BRNĚNSKÝ PANKREATOLOGICKÝ DEN
PDF stáhnout článek

Pankreas a změny skeletu

H. Dujsíková1, P. Dítě1, A. Ševčíková 1, J. Tomandl2, M. Přecechtělová1

1Interní hepatogastroenterologická klinika FN Brno / Primár: MUDr. O. Urban PhD. a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno / Primář: prof. MUDr. Jan Lata, CSc.

2Biochemický ústav Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno / Primář: prof. RNDr. Eva Táborská, CSc.

Úvod

Pankreas je žláza se zevní exokrinní a vnitřní endokrinní sekrecí. Zevně sekretorická část slinivky břišní je nejdůležitějším producentem enzymů, které katalyzují stěpení všech živin z potravy v tenkém střevě. Tenké střevo a zejména jeho proximál-ní část patří společně s ledvinami a kostmi mezi hlavní orgány, jež se podílí na udržení homeostazi kalciofosfátového metabolismu.

Onemocnění pankreatu tedy může vést k dysbalanci kalcio-fosfátového metabolismu, zejména v důsledku omezení vstřebávání vitaminu D a kalcia.

■ Akutní pankreatitida a kost

Akutní pankreatitida je akutní zánětlivý proces postihující morfologii a funkci slinivky břišní, ale i řady vzdálených orgánů. V důsledku autodigesce žlázy vznikají peripankreatické tukové nekrózy s tvorbou mýdel (Balserovy nekrózy), což je proces spotřebovávající Ca 2+ a podílející se na vzniku hypokal-cemie. Hypokalcemie je kompenzována hyperparatyreózou a uvolněním kalcia z kostí ve snaze korigovat systémovou hy-pokalcemii. Protrahovaná hypokalcemie tak vede ke snížení kostní denzity.

■ Chronická pankreatitida a kost

Chronická pankreatitida je zánětlivé onemocnění slinivky břišní spojené s maldigescí a v pokročilém stadiu také malab-sorpcí. Dlouhotrvající malabsorpce se může projevit nedostatkem vitaminů rozpustných v tucích (zejména vitaminu D) a následně změnami kalciofosfátového metabolismu s rozvojem patologických změn skeletu.

U těžké formy chronické pankreatitidy dominuje porucha absorpce lipidů při pankreatické insuficienci, v případě alkoholické etiologie se podílí na rozvoji kostních změn i hepatopatie s porušenou monohydroxylací vitaminu D. U lehké formy chronické pankreatitidy se zachovalou pankreatickou funkcí se na kostních změnách může podílet porucha absorpce lipidů v důsledku bakteriální kolonizace tenkého střeva.

■ Pankreatický karcinom a kost

Pankreatický karcinom je závažné onemocnění, jehož první příznaky jsou většinou patrné až při plně rozvinuté nemoci. Vzhledem k velmi špatné prognóze, i přes maximální možnou léčbu, není kostní demineralizace v popředí zájmu.

Vlastní soubor

Od poloviny roku 2006 jsme na naší klinice vyšetřili 73 pacientů s chronickou pankreatitidou, která byla diagnostikována endosonograficky (EUS). K hodnocení jsme využili Wiersemo-va kritéria, jež sledují parenchymové a duktální změny pankreatu.

Ze souboru byli vyřazeni pacienti s možnou postmenopau-zální, senilní osteoporózou, dále pacienti s jinou sekundární osteopatií.

Etiologie chronické pankreatitidy:

- alkoholická u 8 pacientů (11%)

- idiopatická (po vyloučení všech známých příčin chronické pankreatitidy) u 65 pacientů (89%).

Kostní změny byly objektivizovány denzitometricky s hodnocením kostní denzity v oblasti proximálního femuru a v oblasti L1- L4 páteře. Hodnoty kostní denzity byly interpretovány pomocí T skóre a Z skóre.

T skóre udává počet směrodatných odchylek (SD) nad nebo pod střední hodnotou pro mladé jedince. Z skóre udává počet SD nad nebo pod střední hodnotou jedince stejného věku jako osoba měřená.

U všech pacientů byla stanovena sérová koncentrace Ca, P, Mg, 25 OH vitamin D, 1,25 (OH)2 vitamin D, alkalická fosfatá-za (ALP), její kostní izoenzym (B-ALP) a při průkazu kostní de-mineralizace byly stanoveny odpady Ca a P do moči za 24 hodin a doplněna dif. dg. osteopatií.

