Může pedální by-pass jako metoda zastavit nárůst počtu amputací dolních končetin v ČR?

Staffa R

II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně / Přednosta: Doc. MUDr. Zdeněk Gregor, CSc.

Úvod

Ani pokroky v medicíně obecně a zejména v protetice nic nezměnily na tom, že vysoká amputace dolní končetiny, tzn. amputace v bérci nebo ve stehně, je těžkou fyzickou i psychickou újmou nemocného. Nejčastější příčinou amputací jsou komplikace diabetu. Klinicky jde o tzv. syndrom diabetické nohy, který v kombinaci s obliterující ate-rosklerózou tepen dolních končetin vede ke vzniku gangré-ny a k ohrožení končetiny.

Amputace dolních končetin - situace v ČR

Podle údajů zveřejněných Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR byl celkový počet diabetiků v naší republice v roce 2005 téměř 740 tisíc. To je 7 % obyvatelstva a ve srovnání s rokem 2001 nárůst o 13 %. Podobně dramaticky narůstá i počet komplikací diabetu. Např. počet pacientů s diabetickou nohou vzrostl za posledních 5 let o 10 % (1). Další progrese této komplikace si u řady pacientů vyžádá vysokou amputaci končetiny, jejichž počet má u nás nepříznivý trend. V roce 2001 bylo u nás provedeno 3401 vysokých amputací končetin, v roce 2005 již 4209. Tj. každoroční nárůst přibližně o 200 amputací. Takový nárůst není v nejrozvinutějších evropských zemích běžný. Pro objektivní srovnání je však lépe než absolutní počty sledovat incidenci vysokých amputací a to nejlépe v diabetické populaci, která je rizikem amputace ohrožena nejvíce. Bohužel ani tento údaj není pro nás o mnoho příznivější. Pro srovnání např. v roce 2001 byla incidence vysokých amputací v ČR 520 na 100 tisíc diabetiků a v následujících 5 letech vykazuje plynulý nárůst, zatímco v Německu bylo v roce 2001 evidováno 426 amputací na 100 tisíc diabetiků a v posledních 5 letech je stav setrvalý. Podobně příznivější situace než u nás je rovněž např. v Rakousku, Finsku nebo Švédsku. Jde samozřejmě o více či méně přesné statistické údaje, přesto stojí za pozornost.

Z výsledků mezinárodní studie LEA (Lower Limb Amputation) study group vyplývá, že časná pooperační mortalita při vysokých amputacích je až 23 % v závislosti na věku, výšce amputace a přidružených chorobách a tříleté přežití amputovaných je 61 % (2). Je zřejmé, že zachování končetiny, zvláště u starších pacientů, často znamená zachování života.

Revaskularizace končetiny pedálním by-passem

Rozhodujícím faktorem pro zachování končetiny s ische-mickým defektem nebo gangrénou je její revaskularizace. Počet femoro-popliteálních rekonstrukcí a endovaskulár-ních výkonů v naší republice kontinuálně stoupá a blíží se počtům výkonů prováděných v nejrozvinutějších zemích. Tady se již mnoho rezerv nenabízí. Evidentní rezervou jsou však tzv. distální by-passy, zejména pedální, které jsou obecně považovány za velmi účinnou metodu při záchraně ohrožené končetiny (3). Počty těchto výkonů u nás jsou nedostatečné a jejich navýšením by se mohla situace zlepšit. Principem pedálního by-passu je přemostění bércových tepen autologním žilním štěpem s distální anastomózou na některou z pedálních tepen. Metoda pedálního by-passu je založena na dnes obecně známém faktu, že pedální tepny si mohou udržet svoji průchodnost i v případě totální okluze bércových tepen, což je právě typické pro diabetiky. Toto poznání, ve své době převratné, odstartovalo prudký rozvoj tzv. extrémně distálních by-passů a výrazně posunulo hranice možností cévní chirurgie.

Důležité pro zavedení metody pedálního by-passu je oprostit se od některých konvencí, především se nesmí přeceňovat význam předoperační angiografie, na základě které se tradičně rozhodovalo o tepenné rekonstrukci. Předoperační DSA, ačkoliv je považována za zlatý standard vyšetření pacientů s periferní okluzní chorobou tepen, může někdy selhat při vizualizaci pedálních výtokových tepen (4). To je známý a již publikovaný fenomén a příčin, proč se pedální tepny nezobrazí, může být více, včetně technické chyby jako je špatné fázování snímků nebo nedostatečné množství kontrastní látky U kandidátů na pedální by-pass může být příčinou totální okluze bércových tepen (typické postižení diabetiků), kdy kontrastní látka nepronikne do periferie končetiny. Angiografie je hodnocena jako nepříznivá a tepenná rekonstrukce, často jediná šance pro záchranu končetiny, není indikována. V takových případech je třeba, před rozhodnutím k amputaci, ověřit průchodnost pedálních tepen jinou modalitou, jako je např. intraoperační předrekonstrukční angiografie (5), MR angiografie (6), pulzně generovaný run-off (PGR) (7) nebo duplexní ultrasonografie pedálních tepen (8). Na našem pracovišti preferujeme dopplerometrické vyšetření pedálních tepen. Pokud toto vyšetření potvrdí krevní tok v pedálních tepnách, považujeme je za průchodné a chirurgickou revizi pedálních tepen a případně pedální by-pass indikujeme i přesto, že předoperační angiografie je nepříznivá.

