Porovnání výsledku resekcí MTP kloubu a ulcerektomií s ostatními chirurgickými výkony na diabetické noze

Sixta B, Varga M, Jirkovská A

Klinika transplantacní chirurgie IKEM v Praze / Přednosta: Prof. MUDr. Miloš Adamec, CSc.
Klinika diabetologie IKEM v Praze / Přednosta: Prof. MUDr. Tereza Pelikánová, DrSc.

Úvod

Ulcerace, infekce a gangrény jsou společným a nejzávažnějším problémem, kterému čelí pacienti s diabetem. Diabetes je celosvětově hlavní příčinou netraumatických amputací. Léčba ulcerací nohy vyžaduje často i mnohamě-síční péči s nutností častých ambulantních kontrol a dlouhodobým podáváním antibiotik. Přesto zhruba u 1/5 takto léčených diabetiků s ulcerací přestoupí infekce z měkkých tkání na kost. To bývá zpravidla důvodem k hospitalizaci a intenzivní parenterální antibiotické léčbě . Podle rozsáhlých studií i při takto vedené „lege artis“ léčbě kolem 20 % přijatých pro progresi nálezu podstupuje některý z ampu-tačních výkonů. Z uvedeného vyplývá vysoká finanční náročnost léčby. 20 x více energie vyžaduje zahojit defekt než udržet zdravou nohu.

Správně zvolená výška amputace a šetrná amputační technika vedou ke snížení počtu rehospitalizací s nutností dalšího chirurgického výkonu. V naší studii jsme analyzovali 363 pacientů se syndromem diabetické nohy, hospitalizovaných na klinice diabetologie IKEM v letech 2004 -2006. Z této skupiny 137 pacientů podstoupilo nízký amputační výkon či ulcerektomii s plastikou defektu. U 36 pacientů byla nutná rehospitalizace, pro progresi nálezu s nutností další operace. (tab.1)

■ Metodika

Do studie byli zařazeni všichni pacienti po nízké amputaci a ulcerektomiích přijatí do IKEM v letech 2004-2006 (n = 137, 37.7% ) ze všech pacientů se syndromem diabetické nohy. Skupina byla rozdělena na pacienty, kteří nevyžadovali po zákroku novou hospitalizaci a byli po doléčení sledováni ambulantně (n=101, 73.7%) a ty, u nichž v době sledování byla alespoň jedna rehospitalizace po primárním chirurgickém zákroku s nutností další operační intervence (n=36, 26.3%). Chirurgické zákroky byly rozděleny do 7 typů, 5 základních nízkých amputací podle jejich úrovně, resekce metatarsofa-langeálních kloubů a ulcerektomie s plastikou.

Výsledky

V souboru pacientů jsme nezaznamenali signifikantní rozdíly ve věku ( 54 ± 14 a 62 ± 14 let), délce první hospitalizace (20 ±10 a22 ±12 dní) a počtu cévních intervencí (61,1 a 44,5 % ) mezi skupinou s jednou hospitalizací a skupinou s vynucenou další hospitalizací po primárním chirurgickém výkonu. Největší počet rehospitalizací jsme zaznamenali u pacientů, kteří podstoupili excizi ulcerace s plastikou defektu 4/6 (40 %) a nejnižší procento u pacientů po resekci metatarzofalangeálního kloubu 1/17 (5,5 %). Frekvence rehospitalizací byly u amputace falangeální 6/14 (30 %), paprsčité amputace 13/49 (20,9 %), vícečetné paprsčité amputace 5/21 (19,2 %), metatarzofalangeální amputace 5/25 (16,6%) a tarzometatarzální amputace 2/5 (28,5 %) (tab.2)

Tabulka 1

Pacienti se syndr. DN v období 2004-2006 n=363
Pacienti po nízké amputacin=137100%
Pacienti po operaci bez další hospitalizacen=10173,70%
Pacienti s rehospitalizacen=3626,30%

Tabulka 2

Typy nízkých amputacírehospitalizacebez další hospital.%
Amputace článku61430
Izolovaná paprsčitá amp.134920,9
Vícečetná prsčitá amp.52119,2
Metatarzofalangeální amp.52516,6
Tarzometatarzální amp.2528,5
Resekce metatarzofalangeálního | kloubu1175,5
Ulcerektomie4640

Rehospitalizace byla signifikantně četnější u excize ulce-race ve srovnání s metatarzofalangeální amputací (p <0.05) a resekcí metatarzofalangeálního kloubu (p<0.001) a po fa-langeální amputaci porovnané s resekcí metatarzofalangeálního kloubu (p<0.05).

Závěr

Výsledky naší studie prokázaly, že u pacientů se syndromem diabetické nohy je největší riziko rehospitalizace u plantárních defektů řešených excizí a přímou suturou či plastikou. Naopak nejlépe tolerovaným chirurgickým postupem je resekce metatarzofalangeálního kloubu.

Literatura

  1. A.Jirkovská a kol. Syndrom diabetické nohy, Maxdorf 2006: 200213, 226-227
  2. Wutscher R., Bounameaux H. Determination of amputation level in ischemic limbs. Diabetes care 1997: 20: 1315-1318
  3. Garapati R., Steven B., Weifeld M. Complex reconstruction of the diabetic foot and ankle. Aim J. Surg 2004: 187: 81-86
  4. Bowker JH, San Giovanni TP: Partial foot amputations and disarticulations, Foot,Ancle Clin 1997: 2:153.
Adresa pro korespondenci:
MUDr. Bedrich Sixta
KTCH IKEM v Praze
Vídenská 1958/9
140 21 Praha 4
bedrich.sixta@ikem.cz