Porovnání léčby syndromu diabetické nohy kontaktními fixacemi a ortézami typu Walker

Fejfarová V, Jirkovská A, Bém R, Pavlů J, Křížová M, Skibová J

Centrum diabetologie, IKEM, Praha / Přednosta: Prof. MUDr. Tereza Pelikánová, DrSc.

Souhrn

Pacienti se syndromem diabetické nohy by měli být vždy léčeni adekvátní formou odlehčení dolní končetiny. Existuje zde řada pomůcek sloužících k odlehčení a stabilizaci dolní končetiny. Mezi nejúčinnější metody odlehčení patří aplikace prefabrikované ortézy Walker a kontaktní fixace. Obě metody odlehčení mají své výhody i nevýhody, ovšem podle výsledků řady klinických studií jsou nejúčinnějšími v léčbě syndromu diabetické nohy kontaktní fixace.

Summary

Patients with the diabetic foot should be always treated by adequate form of lower limb off-loading. There exist a lot of medical tools serving for lower limb off-loading and stabilization. One of the most effective lower limb off-loading methods are the application of prefabricated orthesis Walker and total contact cast. Both methods have their advantages and disadvantages, however based on results of many clinical studies total contact casts are the most effective instrument in the diabetic foot treatment.

Úvod

Syndrom diabetické nohy je dle WHO definován jako destrukce tkání nohy spojená s neurologickými abnormalitami (diabetickou neuropatií) a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) (1). Do syndromu diabetické nohy řadíme neuropatické, neuroischemické či ischemické ulcerace, Charcotovu osteoarthropatii, patologické fraktury apod. Při léčbě zmíněných abnormalit používáme různé postupy. Jedním ze společných pilířů terapeutických postupů je vhodně zvolená metoda odlehčení dolní končetiny.

Jelikož opakovaný mechanický stres při ztrátě protektiv-ního čití u diabetické neuropatie končetinu ischemizuje a porušuje normální reparační mechanismy, provádíme odlehčení dolní končetiny. Různé formy odlehčení umožňují eliminovat patologické plantární tlaky působící na plosku dolní končetiny, pomáhají stabilizovat léčenou dolní končetinu v požadované poloze a obvykle zamezí šíření infekce. Odlehčení dolní končetiny lze docílit pomocí preventivní obuvi se speciálně upravenou vložkou, terapeutické obuvi (polovičních bot), speciálních diabetických ortopedických bot, ortéz typu „Walker“ (Removable Cast Walker - RCW; obr. 1), plastických ortéz nebo i pomocí snímatelných kontaktních fixací (removable Total Contact Cast - r-TCC; obr. 1; 1). Vždy je nutné přizpůsobit typ odlehčení věku, hmotnosti, aktivitě a domácímu prostředí pacienta (2). Většina odlehčovacích pomůcek, zejména TCC, je schopna urychlit hojení diabetických ulcerací, zabránit jejich rekurenci (3-6) a zlepšit klinické příznaky i diagnostické nálezy u Charcotovy osteoarthropatie (7). (Obr.1,2)

Indikace, výhody a nevýhody léčby r-TCC

R-TCCSnímatelné kontaktní fixace se obvykle indikují u pacientů s chronickými neuropatickými či neuroischemic-kými ulceracemi dolních končetin, u akutní Charcotovou osteoarthropatiírcotovy osteoarthropatie a u neuropatický-mich frakturami v terénu Charcotovy osteoarthropatiercoto-vy osteoarthropatie nebo osteomyelitidyosteomyelitidy (1372).

Dle dostupné literatury dochází pomocí TCC ke zhojení diabetických ulcerací v 70 -100 % případů během 1 - 2 měsíců (4, 5). TCC napomáhá také hojení Charcotovy osteoarthropatie. Obvykle se déle hojí Charcotova osteoarthropatie lokalizovaná v oblasti středonoží, paty a hlezna (8).

