Správné načasování akrálních amputací u diabetické gangrény

Beneš K

Chirurgická klinika 2.LF UK a ÚVN Praha / Přednosta: Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Akrální amputace jsou u diabetiků se syndromem diabetické nohy časté výkony prováděné na všech chirurgických pracovištích. Akrální amputací se rozumí amputační výkony v oblasti nohy, při nichž nedochází ke zkrácení délky končetiny.

Pohled na tyto výkony je mnohdy skeptický a řada chirurgů na ně pohlíží jako na předstupeň vysoké amputace končetiny. Zlepšení možností revaskularizce (PTA, femoro-distální cévní rekonstrukce) u postižení bércového řečiš-tě,které je častější u pacientů s diabetem, avšak zvyšuje možnosti zachování končetiny i za cenu akrální amputace.

Pro zvolení optimálního postupu je nutné posoudit následující kritéria:
1/ celkový stav
Věk
Biologický stav
Pridružená onemocnění - ICHS, renální isuficience malignity, CMP, obezita
Aktivita, mobilita
Schopnost spolupracovat, aktivně se podílet na léčbě.

2/ Rozsah trofických zmen
- počet postižených prstu
- zda ischemické změny presahují, ci nepřesahují úroven MP skloubení
- nekrózy v oblasti paty, baze V. metatarzu, kotníku
- nekrózy na dorzu nohy, na plantě
- u defektu hloubka, postižení vazivove-šlachového aparátu nohy.

3/ Infekce
- bez zřejmých známek infekce
- sekrece, fluktuace, zarudnutí
- celkové známky infekce: teploty, třesavka, zimnice
- laboratorní známky infekce-elevace CRP, leukocytóza
- rentgenové známky infekčního postižení skeletu.

4/ Angiografický nález
- možná revaskularizace (PTA, cévní rekonstrukce)
- revaskularizace není možná, nebo je neúspešná.

Možné léčebné postupy:
1/ Revaskularizace: PTA, cévní rekonstrukce, kombinované procedury
2/ Konzervativní postup
3/ Primární velká amputace

Akrální amputace by měla být provedena až po zhodnocení těchto kriterií a po stanovení léčebného postupu.

Pro naše sdělení je důležitá množina pacientů, u níž je možná revaskularizace. Těchto je dle literárních údajů asi 75 % pacientů, kteří mají současně diabetes mellitus. Domníváme se, že správné načasování akrální amputace je pro úspěch léčby neméně důležité.

Předmětem našeho sdělení je nalezení optimálního načasování akrální amputace vzhledem k provedené revaskulari-zaci. V literatuře se nám nepodařilo nalézt jednoznačnou odpověd’. Z nalezených prací lze spíše jen usuzovat na to, že většina akrálních amputací je prováděna po provedení revaskularizace. Spíše ojediněle jsou prováděny jednodobě s použitím vaskularizovaného muskulokutánního laloku k překrytí defektu po akrální amputaci. Tošenovský uvádí 3 takové výkony ze 41 pedálních by-pasů. Námi nalezené práce hodnotí výsledky po revaskularizaci podle sledování průchodnosti rekonstruovaných tepen, respektive cévních náhrad. Neuvádí počty provedených akrálních amputací, ani jejich načasování.

Sami se přikláníme k co nejpozdějšímu provádění ampu-tačních zákroků, zejména pokud revaskularizace byla úspěšná. Podáváme ATB dle citlivosti a amputační výkon provádíme až po demarkaci trofických změn. Spontánní oddělování vitálních tkání probíhá zpravidla distálněji oproti stanovení amputační linie chirurgem. Pokud si lokální nález vynutí provedení amputačního zákroku ještě před rekonstrukčním výkonem, pak je nutné uspíšit provedení revaskularizace. Zejména pokud je plánována chirurgická revaskulatrizace, je nutné spěchat, protože při případném postupu ischemických změn může dojít k zasažení oblasti plánované k umístění distální anastomózy cévní rekonstrukce.

Kazuistika

Jako příklad rozpaků při rozhodování o léčebném postupu u pacienta s diabetickou gangrenou uvádíme následující kasuistiku.

