BRNĚNSKÝ PANKREATOLOGICKÝ DEN
PDF stáhnout článek

Hranice laparoskopie v onkochirurgii pankreatu

Loveček M, Havlík R, Neoral Č

Chirurgická klinika, FN Olomouc / Přednosta: Doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc.

Úvod

Incidence i mortalita v průběhu posledních let u karcinomu sli-nivky pozvolna stoupá a v současnosti dosahuje cca 15-16 nových případů na 100 000 obyvatel. Rozdíl mezi incidencí a mortalitou zůstává přibližně konstantní a nízký. V naší populaci se objevuje ročně cca 1500 nových záchytů onemocnění. Více jak třetina z nich má metastázy v játrech, více jak třetina má postiženy lym-fatické uzliny, kolem desetiny nemocných má karcinózu perito-nea. U poloviny nemocných je prokázána angioinvaze (1). Časté je perineurální šíření nádoru. Potenciálně resekabilních nemocných dle předoperační diagnostiky je 15 – 20 %. Skutečně radikálně resekabilních je však jen 30 – 50 % z nich.

Prognóza tohoto onemocnění není optimistická. Podle statistik drtivá většina radikálně operovaných nemocných pro adenokarci-nom slinivky (duktální adenokarcinom) zemře do sedmi let od zjištění onemocnění. Jen jeden z osmi radikálně odoperovaných může dosáhnout přežití deseti let s potenciálem vyléčení (2).

■ Diagnostika

V  předoperační diagnostické rozvaze u nádorů pankreatu má své místo anamnéza, laboratorní nálezy včetně onkomarkerů (CA 19-9), zobrazovací metody od usg a endousg včetně FNA biopsie, přes ERCP, event PTC pro zajištění drenáže žlučových cest, CT, MRI, PET CT, laparoskopie či laparotomie.

■ Chirurgická léčba

V chirurgické léčbě se dle lokalizace nádoru a operability nej-častěji provádí pravostranná pylorus šetřící pankreatodudenekto-mie podle Whipple-Kausche v jeho různých modifikacích dle zvyklostí pracoviště (malignity Vaterské papily, hlavy slinivky). Při lokalizaci v kaudě a těle pankreatu pak levostranné resekce se splenektomií. Resekabilita těchto tumorů (tělo a ocas) je nižší pro pokročilost a šíření v době jejich zjištění.

Cílem současného managementu u karcinomu slinivky je co nejpřesnější staging, indikace k operaci pouze u nemocných skutečně radikálně resekabilních a negeneralizovaných, kde je možná R0 resekce a cílená pooperační onkologická terapie s cílem co nejvíce oddálit rekurenci onemocnění. V předoperačním managementu v současnosti hrají hlavní roli endoultrasonografie s FNA ke stanovení histologické povahy onemocnění a zároveň posouzení vztahu tumoru k žilním strukturám – VMS, VP, které mohou ovlivňovat resekabilitu nádoru. Zároveň posouzení uzlinového postižení v rozsahu blízkých peripankratických lymfatických uzlin. Pro posouzení malých metastatických ložisek, která jsou časté u karcinomu pankreatu, není CT dostatečně citlivé (3). Dokonce

ani nejlepší spirální CT není dostatečně přesné pro staging lokálně pokročilého nádoru slinivky, protože pomocí laparoskopie se nachází okultní vzdálená generalizace u poloviny nemocných le-vostranným nádorem (tělo + ocas) a u jedné čtvrtiny pravostran-ných nádorů.(3)

K posouzení vzdálených metastáz je nutné stanovit přínos PET CT, který má svoji rozlišovací schopnost od 5 mm, spíše však od 8 mm velikosti metastáz v játrech či jinde intraabdominálně. V současnosti může laparoskopie vyplnit tuto mezeru mezi endo usg, CT a PET CT.

Obrázek 1 - Na našem pracovišti nejčastěji prováděný resekční výkon pankreatu (schéma)


Obrázek 2, 3 - Obrázky ukazující drobná metastatická ložiska adenokarcinomu pankreatu na spirálním CT ani PET/CT nedetekovatelné.


Tabulka 1. - Sestava operovaných - pylorus šetřící pankreatoduodenektomie

ROK

2006

2007

Q 2008

Ampulom

4

5

1

Duktální karcinom

11

18

6

Cystadenokarcinom

1

1

 

Cholangiokarcinom extrahep. žl. cest

1

   

Chronická pankreatitida

1

4

3

Vilózní adenom duodena

 

1

 

Leimoysarkom duodena

 

1

 

Neuroendokrinní karcinom

 

2

 

Adenokarcinom duodena

   

1

Celkem

18

32

11

Tabulka 2. - Laparoskopie

ROK

 

2006
18

2007
19

IQ 2008
4

Neočekávaná generalizace

2

     

Změna strategie

2

     

Jen plánovaný odběr biopsie

6

     

Biopsie (endousg+FNA)

7

     

Podle současných zkušeností s rakovinou slinivky, podle průběhu onemocnění u resekovaných nemocných a jejich rekurence je zřejmé, že samotná chirurgická léčba je u rakoviny slinivky nedostatečná. Měla by být vždy doplněna o pooperační onkologickou léčbu (4).

Závěr

Při současné prognóze a neuspokojivých výsledcích komplexní léčby nemocných se zdá být diskuze o způsobu operativy – klasická otevřená vs. laparoskopická – jako bezpředmětná. Pro nemocného s tak špatnou prognózou je přínosný jakýkoliv standardní bezpečně provedený radikální resekční výkon, který bude zatížen minimálními komplikacemi a umožní nemocnému rychlou re-konvalescenci, aby mohl nejpozději do 6 týdnů od operace v odpovídající kondici a optimalizovaných endokrinních a exokrinních funkcích GITu podstoupit adekvátní pooperační onkologickou léčbu.


Význam laparoskopie spatřujeme v našich podmínkách v podobě ušetření nemocného zbytečné laparotomie při zjištění neočekávané generalizace a pro získání histologické diagnózy u inoperabilního či generalizovaného onemocnění při nemožnosti získat vzorek pro histologickou analýzu jinak – vhodněji či méně invazivně (endo usg s FNA).

Literatura

  1. Ryska M, Bělina F, Strnad R et al: Radikální resekce u karcinomu hlavy pankreatu. Bull HPB 2006; 14:
  2. Schnelldorfer T, Ware AL, Sarr MG et al: Long-term survival after panc-reatoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: is cure possible? Ann Surg 2008; 247: 459 - 462
  3. Liu RC, Traverso LW: Diagnostic laparoscopy improves staging of panc-reatic cancer deemed locally unresectable by computed tomography. Surg Endosc 2005; 19: 638 - 642
  4. Traverso LW: Pancreatic cancer: Surgery alone is not sufficient. Surg Endosc 2006; 20, Suppl 2: 446 - 449.


Adresa pro korespondenci
MUDr. Martin Loveček, PhD.
I. chirurgická klinika FN Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 20, Olomouc
E-mail: mlovecek@seznam.cz