Nevýhodou TCC je finanční a časová náročnost léčby, nutná kvalifikace zdravotníků v podiatrické péči, vyšší hmotnost fixace v porovnání s poloviční botou, omezení pacienta při chůzi, mytí a ve spánku, snížení hybnosti talokru-rálního skloubení, možnost zhoršení osteoporózy (9) a rozvoj komplikací léčby.

Mezi komplikace léčby TCC řadíme klinicky nezávažné, méně závažné a závažné komplikace. Do klinicky nezávaž-ných komplikací patří problémy technického rázu (mechanické poškození TCC). Jako klinicky méně závažné komplikace se mohou objevit nové otlakové ulcerace, ve vyšší míře i mykózy, bolesti páteře, kloubů apod. Klinicky nejzávažnějšími komplikacemi jsou progrese lokálního nálezu

(rozvoj flegmóny, zhoršení diabetické ulcerace, otok dolní končetiny) a rozvoj osteomyelitidyosteomyelitidy. Naše studie sledovala komplexněji výskyt všech komplikací terapie r-TCC. Progresi lokálního nálezu, která vedla k ukončení terapie r-TCC, jsme prokázali v 17 % případů. Nejčastějšími problémy v naší studii byly technické komplikace (zlomeniny fixací). Ty byly nalezeny v 54 % případů a pravděpodobně byly zapříčiněny poměrně dlouhou dobou aplikace jedné TCC u jednoho pacienta. Nové ulcerace se v naší studii objevily u 20 % nemocných léčených r-TCC. Jejich příčinou, podle našich zkušeností, mohla být špatná compli-ance pacienta spočívající např. v nevhodném používání podpažních berlí, nošení ponožek či obvazů uvnitř r-TCC a vlastní opravy r-TCC (10).

Nabuurs-Franssenová a spol. sledovali ve své studii hojení a komplikace léčby TCC u neuropatických nemocných s nebo bez ICHDK nebo povrchové infekce. Po aplikaci TCC došlo ke zhojení 90 % nemocných bez ICHDK a povrchové infekce a 87 % pacientů bez ICHDK se známkami povrchové infekce. Ovšem nemocní s ICHDK se bez povrchové infekce zhojili v 69 % případů a s povrchovou infekcí pouze v 36 % případů (p<0,01). Multivariační analýza prokázala asociaci ICHDK, povrchové infekce a ulcerací lokalizovaných v oblasti paty se sníženým procentem zhojených abnormalit (p<0,05). Z komplikací léčby TCC se vyskytly povrchové ulcerace a preulcerace celkově u 37 % pacientů. Podle závěrů této studie mohou být neuropatické ulcerace s mírnou formou ICHDK nebo povrchovou infekcí efektivně léčeny pomocí TCC. Ovšem pacienti s ICHDK a povrchovou infekcí nebo ulcerací v oblasti paty nebudou pravděpodobně úspěšně zhojeni pomocí TCC a je vhodné zvolit jinou metodu odlehčení (11).

■  Indikace, výhody a nevýhody léčby RCW

Kromě aplikace r-TCC je možné ve stejných indikacích použít RCW. Této ortézy se také využívá u non-compliant-ních nemocných nebo tam, kde je kontraindikace aplikace TCC. RCW dovede obdobně jako TCC redukovat plantární tlaky působící na plosku dolní končetiny, nicméně délka hojení pomocí RCW je oproti TCC delší (12).

Výhodou RCW je rychlá aplikovatelnost, nízká cena a vyměnitelný krycí vnitřní materiál. Pacienti nepotřebují absolvovat edukaci o nošení ortézy, jako je tomu u TCC. Nevýhodou ortézy RCW je snadné snímání a tím horší com-pliance pacienta. Armstrong a spol. prokázali, že pacienti nosí RCW maximálně 60 % denní doby (12).

Modifikací standardní prefabrikované ortézy Walker můžeme dosáhnout obdobných uspokojivých výsledků při léčbě diabetických ulcerací jako u TCC (2).

