BRN─ÜNSK├Ł PANKREATOLOGICK├Ł DEN
PDF st├íhnout ─Źl├ínek

Akutn├ş pankreatitida jako prvn├ş symptom karcinomu pankreatu v ter├ęnu difuzn├ş autoimunn├ş pankreatitidy

┼áev─Ź├şkov├í A1, Novotn├Ż I1, Hermanov├í M3, Proch├ízka V2, Trna J1, D├şt─Ť P1

1Intern├ş hepatogastroenterologick├í klinika, FN Brno - Bohunice / P┼Öednosta: prof. MUDr. Jan Lata, CSc.

2Chirurgick├í klinika, FN Brno ÔÇô Bohunice / P┼Öednosta: prof. MUDr. Zden─Ťk Kala, CSc.

3I. patologicko-anatomick├Ż ├║stav LF MU a FN u sv. Anny, Brno / P┼Öednosta: doc. MUDr. Mark├ęta Hermanov├í, PhD.

Úvod

Autoimunn├ş forma chronick├ę pankreatitidy (AIP) je nej─Źast─Ťji spojena s jin├Żmi autoimunn├şmi nemocemi (cca v 50 %, nej─Źast─Ť-ji s diabetem, prim├írn├ş sklerozuj├şc├ş cholangitidou, sjorgenov├Żm syndromem, nespecifick├Żmi st┼Öevn├şmi z├ín─Ťty, interstici├íln├ş nefri-tidou, retroperitone├íln├ş fibr├│zou), vz├ícn─Ťji se objevuje jako forma izolovan├í. P┼Öedstavuje v sou─Źasnosti 4 ÔÇô 7 % v┼íech chronick├Żch pankreatitid. Postihuje sice ob─Ť pohlav├ş, ale v├şce mu┼że ÔÇô v pom─Ťru 2:1. Typick├Żm b├Żv├í v├Żskyt nemoci u st┼Öedn├şch a star┼í├şch v─Ťkov├Żch skupin, tj. osoby star┼í├ş 45 let, a s v─Ťkem incidence p┼Öib├Żv├í. Symptomy v├Żrazn├ę nejsou, objevuj├ş se sp├ş┼íe pocity plnosti, dyskomfort horn├şho GITu, bezbolestn├Ż ikterus. Bolesti typick├ę pro tento typ pankreatitidy nejsou. Pseudocysty obvykle nevznikaj├ş, lithiasa v pankreatick├Żch v├Żvodech nen├ş typick├í a v─Ťt┼íinou chyb├ş ÔÇô je ale ot├ízkou, zda jej├ş p┼Ö├ştomnost nezna─Ź├ş pozdn├ş zm─Ťny. K diagnostice je t┼Öeba morfologick├Ż n├ílez [po─Ź├şta─Źov├í tomografie (CT), endosonografick├ę vy┼íet┼Öen├ş (EUS), kde jsou n├ílezy typick├ę], soubor protil├ítek nap┼Ö. ASMA (protil├ítky proti hladk├ęmu svalu), RF (revmatoidn├ş faktor), ANA ( antinukle├írn├ş protil├ítky), IgG4, protil. proti laktoferinu, anti-carbonyl anhydr├íza II ÔÇô ov┼íem ┼ż├ídn├í nen├ş dostate─Źn─Ť specifick├í pro pankreas, sou─Źasn─Ť jsou pravd─Ťpodobn├ę i geografick├ę odli┼ínosti v pozitivit─Ť protil├ítek) a histologie. Mnoho pacient┼» odpov├şd├í na l├ę─Źbu kortikoidy, co┼ż je tak├ę ┼Öadou pracovi┼í┼ą pova┼żov├íno za sou─Ź├íst pozitivn├ş diagnostiky t├ęto formy pankreatitidy (KIM krit├ęria, HISORt krit├ęria). Slinivka po terapii vyk├ízala v ┼Öad─Ť p┼Ö├şpad┼» zn├ímky normalizace.

Histologie prokazuje infiltraci lymfocyty-CD4,CD8, plazma-tick├Żmi bu┼łkami, makrof├így. Infiltrace vede k destrukci epitelu a vzniku peridukt├íln├ş fibr├│zy, z├íkladn├ş komponentou jsou zde stellatov├ę bu┼łky. V parenchymu pak mohou b├Żt r┼»zn─Ť t─Ť┼żk├í posti┼żen├ş v r┼»zn├Żch m├şstech.