Pacient byl léčen v dnes již neexistujícím zdrav. zařízení chirurgického oddělení ZÚNZ Příbram v roce 2003. Jednalo se o 67letého pacienta, který byl léčen pro diabetickou gan-grénu levé nohy. Diabetem strádal od svých 29 let s rozvojem diabetické neuropatie a retinopatie, používal inzulinovou pumpu.

V roce 1983 prodělal operaci krční páteře, při které byly odstraněny dorzální osteofyty C 6 - 7 s fixací Palacostem. Pooperační průběh byl komplikován TIA. V roce 2001 prodělal endarterektomii a. carotis dx. Dlouhodobě léčený pro ICHS s hypertenzí. V srpnu 2003 byl hospitalizován na interním oddělení ZÚNZ Příbram pro dekompenzaci diabetu a gangrénu III. prstu levé nohy. Při přijetí měl gangréna III. prstu vlevo s demarkací v úrovni báze základního článku. Pulsace na a. femoralis byla oboustranně hmatná, na a. poplitea oboustranně hmatná a na a. DP bilaterálně nehmat-ná, na a. TP bilaterálně nehmatná. Otoky DK nebyly zřejmé.

Z vyšetření: KO: leukocyty 11.8, Ery 3,01, Hemoglobin 92g/l. Angiografie tepen LDK: Nevýznamné difúzní změny v oblasti pánevního řečiště. Difúzní nevýznamné změny na kmeni a. FS a proximální a. P Stenózy významné na středním úseku a.P, která je již v oblasti větvení uzavřena. Uzávěr a. tibialis ant. Uzávěr a. tibialis post. Truncus tibio-fibularis s defektní náplní,na bérci pokračuje filiformní a. fi-bularis. Od úrovně hlezna již jen kolaterály. Na dorzu nohy je zachycena částečně a. dorsalis pedis.

Interní vyšetření - závěr: ICHS s AV blokem I. st. t.č. bez manifestních známek kardiální insuficience. Diabetes melli-tus I. typu s diabetickou polyneuropatií, retinopatií, nefro-patií a angiopatii , s gangrénou III. prstu vlevo, na inzulino-terapii pumpou. Hypertenze.

Průběh: Pacient byl konzultován na radiologickém nadřazeném pracovišti.

Angiografický nález byl hodnocen jako velmi nepříznivý a byla doporučena nejprve amputace III. prstu a po ní event. pokus o PTA bércových tepen. 9. 10. byla provedena exar-tikulace III. prstu levé nohy. Dále byl nemocný léčen konzervativně.

Při další konzultaci s radiologem byl intervenční zákrok opět odložen. Proto jsme při zhoršení lokálního nálezu -prosáknutí dorza nohy, zarudnutí v okolí defektu po amputaci - a nehojení defektu po amputaci III. prstu indikovali operační revizi a. dorsalis pedis vlevo.

Operace byla provedena 6. 11. 2003, po revizi a. dorsalis pedis a po provedení peroperační AG vyšetření plantárního řečiště jsme provedli popliteo-pedální by-pass reverzním žilním štěpem s proximální anastomózou na proximální a. poplitea. Pooperační průběh byl komplikován kardiální dekompenzací, pro kterou byl pacient přeložen 8. 11. 2003 na koronární jednotku k interní léčbě. Další pooperační průběh byl již bez komplikací. Hojení ran per primam. Defekt po amputaci III. prstu se zhojil.

Po roce byla provedená kontrolní CT angiografie, která prokázala dobrou průchodnost štěpu, ale filiformní a. dorsalis pedis.

Pacient byl naposled kontrolován v cévní poradně v únoru 2007. Byl nalezen pulzující by-pass a pulzace na a. DP. Léčil si drobný defekt na IV. prstu.

Dle sdělení matriky pacient zemřel v březnu 2007.

Tento případ dokumentuje, jak těžké je rozhodování o načasování akrální amputace .

Literatura u autora.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Karel Beneš
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6
karel.benes@uvn.cz