BRNĚNSKÝ PANKREATOLOGICKÝ DEN
PDF stáhnout článek

Pankreatická bolest a možnosti její léčby

Dítě P, Novotný I, Nechutová H

Interní hepatogastroenterologická klinika FN Brno/ Přednosta: prof. MUDr. Jan Lata, CSc.

Souhrn

Pankreatická bolest je multifaktoriální etiologie, kde významnou roli hraje obstrukce pankreatického vývodu provázená zvýšením tlaku v intrapankreatických vývodech a v pankreatic-kém parenchymu.

Dalším etiologickým faktorem jsou zánětlivé elementy v okolí pankreatu i intraparenchymatózně, a konečně sem patří tzv. neuroinflamace. Při neuroinfilaci lze nalézt morfologické změny peripankreatických nervových pletení.

V terapii má zásadní význam dodržování dietních opatření, především zákaz pití alkoholu. Další alternativou jsou na anal-getika typu paralenu, při neúspěchu opioidy (tramadal, fenta-nyl). Před léčbou opiáty je třeba zvážit léčbu endoskopickou nebo chirurgickou.

Léčba bolestí pankreatickými enzymatickými preparáty, zvláště těmi, co obsahují vysoké dávky proteáz, je velmi diskutována, je ovšem součástí algoritmu AGA v léčbě pankreatické bolesti, a lze ji doporučit především u osob s postižením drobných pankreatických vývodů.

Klíčová slova: chronická pankreatitida - pankreatická bolest – analgetika - pankreatické enzymy – opiáty


Chronická pankreatitida je definována jako trvale progresivní proces, v jehož průběhu hraje zásadní roli proces fibrogeneze. Tento proces vede k postupné náhradě pankreatického paren-chynu vazivem a terminálně k fibrotizaci celé žlázy, provážené exokrinní, eventuálně i endokrinní pankreatickou nedostatečností.

Z klinického pohledu, kromě pankreatické malabsorbce, je nejvýznamnějším příznakem onemocnění bolest. Asi 85 % všech chronických pankreatitid je označeno jako bolestivá forma nemoci.

Etiopatogeneze pankreatické bolesti není z pohledu změn, které bolest mohou vyvolat, homogenní. V podstatě existují tři hlavní mechanizmy vzniku pankreatické bolesti:

1. obstrukce pankreatického vývodu a následný přetlak jak v pankreatickém vývodu, tak v jeho větvích, což je z pohledu vyvolání bolesti zvláště významné,

2. zánětlivé elementy intra a peripankreaticky,

3. neuroinflamační změny.

Mezi další možné příčiny patří přítomnost cystoidů, majících vztah k pankreatickému vývodu a stenóza duodena

Je překvapivým zjištění, že asi u 85 % s bolestivou formou nemoci nacházíme významné morfologické změny, avšak u l5 % jsou morfologické změny zřejmé, ale symptomatologie je minimální, resp. mohou být i zcela bez bolestí.

Obstrukce pankreatického vývodu je faktorem významným, ale na základě experimentálních prací ne zcela aplikovatelným do kliniky (7). Co se však zdá být významným činitelem při indukci pankreatické bolesti, je zvýšení intraparenchymového tlaku, který se indukuje z tlaku v sekundárních pankreatických větvích. Vysoký intrapankreatický tlak je provázen tkáňovou ische-mií, která aktivací stelátových buněk je jedním z významných faktorů fibrogeneze (9).

Zánětlivé elementy obecně produkující řadu látek, které mohou působit jako induktory bolesti drážděním nervových zakončení, nebodají vztah k indukci transmiterů bolesti. U osob s chronickou pankreatitidou byla rovněž prokázána peripankre-atická zánětlivá inflamace. Peripankreatické nervy se vyznačují změnami strukturálními (zvětšení průměru nervového vlákna, porucha integrity perineuria apod.). „Obsažená“ nervová vlákna jsou tak bezprostředně drážděna produkty zánětlivých buněčných struktur a dochází ke vzniku pankreatické bolesti (3,5,6).