■ TCC vs. RCW

Protože „zlatý standard“léčby syndromu diabetické nohy odlehčením může mít i řadu nevýhod (viz výše), pokusili jsme se posoudit výhody a nevýhody léčby TCC a RCW v různých indikacích, zejména jsme se snažili porovnat výskyt komplikací terapie se zaměřením na osteomyelitidu. Do prospektivní studie bylo zařazeno 99 pacientů (průměrný věk 53 ± 10 let, trvání diabetu 16 ± 10 let a průměrný HbA1c dle IFCC 6,5 ± 2 %) s chronickými neuropatickými ulceracemi, akutní Charcotovou osteoarthropatií a neuropatickými frakturami, kteří byli léčeni r-TCC, a srovnatelná skupina 23 nemocných, kteří byli pro stejné indikace léčeni pomocí RCW (průměrný věk 57 ± 12 let, trvání diabetu 20 ± 10 let a průměrný HbA1c dle IFCC 7,3 ± 2 %; vše NS).

V naší studii se zhojil větší počet pacientů pomocí r-TCC oproti počtu nemocných, kteří byli léčeni pro syndrom dia-betické nohy pomocí RCW, ovšem výsledek nebyl signifikantní (52/99 - 52,5 % vs. 8/23- 34,8 % nemocných). U pacientů léčených r-TCC a RCW se vzájemně signifikantně nelišily průměrné délky léčby syndromu diabetické nohy (8 ± 5 vs. 6 ± 4 měsíce), počet amputací (10/99 - 10 % vs. 4/23 - 17 % amputovaných) a incidence všech sledovaných komplikací terapie r-TCC nebo RCW včetně progrese lokálního nálezu (12 % vs. 22 %; NS). K signifikantně vyšší úspěšnosti hojení již prokázané osteomyelitidy a nižšímu rozvoji nové osteomyelitidy došlo během naší studie ve skupině pacientů léčených r-TCC oproti nemocným s RCW - risk vs. benefit ratio byl tedy signifikantně nižší ve skupině nemocných léčených pomocí r-TCC (0,3) oproti pacientů léčeným RCW (0,67; p<0,01).

Jinou studii srovnávající vliv terapie TCC a RCW provedl Armstrong a spol, který nalezl jednoznačně vyšší procento zhojených pacientů léčených TCC (89,5 %) oproti nemocným léčeným ortézou typu Aircast (65 %; Aircast je obdoba RCW) (3).

Piaggesi a spol. porovnávali ve své studii bezpečnost, účinnost a cenu terapie mezi dvěmi skupinami pacientů -skupinou léčenou TCC (skupina A) a skupinou léčenou RCW (skupina B). Mezi skupinami se signifikantně nelišil počet zhojených nemocných (95 vs. 85 %), doba hojení (průměrně 6,5 týdne) a počet závažných komplikací. Náklady na odlehčení byly výrazně nižší ve skupině léčené Walkerem oproti TCC (o 78 %). Pacienti byli také více spokojeni s léčbou ortézou Walker oproti TCC (13).

Podobný účinek jako TCC má dle studie Katza a spol i tzv. iTCC (instant Total Contact Cast) vytvořená imobili-zací RCW sádrovým obvazem (14, 15). Tento typ odlehčení spojuje výhody RCW, tj. rychlejší a méně náročnou přípravu a aplikaci a výhody TCC - lepší compliance pacienta, který iTCC obvykle nemůže sám snímat. U pacientů s neuropatickými ulceracemi byl sledován efekt terapie ne-snímatelnou ortézou Walker (instant Total Contact Cast) a samotnou TCC. Obě skupiny léčené zmíněnými pomůckami se signifikantně nelišily jak v počtu zhojených nemocných (80% - iTCC vs. 74 % - TCC), tak v počtu komplikací léčby odlehčením. Výhodou iTCC je její rychlejší aplikace a nižší náklady (15).

