Léčba syndromu diabetické nohy kontaktními fixacemi - workshop a video

Fejfarová V, Jirkovská A, Bém R, Pavlu J, Křížová M

Centrum diabetologie, IKEM, Praha / Přednosta: Prof. MUDr. Tereza Pelikánová, DrSc.

Souhrn

Kontaktní fixace se úspěšně používají v léčbě syndromu diabetické nohy. Byl popsán jejich pozitivní vliv na hojení dia-betických ulcerací, Charcotovy osteoarthropatie i neuropatic-kých fraktur. Jako každá léčebná metoda má i aplikace kontaktních fixací své výhody, nevýhody a komplikace. Za nejzávažnější komplikace považujeme progresi lokálního nálezu a rozvoj osteomyelitidy. Ovšem podle výsledků našich studií lze kontaktní fixace s úspěchem využít v léčbě specifických případů osteomyelitidy. Proto osteomyelitida není absolutní kontraindikací léčby kontaktní fixací, jak bylo doposud uváděno v guidelines pro léčbu syndromu diabetické nohy.

Summary

Total contact casts are usually used successfully in the treatment of the diabetic foot. Their positive effects on hea-ling of diabetic foot ulcers, Charcot osteoarthropathy and neuropathic fractures were well described. Similarly to ot-her medical methods, the application of total contact casts has its advantages, disadvantages and complications. Based on the results of our studies the total contact casts could be applied with achievements in specific cases of osteomyelitis therapy. Therefore osteomyelitis is not an absolute contrain-dication of total contact cast treatment as has been previ-ously recommended by the diabetic foot therapy guidelines.

Úvod

Total contact casts are usually used successfully in the treatment of the diabetic foot. Their positive effects on hea-ling of diabetic foot ulcers, Charcot osteoarthropathy and neuropathic fractures were well described. Similarly to ot-her medical methods, the application of total contact casts has its advantages, disadvantages and complications. Based on the results of our studies the total contact casts could be applied with achievements in specific cases of osteomyelitis therapy. Therefore osteomyelitis is not an absolute contrain-dication of total contact cast treatment as has been previ-ously recommended by the diabetic foot therapy guidelines.

■  Úvod

K léčbě syndromu diabetické nohy přistupujeme komplexně. Snažíme se nejen působit na systémové faktory ovlivňující hojení ran (na kompenzaci diabetu, přítomnost dyslipopro-teinémie, zákaz kouření, změnu životního stylu včetně redukce hmotnosti), ale i na lokální faktory cestou dostatečného zajištění prokrvení dolní končetiny, léčby infekčních komplikací, lokálního debridementu rány a zejména odlehčení dolní končetiny. Jednou z nejpoužívanějších metod odlehčení a „zlatým standardem“ je léčba pomocí kontaktní fixace (Total Contact Cast - TCC) (1).

■ Výhody léčby TCC

Vhodně zvolená forma odlehčení dolní končetiny je nepochybně základním faktorem, který ovlivňuje prognózu hojení syndromu diabetické nohy. Odlehčení dolní končetiny zlepšuje tvorbu granulací a epitelizaci. TCC je schopna redukovat maximální plantární tlaky působící na exponovaná místa dolní končetiny (2). Dále jsou TCCkontaktní fixace schopné redukovat rozvoj edémů dolních končetin a stabilizovat dolní končetinu v požadované poloze. Piagessi a spol. jednoznačně prokázali i na histologické úrovni vliv TCC na hojení diabe-tických ulcerací, jelikož po 20 dnech aplikace TCC dochází k novotvorbě cév a fibroblastů - ve vzorcích z diabetických ulcerací se objevuje více kapilár, adnex, granulační tkáně a méně zánětlivých komponent (3).

Řada studií jednoznačně prokázala pozitivní vliv TCC na hojení neuropatických ulcerací, kdy během 6-8 týdnů (2, 4 -8) došlo ke zhojení 70 - 100 % pacientů s neuropatickými ulceracemi (2, 4 - 8). Faktory, které mohou ovlivnit hojení diabetických ulcerací, jsou ve studii Birkeho a spol. podle regresní analýzy závažnost ulcerace a její rozměry (5).

Pozitivní účinek mají TCC i na hojení Charcotovy osteoarthropatie (9). Po aplikaci TCC dochází ke zlepšení klinického nálezu (pokles kožních teplot a redukce edémů) na dolní končetině a ke zlepšení parametrů zobrazovacích metod.

My jsme v naší studii prokázali zhojení 30 % pacientů s di-abetickými ulceracemi v průměru za 6 měsíců a 37 % nemocných s akutní Charcotovou osteoarthropatií, která se zhojila v průměru za 8 měsíců. Za signifikantně kratší dobu (4 měsíce) se zhojilo významně vyšší procento pacientů ve skupině nemocných léčených TCC pro neuropatické fraktury (83 %). Ovšem i u nezhojených pacientů s neuropatickými ulceracemi a akutní Charcotovou osteoarthropatií měla TCC nesporně pozitivní vliv na hojení jednotlivých abnormalit (zmenšení plochy ulcerace o 4 cm2; p<0,01 a pokles rozdílu kožních teplot na obou dolních končetinách o 0,7 °C; p<0,05) (10).

