Eliminační metody v léčbě akutního selhání jater

Ryska O

V termínu od 5 - 8. září tohoto roku jsem se zúčastnil spolu s kolegy Pantoflíčkem T. a Lászikovou E. (ÚVN Praha) 24. kongresu Evropské společnosti pro artificiální orgány (European Society for Artifitial Organs - ESAO), který byl uspořádán v rakouské Kremži. Hustý déšť v době kongresu zvedal hladinu Dunaje, a tak bylo možné pozorovat stavění protipovodňových zátaras. Městečko bylo prakticky vylidněné.

Program byl organizován do několika oblastí, ve kterých nacházejí uplatnění stále sofistikovanější náhrady orgánových funkcí. Vzhledem k našemu odbornému zaměření jsme sledovali především problematiku použití eliminačních metod v léčbě akutního selhání jater.

První den kongresu zaujala prezentace skupiny z Mnichova pracující pod vedením Lindla, který přednesl výsledky pilotní studie autotransplantace hepatocytů izolovaných z resekátu cirhotických jater. Celkem 30 gramů en-kapsulovaných buněk na kolagenním nosiči bylo všito do kapsy v mezenteriu. Pacient operaci přežil a nedošlo ani k žádné komplikaci ve smyslu odhojení či střevní ischemie. Práce však doposud publikována nebyla. Problematikou uplatnění nebiologických eliminačních metod v léčbě akutního selhání jater se zabývala skupina z belgického Leuvenu. Cílem práce autorů bylo sledovat vliv FPSA na sérové hladiny koagulační faktorů. Studie byla prováděna in vitro, kdy přes systém Prometheus® cirkulovalo 3,5 l plasmy zahřáté na 37 °C po dobu 4 hodin. Závěr, který byl prezentován hned ve 3 přednáškách, potvrzoval úbytek faktorů II (53 %), X (47 %) a proteinu C (52 %), za což byla odpovědná adsorbční pryskyřicová kapsle Prometh02®. Následně byla tato léčebná metoda použita u celkem čtyřech pacientů jako náhrada běžné hemodialýzy. Vzhledem k ú-bytku proteinu C vznikal u pacientů prokoagulační stav, který mimo jiné vedl u 3 z nich k trombóze žilního vstupu. Proto byl tento systém shledán nevhodným k využití při prosté dialýze.

Novinku mezi nebiologickými eliminačními metodami představil Rozga (USA). Jde o systém SEPET® (Selective Plasma Filtration Therapy), který je v principu velmi podobný hemodialýze. Filtrační jednotku tvoří systém dutých vláken s póry velikosti 100 kDa. Takto koncipovaný „filtr“ volně propouští nízkomolekulární toxiny a prozánětlivé cy-tokiny (IL-6, 18, TNF_), limitovaně albumin (retence 70 -90 %). Je zcela nepropustný pro imunoglobuliny (IgM, IgG). Myšlenka kvalitní filtrace i za cenu ztráty některých plazmatických bílkovin se objevila v jaterní sekci opakovaně.

Program pokryl celé spektrum problematiky, a to od možných zdrojů jaterních buněk až po klinickou aplikaci bioartificiálních jater (Bioartificial Liver - BAL). Velmi skepticky působilo sdělení Hoekstra z Amsterdamu, jejímž závěrem bylo, že ideální zdroj jaterních buněk neexistuje. Porovnávala morfologii, vitalitu, funkčnost a proliferační potenciál zralých lidských hepatocytů, fetálních lidských hepatocytů a zralých prasečích hepatocytů. Nejlepší výsledky dosahovala se zralými lidskými hepatocyty. Jejich zdroje jsou ovšem velmi limitované.

Nová zařízení pracující na principu BAL představili Kreymann z Michova (Hepa Wash®) a Kobayashi z japonské Okayami. Preklinická či klinická studie na oba systémy však dosud chybí. Velmi expresivně působilo vystoupení Američanů s novou klinickou studií na již známém systému ELAD® (Extracorporeal Liver-Assist Device), která byla provedena v Číně na 69 pacientech s akutním selháním jater. Signifikantní zlepšení proti konvenčně léčené kontrolní skupině sledovali autoři u doby přežití, hladiny sérového bilirubinu a transamináz. Vzhledem k tomu, že v Číně neexistuje celonárodní funkční transplantační program, množství pacientů, které se podařilo „přemostit“ (bridging) k úspěšnému provedení jaterního přenosu, nelze hodnotit.

V sekci umělého srdce, ledvin a dále biomateriálů a tkáňového inženýrství, zaujaly biodegradabilní cévní protézy či 3D rotující buněčné kultury.

Účastníci z ČR prezentovali výsledky dvouleté experimentální práce se sledováním vlivu frakcionované plazma-tické separace a adsorbce (Fractionated Plasma Separation and Adsorbtion - FPSA) na intrakraniální tlak u laboratorního prasete s chirurgicky vytvořeným akutním jaterním selháním ve sdělení autorů Ryska M, Lásziková E, Pantoflíček T, Ryska O, Pražák J, Koblihová E a Skibová J: Prometheus in the treatment of experimental acute liver fa-ilure decreases intracranial pressure significantly. Léčebná metoda pomocí přístroje Prometheus® byla aplikována zvířatům po provedení porto-kavální anastomózy a podvazu hepatické arterie v jedné době. Vytvořený model vede v průměru po 3 hodinách k nástupu akutního selhání jater a umožňuje s ním v následujících 9 - 12 hodin experimentovat. Model je ireverzibilní.

Eliminační léčba Prométheem u akutního selhání jater oproti kontrolní skupině prokázala signifikantní snížení ICP u laboratorních zvířat. Jedná se v současné době o jedinou studii, kdy byla při akutním jaterním selhání srovnávána hodnota ICP

V diskuzi byly vzneseny připomínky ke způsobu měření intrakraniálního tlaku. Bylo doporučeno použít kombinované čidlo s kontinuálním měřením teploty. Rozga projevil překvapení nad rychlostí nástupu inktrakraniální hypertenze u naší kontrolní skupiny.

Kongres byl velmi dobře organizován a pro naší skupinu velice inspirativní a přínosný. Je třeba konstatovat, že mezi způsoby experimentální práce u nás a v západní Evropě přetrvává stále veliký rozdíl.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Ondrej Ryska Chirurgická klinika 1. LF UK a IPVZ
Budínova 2
180 81 Praha 8
ondrejryska@centrum.cz