Závěrem lze říci, že i přes některé nevýhody aplikace r-TCC je terapie pomocí této pomůcky z hlediska dosažených výsledků lepší alternativou v léčbě syndromu diabetické nohy nežli ostatní odlehčovací pomůcky. Na základě zkušeností z naší studie lze doporučit pravidelně kontrolovat lokální a RTG nálezy u pacientů se syndromem diabetické nohy léčených r-TCC nebo i RCW a terapii oběmi pomůckami racionálně indikovat.

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MZO 00023001.

Literatura

  1. 1. International Working Group on the The diabetic foot: The dia-betic foot Infections. In International Consensus on the Diabetic, 1999
  2. Calhoun JH, Overgaard KA, Stevens CM, Dowling JP, Mader JT. Diabetic foot ulcers and infections: current concepts. Adv Skin Wound Care 15(1): 31-42, 2002
  3. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, van Schie CH, Boulton AJ, Harkless LB. Off-loading the diabetic foot wound. Diabetes Care 24: 1019-1022, 2001
  4. Helm PA, Walker SC, Pullium G. Total contact casting in diabetic pa-tients with neuropathic foot ulcerations. Arch Phys Med Rehabil 65: 691-693, 1984
  5. Lavery LA, Baranoski S, Ayello EA. Options for Off-Loading the Diabetic Foot. Advances in Skin&Wound Care 17: 181-186, 2004
  6. Jirkovská A. Aktuální problematika syndromu diabetické nohy. In Perušicová J. Trendy soudobé diabetologie, Svazek 5., 1. vydání, Galén, Praha, 2001; 51-87
  7. Gill G, Benbow S, Tesfaye S, Kaczmarczyk E, Kaye L. Painless stress fractures in diabetic neuropathic feet. Postgrad Med J 73: 241-242, 1997
  8. Sinacore DR. Acute Charcot arthropathy in patiens with diabetes mellitus: healing times by foot location. J Diabetes Complications 12(5): 287-293, 1998
  9. Hastings MK, Sinacore DR, Fielder FA, Johnson JE. Bone mineral density during total contact cast immobilization for a patient with neuropathic (Charcot) arthropathy. Phys Ther 85(3): 249-256, 2005
  10. V. Fejfarová, A. Jirkovská, R. Bém, M. Krížová, V. Šindelárová, P. Fexová, J. Skibová: Komplikace lécby syndromu diabetické nohy pomocí snímatelných kontaktních fixací se zamerením na osteomyelitidu. Praktický lékar 85(6): 348- 352, 2005
  11. Nabuurs-Franssen MH, Sleegers R, Huijberts MS, Wijnen W, Sanders AP, Walenkamp G, Schaper NC. Total contact casting of the diabetic foot in daily practice: a prospective follow-up study. Diabetes Care 28(2): 243-247, 2005
  12. Armstrong DG, Short B, Espensen EH, Abu-Rumman OL, Bizon BP, Boulton AJ. Technique for fabrication of an „instant total-contact cast“ for treatment of neuropathic diabetic foot ulcers. J Am Podiatr Med Assoc 92(7): 405-408, 2002
  13. Piaggesi A, Macchiarini S, Rizzo L, Palumbo F, Tedeschi A, Nobili LA, Leporati E, Scire V, Teobaldi I, Del Prato S. An off-the-shelf instant contact casting device for the management of diabetic foot ulcers: a randomized prospective trial versus traditional fiberglass cast. Diabetes Care 30(3): 586-590, 2007
  14. Armstrong DG, Lavery LA, Wu S, Boulton AJM. Evaluation of Removable and Irremovable Cast Walker in the Healing of Diabetic Foot Wounds. Diabetes Care 28(3): 551-554, 2005
  15. Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B, Prieto-Sanchez L, Armstrong DG, Bowker JH, Mizel MS, Boulton AJ. A randomized trial of two irremovable off-loading devices in the management of plantar neuropathic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 28(3): 555-559, 2005.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Vladimíra Fejfarová
Centrum diabetologie, IKEM
Vídenská 1958
140 00 Praha 4
E-mail: vlfe@medicon.cz