Zhotovení TCC

Zhotovení TCC se realizuje v několika krocích (11, 12):

1. V prvé řadě je nutné u pacientů s neuropatickými ulceracemi ošetřit vřed pomocí lokálního debridementu a povrch ulcerace ošetřit patřičným desinficiens a překrýt jej vhodným lokálním krytím, např. polyuretanovým, silikonovým nebo pěnovým. Dané terapeutikum se fixuje k ulceraci pomocí hypoalergenních náplastí (obr. 1).

2. Abychom docílili maximálního odlehčení dané ulcerace, aplikujeme do okolí defektu silné filcové vypodložení, které vytvarujeme podle plosky nohy, velikosti a pozice defektu (obr. 2).


Obrázek 1 - Stav po lokálním ošetrení diabetické ulcerace Obrázek 2 - Aplikace silného filcového vypodložení


Obrázek 3 - Aplikace puncochovitého materiálu na dolní končetinu


Obrázek 4 - TCC zpevněná semirigidním materiálem


Obrázek 5 - Úprava prstové oblasti TCC


3.  Na takto připravenou dolní končetinu se natahuje pun-čochovitý materiál (obr. 3) a následně speciální tenké filcové krytí, které má zabránit rozvoji otlakových ulcerací v predisponovaných místech, charakterizovaných tenkou vrstvou kůže a podkoží a prominencí kostních struktur (přední hrana ti-bie, kotníky, nárt apod.).

4.  Stability r-TCC je dosaženo aplikací dlah. Na plantu dolní končetiny se přikládá klasický sádrový obvaz. Dále se přikládá k plosce dolní končetiny a na zadní plochu lýtka dlaha z rigidního materiálu (Scotchcast, 3M, Neuss, Německo), která je ve tvaru písmene L.

5.  Nejdůležitější fází zhotovení r-TCC je aplikace semiri-gidního materiálu (Softcast, 3M, Santé, Francie). Ten musí kopírovat povrch dolní končetiny a zafixovat hlezenní kloub v požadované poloze a to v 90° dorzální flexi. Obvykle se materiál natáčí na dolní končetinu ve 2-3 vrstvách (obr. 4).

6.  Ke konci zhotovení fixace je upravována prstová oblast fixace tak, aby se vytvořil dostatečný prostor pro prsty nohy a aby bylo možné je vizuálně kontrolovat (obr. 5).

7. Po 20 minutách po zatvrdnutí materiálu je TCC rozstři-žena.

8.  Posledním krokem v aplikaci r-TCC je vyrobení malé snímatelné rigidní dlahy, která se umisťuje do pretibiální oblasti. Tato dlaha má schopnost zabránit třecím pohybům uvnitř sádry. Taktéž brání tvorbě zlomenin fixace v oblasti kotníku, které mohou vznikat časným nebo nepřípustným pohybem hlezna při došlapu. Konečné úpravy fixace spočívají v oblepení r-TCC náplastí a tenkým podkladovým filcovým materiálem.

■  Indikace terapie TCC

Kontaktní fixace je vhodné doporučit u nemocných s:

■ Neuropatickými ulceracemi

■ Akutní Charcotovou osteoarthropatií

■ Reaktivací Charcotovy osteoarthropatie

■ Progresí deformit v rámci Charcotovy osteoarthropatie

■ Neuropatickou ulcerací spojenou s deformitou v rámci chronické Charcotovy osteoarthropatie

■ Patologickou frakturou

■ Operačním výkonem (fixace postavení kloubů, dohojení po amputaci části dolní končetiny; 13).

Sporná je indikace v případě pacientů s hlubokými ulceracemi nebo Charcotovou osteoarthropatií, u kterých byla prokázána osteomyelitida. Podle guidelines určených k léčbě syndromu diabetické nohy je osteomyelitida absolutní kontraindikací aplikace TCC (6, 11). Na druhé straně existují dobré klinické zkušenosti s aplikací klasické sádry u pacientů s osteomyelitidou, protože dochází ke znehyb-nění končetiny a snížení rizika šíření infekce. Doposud nebyla provedena studie zkoumající vliv léčby TCC na oste-omyelitidu. Dle našich výsledků nemusí být osteomyelitida řazena mezi absolutní kontraindikace aplikace r-TCC, jelikož benefit léčby r-TCC signifikantně převyšuje riziko nového vzniku osteomyelitidy během této terapie. V naší studii se osteomyelitida objevila nově pouze u 7,5 % nemocných. Podobné výsledky nalezl i Ha Van ve své studii (7,1 %) (14). Jelikož se ale nová osteomyelitida v naší studii rozvinula u pacientů s hlubokou ulcerací Wagner 3 infikovanou multirezistentními patogeny, nelze u těchto pacientů doporučit terapii ulcerací pomocí TCC. Podobně je sporná aplikace TCC u pacientů s osteomyelitidou v oblasti tarzálních kostí, jelikož u nich aplikace TCC nemusí nález výrazně zlepšit.