Je t┼Öeba zd┼»raznit, ┼że rozli┼íujeme dv─Ť morfologick├ę formy au-toimunn├ş pankreatitidy. Difuzn├ş forma ÔÇô posti┼żen├ş b├Żv├í ozna─Źov├íno jako klob├ísovit├ę (ÔÇ×sausage-likeÔÇť) zv─Ťt┼íen├ş cel├ę slinivky, s hypervaskularizac├ş, nerovnostmi pankreat. v├Żvodu, nerovnostmi event. i sten├│zou intrapankreatick├ę ─Ź├ísti choledochu, uzlinami v okol├ş. Lymfoplazmatick├í infiltrace je difuzn─Ť rozlo┼żena. Fok├íl-n├ş posti┼żen├ş se a┼ż v 80 % objevuje v hlav─Ť pankreatu. Pr├ív─Ť tato forma je formou diferenci├íln─Ť diagnosticky obt├ş┼żnou vzhledem k z├ísadn├ş podobnosti s karcinomem pankreatu.V na┼íem kazuis-tick├ęm sd─Ťlen├ş si dovolujeme uv├ęst p┼Ö├şpad ─Źty┼Öicetilet├ęho pacienta s autoimunn├ş pankreatitidou, pom─Ťrn─Ť kr├ítkou anamn├ęzou pot├ş┼ż├ş, kon─Ź├şc├ş let├íln─Ť pod obrazem generalizace adenokarcinomu.

Kazuistika

Pacient dle anamn├ęzy prod─Ťlal b─Ť┼żn├ę d─Ťtsk├ę nemoci, s ni─Ź├şm sledov├ín nebyl, do prvn├şch pot├ş┼ż├ş pravidelnou medikaci nem─Ťl, negoval tuberkulozu ─Źi infek─Źn├ş hepatitidu, p┼Öed lety byla provedena appendectomie a operace Achillovy ┼ílachy. Otec pot├ş┼że se slinivkou m─Ťl, ov┼íem bl├ş┼że nebyl vy┼íet┼Öen ani sledov├ín. Pacient a┼ż na c├şlen├ę dotazy p┼Öiznal m├şrn├ę tlakov├ę bolesti b┼Öicha n─Ťkolik posledn├şch let, nicm├ęn─Ť nebyly z├íva┼żn├ę, proto jim nev─Ťnoval pozornost. V l├ęt─Ť 2005 byl poprv├ę vy┼íet┼Öen a hospitalizov├ín na jin├ęm pracovi┼íti pro bezbolestn├Ż ikterus. P┼Öi ERCP (endoskopick├í retrogr├ídn├ş cholangio-pankretikografie) zji┼ít─Ťna cca 2 cm sten├│-za dist├íln├şho choledochu asi 1,5 cm nad papilou, s prestenotickou dilatac├ş (na 18 mm). Postupn─Ť byly zavedeny duodeno-bili├írn├ş dr├ęny ( 2x vycestoval├ę), provedeno CT, MR (magnetick├í rezonance) a EUS ( op─Ťt na jin├Żch pracovi┼ít├şch). Dle endosonografie bylo vysloveno podez┼Öen├ş na lo┼żiskov├Ż proces v hlav─Ť pankreatu a pro suspekci na heredit├írn├ş pankreatitidu byl odesl├ín p┼Öes chirurgii na na┼íe pracovi┼ít─Ť ke konzultaci (2/06).