Z klinického pohledu bolest při chronické pankreatitidě je většinou dlouhodobá až trvalá, se zhoršeními např. v časové souvislosti se stravou. Bolest nebývá přesně ohraničena, nemocní nejčastěji její maximum udávají do středního epigastria (asi v 65 %), do okolí pupku, levého epi/mesogastria, ale může se propagovat do zad mezi lopatky, do oblasti LS páteře nebo do oblasti pravého epigastria. U tzv. akutně exacerbující formy chronické pankreatitidy může být bolest nikoliv nepodobná bolesti u akutní pankreatitidy. V diferenciální diagnostice je třeba pomýšlet, zvláště u starších osob, na možnost pankreatického karcinomu, obtížná může být diferenciální diagnostika s vředovou nemocí a ne vždy je v prvých okamžicích snadné odlišit pankreatickou bolest od bolesti biliární, a nemocní ji často lokalizují do středního epigastria, podobně jako bolest pankrea-tickou.

Terapie pankreatické bolesti, vzhledem k různorodosti etiolo-gických faktorů, nebývá vždy snadná, ale i ne vždy dostatečně úspěšná (2,11).

Z terapeutických možností je na prvém místě opatření diete-tické a léčba medikamentózní, dále léčba endoskopická a konečně v přesně indikovaných situacích léčba chirurgická.

Dietetická opatření spočívají především v absolutním zákazu pití alkoholu. u některých nemocných, dokáží-li toto dodržet, lze zaznamenat významné ovlivnění bolestivých symptomů. Problémem je skutečnost, že u některých z těchto osob, je příznivý efekt abstinence pokynem k opětovnému popíjení. Strava při chronické pankreatitidě, z pohledu možného ovlivnění bolesti, má být rozdělena do 4 - 5 denních dávek, obecně s menším objemem požité potravy. Je třeba dbát, aby dieta byla bohatá na bílkoviny, není-li přítomen diabetes, není třeba omezovat přívod cukrů, ale vzhledem k často přítomné steatorhey a ovlivnění evakuace žaludku, tuky jsou omezovány. Jestliže by dietetická opatření vedla k negativní bilanci v přívodu kalorií a k poruše skladby v dietě obsažených živin, je plně indikována výživa enterální.

Z léků máme možnost využít klasická analgetika, nejlépe je nejprve zkusit např. paralen, který byl v r. l998 Německou gast-roenterologickou společností oficiálně označen jako lék l. volby. Při neúspěchu léčby jsou doporučeny opioidy – tramadol nebo fentanyl. Konečným stupněm v podávání analgetik jsou opiáty, ale dle mého názoru by tato terapie měla být výjimečnou a předtím bychom měli zkusit jinou terapii, konkrétně přístup endoskopický. z řady osob by tak zbytečně nevznikaly osoby s drogovou závislostí (11).

Druhou alternativou léčby, velmi diskutovanou pro diskre-pantní nálezy v různých studiích, je podávání tablet s obsahem pankreatických enzymů, zvláště těch, které se vyznačují vysokým obsahem proteáz (4,8). Zatímco tzv. starší studie, pracující s klasickou galenickou tabletovou formou, prokazovaly efekt této medikace (10), novější studie, používající kapsle s obsahem mikročástic, žádný terapeutický efekt neprokázaly (13,14). Vysvětlení není jasné, předpokládán je tzv. efekt feedbacku, kdy podané proteázy blokují liberalizaci enterohormonů sekretinu a především cholecystokininu v horních partiích duodena. Tím je potlačena pankreatická exokrinní sekrece, nedochází k přetlaku v pankreatických sekundárních vývodech a není indukována bolest. Uvádí se, že tento mechanismus funguje především u žen a osob s postižením tzv. malých vývodů. Americká gastroenterologická asociace AGA v r. 1999 (1) zveřejnila standard terapie pankreatické bolesti (jeho platnost je i pro r. 2008). Schéma ukazuje místo pankreatických enzymů v terapii pankre-atické bolesti. Osobně mám zkušenost, že u cca 15 % osob je tento přístup efektivní. (viz. tabulka).