■  Pedální by-pass ve FN u sv. Anny v Brně - klinická studie

Na našem pracovišti jsme dosud implantovali 101 pedálních by-passů. To je největší soubor pacientů s tímto typem tepenné rekonstrukce v ČR. V polovině loňského roku jsme uzavírali klinickou studii našeho souboru, který tehdy čítal 81 pacientů (9). Průměrný věk pacientů byl 67 let, 84 % z nich byli diabetici. Často šlo o pacienty s ohroženou končetinou a u řady z nich byla zvažována vysoká amputace končetiny. U 24 pacientů (29,6 %) nebyla na angiografii zobrazena žádná z pedálních tepen a jejich průchodnost byla ověřena pouze duplexní ultrasonografií. Během 69měsíční-ho sledování se uzavřelo 18 by-passů. Sedm z nich podstoupilo včasnou trombektomii, která vedla k dlouhodobé průchodnosti štěpu a k zachování končetiny. Kaplan-Meier survival analýza našich výsledků ukazuje, že kumulativní primární a sekundární průchodnost by-passů v 69 měsíčním sledování je 70,2 % a 80,2 %, kumulativní pravděpodobnost zachování končetiny ve stejném časovém údobí je 82,4 %.

Hlavním cílem naší studie bylo objektivně potvrdit to, co jsme často pozorovali a sice, že dlouhodobě funkční pedální by-pass je možno implantovat i na tepny, které nejsou na angiografii zobrazeny, pokud je jejich průchodnost potvrzena dopplerem. Soubor jsme rozdělili na skupinu pacientů u nichž byla na angiografii zobrazena alespoň jedna pedální tepna (skupina A) a pacienty, u nichž pedální tepny na předoperační DSA zobrazeny nebyly a byly pouze detekovány dopplerome-tricky. Užitím Fisher exact testu nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v riziku okluze ve skupině A a B.

■ Závěry studie

- pedální by-pass je šetrná metoda s velmi dobrými dlouhodobými výsledky;

- nepříznivý předoperační angiografický nález by se neměl stát kontraindikací pedální tepenné rekonstrukce, aniž by průchodnost pedálních tepen byla ověřena jinou modalitou;

- duplexní ultrasonografie tak v našem souboru zredukovala počet inoperabilních pacientů o 25%.

■  Pedální by-pass - situace v ČR

Domníváme se, že uvedené výsledky jsou pro naše pacienty velmi povzbudivé (obr. 1,2). Vraťme se ale k původní otázce. Může se pedální by-pass stát reálnou cestou jak zastavit nepříznivý trend počtu amputací v ČR? V úvodu jsme zmínili, že počty pedálních by-passů v ČR jsou nedostatečné, potenciál této metody tudíž není u nás využitý. To je možno považovat za velkou rezervu a dluh našim pacientům. Proto od počátku je naší hlavní snahou, aby se pedální by-pass postupně stal v ČR standardním cévně-chirurgickým výkonem. Mnohé se již v tomto směru podařilo.


Obr. 1. Diabetická gangréna prstu pravé nohy s flegmónou okolních tkání u 66leté pacientky s okluzí bércových tepen. Na dorsu nohy zaznačena arteria dorsalis pedis, která se nezobrazila na predoperační angiografii, byla však detekovatelná dopplerometricky.

Obr. 2. Peroperační postrekonstrukcní angiografie pedálního žilního by-passu s distální anastomózou na arteria dorsalis pedis.


Obr. 3. Zhojení defektu 4 týdny po reva-skularizaci pedálním bypassem.


Bohatou publikační a přednáškovou aktivitou se nám postupně podařilo prolomit bariéru nihilismu v léčbě diabe-tické gangrény a metodu pedálního by-passu dostat do povědomí lékařů. Své publikační aktivity jsme zacílili na všechny příbuzné obory, tedy kromě cévních chirurgů rovněž na diabetology, angiology i intervenční radiology. Z původně málo známé metody se stala metoda akceptovaná lékařskou veřejností a díky našim aktivitám i odbornými společnostmi. Např. ČSKVCH začlenila pedální by-pass do „Nové koncepce cévní chirurgie v ČR“ a do „Registru cévních operací v ČR“ a ocenila jednu z našich prací na toto téma. Za důležité považujeme vydání monografie „Záchrana kriticky ischemické končetiny - pedální by-pass“ (10). Tato monografie se stala mimo jiné návodem a manuálem pro každého, kdo se rozhodl metodu pedálního by-passu na svém pracovišti adoptovat. Kniha získala „Cenu rektora MU za významný tvůrčí čin“. Příznivá je rovněž skutečnost, že pedální by-pass jako metoda byla v rámci projektu „Vysoké školy pro ekonomiku a společnost“ zařazena mezi projekty národního zájmu. V rámci tohoto projektu se spolupodílíme na přípravě celonárodní koordinace cévně chirurgické péče o pacienty s diabetickou nohou a spolupracujeme s řadou pracovišť v rámci republiky (11,12). Pravidelně na našem pracovišti pořádáme workshopy zaměřené na techniku pedálních by-passů. Jde o postgraduální kurz celostátního rozsahu garantovaný ČLK. Za poslední 3 roky jsme vyškolili řadu lékařů z různých pracovišť v republice. Konkrétním výstupem všech těchto aktivit je, že místo 2 pracovišť, které se pedálním by-passem zabývaly programově v roce 2000, je dnes těchto pracovišť 7 a počty výkonů na těchto pracovištích, i když jsou zpočátku malé, postupně narůstají.