U n├ís byla postupn─Ť provedena ┼Öada vy┼íet┼Öen├ş: (3/06) genetick├Ż screening mutac├ş v genech SPINK, PRSSl a CFTR, s negativn├şm n├ílezem. Odebran├ę protil├ítky s vy┼í┼í├ş hladinou IgG4- 1,9, ENA hrani─Źn├ş n├ílez, ostatn├ş v norm─Ť (ASMA, protil├ítky proti pankreatick├Żm v├Żvod┼»m, RF), onkomarkery ÔÇô CEA, Ca 19-9 v norm─Ť. ENS (prvn├ş v po┼Öad├ş, 3/ 06) ÔÇô bez typick├Żch zn├ímek pro chronickou pankeratitidu na parenchymu pankreatu, hypoechogenn├ş ÔÇô tmav├Ż ÔÇô parenchym. d.pancreaticus jako p┼Öi jasn├ę chronick├ę pankreatitid─Ť, lymfadenopatie v okol├ş hlavy do 15 mm, DBD in situ, obraz slinivky odpov├şd├í difuzn├şmu ed├ęmu ÔÇô di-fuzn├ş pankreatitid─Ť, dif.dg. autoimunn├ş pankreatitida, bez z┼Öejm├ęho lo┼żiska. Ultrasonografie b┼Öicha (provedeno opakovan─Ť ÔÇô celkem 8x, se stejn├Żm n├ílezem, prvn├ş v ┼Öad─Ť 4/06) pankreas: bez lo┼żisek, d. pancreaticus roz┼í├ş┼Öen v oblasti t─Ťla na 5mm, zrnit├í echo-genita st─Ťny, echogenita parenchymu je sn├ş┼żen├í...hypoechogenn├ş parechym pankreatu, dilatace d.p. v t─Ťle na 6 mmÔÇŽchronick├í pankreatitida, p┼Öetrv├ív├í stacion├írn├ş dilatace d.pancreaticus. ERCP: ( op─Ťt provedeno opakovan─Ť, dohromady 5x, prvn├ş v ┼Öad─Ť 4/06) sten├│za dist. choledochu, pankreatogenn├ş, stp. PST ( papi-losfinkterotomii), stenotizace D2, stp. DB dren├í┼żi, zaveden nov├Ż.

N├ílez na EUS, dosavadn├ş pr┼»b─Ťh a pozitivita n─Ťkter├Żch protil├ítek podpo┼Öila diagn├│zu autoimunn├ş pankreatitidy, za hospitalizace byly pacientu nasazeny kortikoidy, v d├ívce 40 mg denn─Ť, d├ívka byla sni┼żov├ína klasicky o 5 mg za t├Żden, na 3 t├Żdny ponech├ína d├ívka 20 mg, pak postupn─Ť sn├ş┼żena a┼ż do vysazen├ş. 6/06 rozvoj diabetu s nutnost├ş intenzifikovan├ęho inzulinov├ęho re┼żimu. Pacient byl opakovan─Ť hospitalizov├ín na na┼í├ş klinice (celkem 7x) k p┼Öedr├ęnov├ín├ş DBD, akutn─Ť pro febrilie, dekompenzaci diabetu nebo k b─Ť┼żn├Żm pl├ínovan├Żm kontrol├ím. N├ílez na slinivce se i p┼Öes medikaci kortikoidy nem─Ťnil, proto bylo p┼Öistoupeno k proveden├ş punkce pankreatu metodou FNA ( fine needle aspi-ration) pod endosonografickou kontrolou, k ov─Ť┼Öen├ş diagn├│zy au-toimunn├ş pankreatitidy (11/06). Pacient se dostavil k hospitalizaci bez v─Ťt┼í├şch pot├ş┼ż├ş, bez bolest├ş b┼Öicha, afebriln├ş, punkce prob─Ťhla bez komplikac├ş, pac. byl propu┼ít─Ťn do dom├íc├şho prost┼Öed├ş po vylou─Źen├ş krv├íciv├Żch komplikac├ş ÔÇô jak je zvykem. V cytologick├ęm materi├ílu byly prok├íz├íny st├şnovit├ę struktury nekrotick├ę tk├ín─Ť a hojn├Ż leukocyt├írn├ş infiltr├ít ÔÇô t. j. obraz akutn├ş pankreatitidy. Zcela ojedin─Ťle byly zasti┼żeny neatypick├ę acin├írn├ş epitelie a plachtovit├ę trsy dukt├íln├şch epiteli├ş bez zn├ímek dysplazie. Pacient se dostavil do ambulance t├Żden po proveden├ş punkce pro akutn├ş zhor┼íen├ş stavu, s asi 3 dny trvaj├şc├ş anamn├ęzou febrili├ş, bolest├ş zad, celkov─Ť schv├ícen├Ż. S obrazem t─Ť┼żk├ę akutn├ş pankreatiti-dy byl akutn─Ť p┼Öijat k n├ím na kliniku, na proveden├ęm ultrazvuku b┼Öicha byla pops├ína formace u hlavy pankreatu (mezi ┼żaludkem a slinivkou) 6x5x4 cm, t├Ż┼ż den m─Ťl provedeno i CT: ÔÇŽ j├ítra nejsou zv─Ťt┼íena, maj├ş hrub┼í├ş nepravidelnou strukturu, postkontrast-n─Ť nerovnom─Ťrn├ę sycen├ş, t─Ťsn─Ť pod br├ínic├ş v S8 je na kontu┼Öe hy-podenzn├ş lo┼żisko vel. 26 mm, lo┼żisko nen├ş dob┼Öe ohrani─Źen├ę, oblast pankreatu je podstat─Ť patol. zm─Ťn─ŤnaÔÇŽ na p┼Öechodu hlavy a t─Ťla vznik├í obraz kulovit├ę formace o pr┼»m─Ťru 6 cm, sm─Ťrem nahoru pokra─Źuje pruhy ┼í├ş┼Öe asi 3 cm ÔÇŽkaud├íln─Ť od pankreatu je nepravideln├Ż infiltr├ít, kter├Ż zcela obkru┼żuje odstup AMS ÔÇŽ┼í├ş┼Ö├ş se pod├ęl, nen├ş ohrani─Źen├Ż, v┼»bec od n─Ťj nelze odli┼íit duodenum ÔÇŽvede k odstupu tr. celiakus, celkov├í velikost je min. 6-7 cm. Pacient byl p┼Öeveden na enter├íln├ş v├Ż┼żivu, punkce pod CT ji┼ż pro zhor┼íen├ş kontraindikov├ína. Stav uzav┼Öen jako inoperabiln├ş tumor pankreatu s generalizac├ş, pacient byl opakovan─Ť rehospitalizov├ín, domluven├í onkologick├í paliativn├ş terapie ji┼ż neuskute─Źn─Ťna. Pacient zem┼Öel u n├ís na klinice 13. 3. 2007.