■  Kontraindikace aplikace TCC

Kontaktní fixace není vhodné používat u nemocných, u nichž je přítomna:

■ Kritická ICHDK

■ Patologická konfigurace hlezenních či metatarzálních kloubů (hyperextenze nebo hyperflexe)

■ Non-compliance pacienta

■ Přítomnost klinických známek zánětu (flegmóna, otok a/nebo febrilní stav)

■ Bércový vřed

■ Pregangréna nebo gangréna dolní končetiny.

■  Nevýhody aplikace TCC

Léčba pomocí r-TCC, snímatelné kontaktní fixace, jako každá metoda terapieléčby, mají své výhody i nevýhody. Nevýhody léčby TCC včetně komplikací této metody jsou uvedeny v předchozím článku.

■ Závěr

Po ukončení terapie r-TCC má pacient používat preventivní obuv pro diabetiky nebo speciálně upravené ortopedické boty. Převod by měl být pozvolný, abychom zamezili reulce-racím. Helm a spol.. prokázali ve své studii 20% rekurenci neuropatických ulcerací během 25 měsíců po ukončení terapie TCC. Příčinami nových ulcerací byly non-compliance pacienta, porucha biomechaniky, výskyt osteofytů nebo se-kvestrů kosti, osteomyelitida a výskyt deformit v rámci Charcotovy osteoarthropatie (15).

Závěrem lze shrnout, že TCC mají nesporně pozitivní vliv na hojení syndromu diabetické nohy i přes ekonomickou a časovou náročnost jejich aplikací. Nové studie pouze potvrzují již prokázaný efekt TCC a nové metody odlehčení, které by měly urychlit aplikaci a významně zredukovat náklady na léčbu, jen stěží dosahují kvalit TCC.

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MZO 00023001.

Literatura

  1. International Working Group on the The diabetic foot: The diabe-tic foot Infections. In International Consensus on the Diabetic, 1999
  2. Laing P. Diabetic foot ulcers. The American Journal of Surgery 167: 31S-36S, 1994
  3. Piaggesi A, Viacava P, Rizzo L, Naccarato G, Baccetti F, Romanelli M, Zampa V, Del Prato S. Semiquantitative analysis of the histopathologi-cal features of the neuropathic foot ulcer: effects of pressure relief. Diabetes Care 26(11): 3123-8, 2003
  4. Ulbrecht JS, Cavanagh PR, Caputo GM. Foot problems in diabetes: an overview. Clin Infect Dis 39, Suppl 2: S73-82, 2004
  5. Birke JA, Pavich MA, Patout Jr CA, Horswell R. Comparison of fo-refoot ulcer healing using alternative off-loading methods in patients with diabetes mellitus. Adv Skin Wound Care 15(5): 210-215, 2002
  6. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, van Schie CH, Boulton AJ, Harkless LB. Off-loading the diabetic foot wound. Diabetes Care 24: 1019-1022, 2001
  7. Helm PA, Walker SC, Pullium G. Total contact casting in diabetic patients with neuropathic foot ulcerations. Arch Phys Med Rehabil 65: 691-693, 1984
  8. Lavery LA, Baranoski S, Ayello EA. Options for Off-Loading the Diabetic Foot. Advances in Skin&Wound Care 17: 181-186, 2004
  9. Gill G, Benbow S, Tesfaye S, Kaczmarczyk E, Kaye L. Painless stress fractures in diabetic neuropathic feet. Postgrad Med J 73: 241-242, 1997
  10. V. Fejfarová, A. Jirkovská, M. Krížová, J. Skibová: Úcinnost lécby snímatelnými kontaktními fixacemi u pacientu s neuropatickými ulce-racemi, akutní Charcotovou osteoarthropatií a neuropatickými frakturami. Vnitrní Lékarství 51: 988-994, 2005
  11. Fejfarová V, Jirkovská A, Krížová M, Fexová P. Lécba syndromu diabetické nohy kontaktní fixací. HPB Bulletin 1: 39-40, 2003
  12. Jirkovská A, Fejfarová V. Lécba speciálními kontaktními fixacemi. In Jirkovská A. Syndrom diabetické nohy. 1.vydání, Maxdorf, Praha, 2006: 121-133
  13. Pua BB, Muhs BE, Maldonado T, Ben-Arie E, Sheehan P, Gagne PJ. Total-contact casting as an adjunct to promote healing of pressure ulcers in amputees. Vasc Endovascular Surg 40(2): 135-140, 2006
  14. Ha Van G, Siney H, Hartmann-Heutier A, Jacqueminet S, Greau F, Grimaldi A. Nonremovable, windowed, fiberglass boot in the treat-ment of diabetic planta ulcers: efficacy, safety and compliance. Diabetes Care 26(10): 2848-52, 2003
  15. Helm PA, Walker SC, Pullium GF. Reccurence of neuropathic ulce-ration following healing in a total contact cast. Arch Phys Med Rehabil 72(12): 967-970, 1991


Adresa pro korespondenci:
MUDr. Vladimíra Fejfarová
Centrum diabetologie, IKEM
Vídenská 1958
140 00 Praha 4
E-mail: vlfe@medicon.cz