Vyloučení:

- mnohočetného myelomu (elfo bílkovin),

- tyreotoxikózy (TSH),

- hypalbuminémie s omezením vazby vitaminu D a kalcia (albumin),

- elevace jaterních a ledvinných parametrů, jako známek selhávání,

- hypogonadismu u mužů (testosteron).

Test na hodnocení pankreatické insuficience stanovením e-lastázy 1 ve stolici nebylo možno v době sběru dat z technických důvodů provést.

Výsledky

Kostní demineralizace byla zjištěna u 29 pacientů (39%). Osteopenie u 19 pacientů (26%), (nejsou zde zařazeni pacienti, kde osteopenie mohla být projevem osteomalacie), osteoporóza u 4 pacientů (5%) a osteomalacii můžeme připustit u 6 pacientů (8%). (viz graf 1)

Sérové koncentrace Ca, P, Mg byly u všech pacientů v mezích fyziologických, proto jsme se zaměřili na hodnoty aktivních me-tabolitů vitaminu D.

U pacientů bez kostní mineralizace byl deficit 25 OH vitaminu D zjištěn u 34 pacientů (77, 4 %),

- lehký (75 - 50 nmol/l) u 16 (47 %)

- střední (50 - 25 nmol/l) u 12 (35 %)

- těžký (pod 25 nmol/l) u 6 (18 %) (viz graf 2)

Deficit 1, 25 (OH)2 vitaminu D nebyl v této skupině pacientů prokázán.

U všech pacientů s kostní patologií byl prokázán deficit 25 OH vitaminu D.

- lehký u 7 pacientů (24 %)

- střední u 14 pacientů (48%)

- těžký u 8 pacientů (28%) (viz graf 2)

Deficit 1,25 (OH)2 vitaminu D byl prokázán u 1 pacienta s přetrvávajícím abusem alkoholu.

Graf 1 - Výskyt kostních změn

Graf 2 - Deficit 25 OH vitaminu D u pacientů s a bez kostní patologie

Závěr

Přestože se výskytem kostních změn u pacientů s chronickou pankreatitidou zabývalo jen velmi málo studií, sledováním jsme zjistili relativně vysoké procento (39 %) výskytu kostní demine-ralizace u pacientů s chronickou pankreatitidou. Většina studií spojuje výskyt osteopatie, zejména osteoporózy, s pankreatic-kou insuficiencí. Protože však více jak polovina námi sledovaných pacientů (5%) měla pouze lehkou formu chronické pankreatitidy bez pankreatické insuficience, položili jsme si otázku, jak velký podíl na vzniku kostních změn pankreatická insuficience má? U pacientů bez pankreatické insuficience se navzniku kostních změn může podílet porucha adice vitaminu D na střevní mukózu v důsledku bakteriální kolonizace střeva.

S chronickou pankreatitidou je nejčastěji v literatuře spojována osteomalacie, přestože většina studií výskyt osteomalacie ve svých sledováních neuvádí. Diagnostika osteomalacie je poměrně komplikovaná, v našem souboru můžeme tuto diagnózu připustit pouze u 8 % pacientů, a to na základě zjištění hypovita-minózy D, elevace PTH, hypokalciurie a výraznému zlepšení kostní denzity a úpravy hypokalcémie po zavedení vitaminu D do terapie.

Významný podíl na výskytu kostních změn má vitamin D. Je to vitamin rozpustný v tucích a po vstřebání ze zažívacího traktu se přeměňuje na aktivní metabolity, jež ovlivňují vstřebání vápníku střevem. Při zevní insuficienci pankreatu je omezeno vstřebávání tuků a tím i vitaminu D, což se může projevit změnami kalciofosfátového metabolismu s patologickými projevy na skeletu.

Na tuto skutečnost je potřeba myslet u všech pacientů s chronickou pankreatitidou, a to nezávisle na stupni postižení pankreatu. Součástí dispenzární péče by mělo být zhodnocení stavu skeletu a kalciofosfátového metabolismu. V případě zjištění patologie zahájit adekvátní terapii a u všech pacientů alespoň v zimních měsících preventivně podávat suplementaci vitaminem D.