P┼Öi pitv─Ť byla prok├íz├ína infiltrace hlavy pankreatu strukturami st┼Öedn─Ť diferencovan├ęho dukt├íln├şho adenokarcinomu s ┼í├ş┼Öen├şm do peripankreatick├ę tukov├ę tk├ín─Ť, s karcinomat├│-zou omenta, mnoho─Źetn├Żmi metast├ízami karcinomu v obratlov├Żch t─Ťlech (L1 a L3), v j├ítrech a lymfatick├Żch uzlin├ích peripankreaticky, v porta hepatis a pod├ęl b┼Öi┼ín├ş aorty.

Diskuze

Fok├íln├ş forma autoimunn├ş pankreatitidy, p┼Öil├ęhav─Ť anglicky ozna─Źen├í jako ÔÇ×mass-forming pancreatitisÔÇť, se objevuje a┼ż v 80 % v hlav─Ť pankreatu. Odli┼íen├ş od adenokarcinomu je tedy z├ísadn├ş,

nicm├ęn─Ť i p┼Öi mo┼żnostech vyu┼żit├ş nejmodern─Ťj┼í├şch vy┼íet┼Öovac├şch metod velmi problematick├í. Diferenci├íln├ş diagnostika k rozli┼íen├ş fok├íln├ş formy AIP a adenokarcinomu je v pop┼Öed├ş z├íjmu. Reference na p┼Ö├ştomnost adenocarcinomu v difuzn├ş form─Ť AIP ale hojn├ę nejsou. Jak i z na┼íeho sd─Ťlen├ş vypl├Żv├í, z├ísadn├ş roli (samoz┼Öejm─Ť p┼Öedev┼í├şm u fok├íln├ş formy onemocn─Ťn├ş) m├í endoso-nografick├ę vy┼íet┼Öen├ş a pod endosonografi├ş proveden├í biopsie. Toto si dovolujeme tvrdit i p┼Öesto, ┼że pr├ív─Ť v na┼íem p┼Ö├şpad─Ť byl materi├íl ode─Źten jako obraz akutn├ş pankreatitidy, ve kter├ęm nebylo mo┼żn├ę identifikovat morfologick├ę elementy, typick├ę pro au-toimunn├ş formu nemoci. Bou┼Öliv├Ż pr┼»b─Ťh nemoci na┼íeho pacienta si vysv─Ťtlujeme, za podpory n─Ťkter├Żch sp├ş┼íe kauz├íln├şch sd─Ťlen├ş, objeven├şm se n├ídorov├Żch zm─Ťn v ter├ęnu autoimunn├şho posti┼żen├ş.