Z ostatních uváděných lékových přístupů se v praxi neosvědčila léčba bolesti nesteroidními antiflogistiky, především vzhledem k jejich možných vedlejším účinkům (12,15). Jako rovněž neúspěšný v léčbě pankreatické bolesti je označen octreotid, kde cost-benefit je v negativu. V rámci adjuvantní léčby jsou doporučovány tricyklická antidepresiva anebo neurokonvulsiva (gabapentin). Alternativou léčby je podávání blokátorů kyselé žaludeční sekrece (blokátory protonové pumpy). Vysvětlením jejich účinku je omezení pankreatické stimulace zvýšením duodenálního pH.

Při neúspěchu medikamentózní léčby je volbou léčba endo-skopická.. Tato terapie nabízí oproti chirurgické léčbě pouze výkony drenážní (pankreatický vývod, biliární vývod, cystoidy), takže lze předpokládat ovlivnění pankreatické bolesti pouze u nemocných, kde bolest souvisí s pankreatickou tenzí. Chirurgický výkon kromě drenáže nabízí i resekci, tj. odstranění peripankreatických nervových pletení, z čehož lze usuzovat na delší efekt ovlivnění bolesti chirurgickým výkonem než výkonem endoskopickým.

Literatura

  1. AGA technika review: treatment of pain in chronic pancreatits. Gastroenterology 1998;15: 765 - 776
  2. Andrén-Sandberg A, Hoem D, Gislason H: Pain management in chronic pancreatitis. Eur J Gastroentereol Hepatol 2002;14: 957 - 970
  3. Bockman DE, Buchler M, Malfertheiner P, Berger HG: Analysis of nerves in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1988;94:1459 - 1469
  4. Brown A, Hughes M, Tender S, Banks PA: Does pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patiens with chronic pancreatitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1997;92: 2032 - 2035
  5. Buchler M, Weihe E, Friess H et al: Changes in peptidergic innervation in chronic pancreatitis. Pancreas 1992;7:183 - 192
  6. Di Sebastiano P, Fink T, Weihe E et al: Immune cell infiltration and growth-associated protein 43 expression correlate with pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1997;112:1648 - 1655
  7. Ebbehoj N, Borly L, Bulow J et al: Pancreatic tissue fluid pressure in chro-nic pancreatitis. Relation to pain, morphology, and function. Scand J Gastroenterol 1990;25:1046 – 1051
  8. Halgreen H, Pederson NT, Worning H: Symptomatic effect of pancrea-tic enzyme therapy in patiens with chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1986;21:104 -108
  9. Ihse I, Borch K, Larsson J: Chronic pancreatitis: results of operations for relief of pain. World J Sung 1990;14: 53 - 58
  10. Isaksson G, Ihse I: Pain reduction by an oral pancreatic enzyme prepa-ration in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1983;28: 97 - 102
  11. Khalid A, Whitcomb DC: Conservative treatment of chronic pancrea-titis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14: 943 - 949
  12. Koliopanos A, Friess H, Roggo A, Zimmermann A, Büchler MW.: Cyclooxygenase-2 expression in chronic pancreatitis:correlation with stage of the disease and diabetes melitus. Digestion 2001;64: 240 - 247
  13. Melesci A, Gaia E, Fioretta A et al. No effect of long-term treatment with pancreatic extract on recurrent abdominal pain in patiens with chro-nic pancreatitis. Scand J Gastroentrol 1995;30: 392 - 398
  14. Mössner J, Secknus R, Meyer J, Niederau C, Adler G: Treatment of pa-in with pancreatic extracts in chronic pancreatitis: results of a prospective placebo-controlled muticenter trial. Digestion 1992;53: 54 - 66
  15. Warner TD, Guiliano F, Vojuovic I et al: Nonsteroid drug selectivities for cyclo-oxygenase-1 rather than cyclooxygenase-2 are associated with hu-man gastrointestinal toxicity: a full in vitro analysis. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 7563 -7568.
  16. Adresa pro korespondenci:
    Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.
    FN Brno
    Jihlavská 20, 625 00 Brno
    tel.: +420 532 232 290
    e-mail: pdite@med.muni.cz