Literatura

  1. Ohhashi K, Murakimi Y, Maruyama M, et al: Four cases of mucous sec-reting pancreatic cancer (in Japanese). Prog Dig Endosc 1982;20:348 – 51
  2. Kloppel G, Solcia, E, Longnecker DS, Capella C, Sobin LH: World Health Organization International Histological Typing of Tumors of the Exocrine Pancreas. Berlin, Springer, 1996: 1 – 61
  3. Longnecker DS, Adler G, Hruban RH, Kloppel G: Intraductal papillary-mucinous neoplasms of the pancreas. In Hamilton SR, Aaltonen LA (eds): World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System. Lyon, IARC Press, 2000: 237 – 241
  4. Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, et al: 1423 pancreaticoduode-nectomies for pancreatic cancer: a single-institution experience. J Gastrointest Surg 2006;10: 1199 – 211
  5. Furukawa T, Takahashi T, Kobari M, Matsuno S: The mucus-hypersecre-ting tumor of the pancreas. Development and extension visualized by three-dimensional computerized mapping. Cancer 1992;70: 1505 – 1513
  6. Canto MI, Goggins M, Hruban RH, et al: Screening for early pancreatic neoplasia in high-risk individuals: a prospective controlled study. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4: 766 – 81
  7. Chetty R, Salahshor S, Bapat B et al: Intraductal papillary mucinous ne-oplasm of the pancreas in a patient with attenuated familial adenomatous polyposis. J Clin Pathol 2005;58: 97 – 101
  8. Eguchi H, Ishikawa O, Ohigashi H et al: Patients with pancreatic intra-ductal papillary mucinous neoplasms are at high risk of colorectal cancer development. Surgery 2006;139: 749 – 54
  9. Sedlack R, Affi A, Vazquez-Sequeiros E, Norton I et al: Utility of EUS in the evaluation of cystic pancreatic lesions. Gastrointest Endosc 2002;56: 543 – 547
  10. Aithal G, Chen R, Cunningham J et al: Accuracy of EUS for detection of intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas. Gastrointest Endosc 2002;56: 701 – 707
  11. Pais S, Attasaranya S, Leblanc J et al: Role of Endoscopic Ultrasound in the diagnosis of intraductal papillary mucinous neoplasms: Correlation with surgical histopathology. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: 489 - 495
  12. Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E et al: Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gastroenterol 2004;126: 1330 – 1336
  13. Hara T, Yamaguchi T, Ishihara T et al: Diagnosis and patient management of intraductal papillary-mucinous tumor of the pancreas by using pe-roral pancreatoscopy and intraductal ultrasonography. Gastroenterol 2002; 122: 34 – 43
  14. Salvia R, Fernández-del Castillo C, Bassi C et al: Main duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: clinical predictors of malig-nancy and longterm survival following resection. Ann Surg 2004; 239: 678 – 687
  15. Terris B, Ponsot P, Paye F et al: Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas confined to secondary ducts show less aggressive pathologic features as compared with those involving the main pancreatic duct. Am J Surg Pathol 2000; 24: 1372 – 1377
  16. Kitagawa Y, Unger TA, Taylor S, Kozarek RA, Traverso LW: Mucus is a predictor of better prognosis and survival in patients with intraductal pa-pillary mucinous tumor of the pancreas. J Gastrointest Surg 2003; 7: 12 – 19
  17. Sugiyama M, Izumisato Y, Abe N, Masaki T, Mori T, Atomi Y: Predictive factors for malignancy in intraductal papillary-mucinous tumors of the pancreas. Br J Surg 2003; 90: 1244 – 1249
  18. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, Hruban RH et al: Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: an updated experience. Ann Surg 2004; 239: 788 – 799
  19. Salvia R, Fernández-del Castillo C, Bassi C et al: Main duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: clinical predictors of malig-nancy and longterm survival following resection. Ann Surg 2004; 239: 678 – 687
  20. Salvia R, Crippa S, Falconi M et al: Branch-duct intraductal papillary mu-cinous neoplasms of the pancreas: to operate or not to operate? Results of a prospective protocol on the management of 109 consecutive patients. Gut 2007;56(8): 1086 - 90
  21. Tanaka M, Chari S, Adsay V et al: International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology 2006;6: 17 – 32
  22. Winter JM, Cameron JL, Campbell KA et al: 1423 pancreaticoduode-nectomies for pancreatic cancer: a single-institution experience. J Gastrointest Surg 2006;10: 1199 – 211
  23. Serikawa M, Sasaki T, Fujimoto Y et al: Management of intraductal pa-pillary-mucinous neoplasm of the pancreas: treatment strategy based on morphologic classification. J Clin Gastroenterol 2006;40: 856 – 62.
Adresa pro korespondenci
MUDr. Hana Dujsíková, CSc. Interní hepatogastroenterologická klinika FN Brno
Jihlavská 20
62500 Brno
tel.:532 233 500
email: 39822@mail.muni.cz