Gulik TM et al: Outcome of paliative biliary and gastric bypase surgery for pancreatic in 126 patients. BJS, 1997, 84: 1402 - 1406
  34. Van Berge Henegouwen MI, DeWitt LT, van Gulik TM et al: Incidence, risk factors and treatment of pancreatic leakage after pancre-atoduodenectomy: drainage versus resection of the pancreatic remnant. J. Am.Coll.Surg., 185, 1997: 18 – 24
  35. Van Berge Henegouwen MI, Gouma DJ, Obertop H: Postoperative complications after surgery for pancreatic cancer. In: Dervenis CG, Bassi C: Pancreatic tumors. Tyjeme 2000: 216 – 225
  36. Petr WT, Pistes MD, Wayne A et al: Effect of praeoperative biliary decompression on pancreaticoduodenectomy – associated morbidity in 300 consecutive patients. Ann Surg, 234, 2001: 47 – 55
  37. Neoptolemos J P, Dunn JA, Stocken DD et al: Adjutant chemoradi-otherapy and chemotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomised controlled trial. The Lancet, 2001, 358: 1576 - 1585
  38. Alexakis N, Halloran C, Raraty M et al: Current standard sof surge-ry for pancreatic cancer. BJS, 2004, 91: 1410 - 1427
  39. Bang S, Jeon TJ, Kim MH et al: Phase II study of Cisplatin combined with weekly Gemcitabine in the treatment of patiens with metastatic pancreatic carcinoma. Pancreatology 2006, 6: 635 - 641
  40. Nisanevic V, Felsenstein I, Almogy G et al: Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anestthesiology 2005, 103: 25 – 32
  41. Ryska M, Strnad R, Bělina F, Zavoral M, Šálek C, Hrabal P, Buřič I, Lásziková E, Kvičerová H, Jurenka B, Holcátová I: Radikální resek-ce u nemocných s karcinomem hlavy pankreatu. Retrospektivní analýza přežívání u souboru 307 nemocných. Rozhl Chir 2007; 86: 432 – 439.


Adresa pro korespondenci
Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha
U Vojenské nemocnice 1200, 160 00 Praha 6
Tel: 00420 - 973 202 901
Fax: 00420 – 973 202 898
E – mail: miroslav.ryska@uvn.cz