Klinick├ę symptomy AIP neb├Żvaj├ş p┼Ö├şli┼í v├Żrazn├ę. Bolesti nejsou ─Źast├ę,objevuj├ş se sp├ş┼íe pocity plnosti, dyskomfort horn├şho GITu, bezbolestn├Ż ikterus. Akutn├ş nekrotizuj├şc├ş pankreatitida nepat┼Ö├ş jist─Ť do typick├ęho pr┼»b─Ťhu AIP, nicm├ęn─Ť v literatu┼Öe jsou odkazy a kazuistick├í sd─Ťlen├ş o akutn├ş pankreatitid─Ť jako prvn├şm p┼Ö├şznaku karcinomu pankreatu, co┼ż p┼Öedpokl├íd├íme, ┼że byl i p┼Ö├şpad na┼íeho pacienta.

K diskuzi je tak├ę objeven├ş se diabetu v pom─Ťrn─Ť kr├ítk├ę dob─Ť p┼Öed diagn├│zou karcinomu, n├ími v t├ę dob─Ť uzav┼Öen jako steroid-n├ş diabetes. Diabetes mellitus je v posledn├ş dob─Ť hodnocen jako jeden z faktor┼», kter├Ż m├í p┼Ö├şmou souvislost se vznikem pankrea-tick├ęho karcinomu a zvy┼íuje se po─Źet p┼Ö├şpad┼», kdy nov─Ť vznikl├Ż atypick├Ż diabetes byl jeho prvn├şm p┼Ö├şznakem.

Literatura

  1. Okazaki K. Autoimmune Pankreatitis: Etiology, Pathogenesis, Clinical Findings and Treatment. The Japanese Experience.JOP.J Pankreas (online) 2005, 6(1 suppl.): 89-96
  2. Kloppel G etal. Autoimmune pankreatitis: Pathological Findings. JOP. 2005 Jan23., 6 (1suppl):97-101
  3. Sahani D V, Kalva S P, Farrell J et al. Autoimmune pankreatitis: imaging fe-atures. Radiology. 2004 Nov., 233 (2):345-52. Epub 2004 Sep.
  4. Nishino T, Toki F et al. Biliary tract involvement in autoimmune pankreati-tis. Panceras. 2005 Jan, 30(1): 76-82
  5. Nakazawa T, Ohara H, Sano H et al., Clinical differences between prima-ry sclerosing cholangitis and sclerosing cholangitis with autoimmune pan-kreatitis. Pankreas. 2005 Jan., 30 (1):20-5
  6. Morana G et al, Autoimmune Pankreatitis: Instrumental Diagnosis, JOP.2005 Jan 13., 6 (l suppl):102-7
  7. Kamisawa T, Egawa N, Nakajima H et al. Morphological changes after ste-roid therapy in autoimmune pankreatitis. Scand J Gastroenterol. 2004 Nov., 39 (11):1154-58
  8. Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ, Topazian MD, Takahashi N, Zhang L, Clain JE, Pearson RK, Petersen BT, Vege SS, Farnell MB. Diagnosis of autoimmu-ne pancreatitis: the Mayo Clinic experience, Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Aug;4(8):1010-6; quiz 934. Epub 2006 Jul 14
  9. Kim K P, Kim MH, Kim JC, Lee SS, Seo DW, Lee SK. Diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis revisited. World J Gastroenterol. 2006 Apr 28;12(16):2487-96.
  10. Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ, Topazian MD, Takahashi N, Zhang L, Clain JE, Pearson RK, Petersen BT, Vege SS, Farnell MB. Diagnosis of autoimmu-ne pancreatitis: the Mayo Clinic experience. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Aug;4(8):1010-6; quiz 934. Epub 2006 Jul 14.
  • Adresa pro korespondenci:
  • MUDr. A. ┼áev─Ź├şkov├í
  • IGEK, FN Brno ÔÇô Bohunice
  • Jihlavsk├í 20, 625 00 Brno
  • tel.: +420 532 232 853