■ Na co je třeba se dále zaměřit

Velmi důležitá je prevence diabetické nohy a edukace pacientů, stejně jako mezioborová spolupráce. Co se týče pedálních by-passů, nemusíme dnes již přesvědčovat o účinnosti metody. Problémem u nás nadále zůstává jejich zatím nedostatečný počet v celostátním měřítku, ačkoliv dosavadní vývoj je vcelku optimistický. Je tedy nutno školit další lékaře a navyšovat počet pracovišť, jež se budou problematikou zabývat. To vše je podřízeno našemu hlavnímu cíli, jak již bylo řečeno: aby se „pedální by-pass stal standardním výkonem v ČR“. V tomto směru může samozřejmě hodně pomoci vliv odborných společností, podobně jako při prosazování patřičných diagnostických a terapeutických standardů a guidelines. V rámci nedávno vzniklého „Centra léčby cévních onemocnění“ při naší FN, které jsme založili spolu s angiology a intervenčními radiology, jsme předložili diagnosticko-terapeutický algoritmus pro pacienty s chronickou kritickou ischemii dolních končetin a budeme se snažit o jeho širší prosazení (13).

■ Diskuze

Roční nárůst počtu vysokých amputací v ČR je průměrně 200. Hypoteticky by tedy bylo zapotřebí stejný počet končetin zachránit, aby se tento nepříznivý trend zastavil. Lze předpokládat, že pokud by v budoucnu 12 pracovišť v republice provedlo každé kolem 20 pedálních by-passů za rok, znamenalo by to při 80% úspěšnosti (která se předpokládá) ročně asi 200 pacientů se zachovanou končetinou. Navíc je možno počítat s obecně uznávaným tzv. „efektem sekundárního vlivu“. Pokud se na některém pracovišti vytvoří program pedálních by-passů, většinou se tak děje v úzké spolupráci s podologickou a angiologickou ambulancí. Zvýší se zájem o problematiku diabetické nohy, o prevenci, zlepší se konzervativní terapie, edukace pacientů atd. To vše vede ke snížení počtu ohrožených končetin. Je rovněž známo, že tam, kde existuje program pedálních by-passů, tam obecně je větší odvaha k intervenčně radiologickým výkonům na bércových tepnách, neboť případná komplikace, která může být pro končetinu fatální, je dobře řešitelná pedálním by-passem.

Deklarovaný počet 20 pedálních by-passů / rok / pracoviště považujeme za reálný, neboť na našem pracovišti tento počet v posledních 3 letech běžně docilujeme. Počet 12 pracovišť při současném trendu je rovněž reálný a jsou i rezervy neboť v současné době je v ČR registrováno přes 60 pracovišť, které provádějí cévně-chirurgické výkony.

Závěr

Jen stěží můžeme ovlivnit nárůst počtu diabetiků, což je celosvětový až epidemický trend této civilizační choroby. Četnost některých komplikací však ovlivnit můžeme a k takovým patří i diabetická gangréna. Domníváme se, že multidisciplinárním přístupem a především úzkou mezioborovou spoluprací je možno narůstající počet vysokých amputací v ČR zastavit a zavádění programu pedálních by-passů v tom může sehrát klíčovou roli.

Literatura

  1. - Ondračková A. ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 25/2006: 1-4
  2. - Larsson J, Agardh CD, Apelqvist J et al. Long term prognosis after amputation in diabetic patients. Clin Orthop 1998; 350: 149-158
  3. - Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD, Belfield A, Sheahan M, Campbell DR et al. A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: Analysis of outcome in more than 1000 cases. J Vasc Surg 2003;37: 307-15
  4. - Eiberg JP, Hansen MA, Jorgensen LG, Rasmussen JBG, Jensen F, Schroeder TV. In-situ bypass surgery on arteriographically invisible ves-sels detected by Doppler-ultrasound for limb salvage. J Cardiovasc Surg 2004;45: 375-9
  5. - Huber TS, Back MR, Flynn TC, Harvard TR, Culp WC, Carlton LM et al. Intraoperative prebypass arteriography for infrageniculate revas-cularization. Am J Surg 1997;174: 205-9
  6. - Dorweiler B, Neufang A, Kreitner KF, Schmiedt W, Oelert H. Magnetic resonance angiography unmasks reliable target vessels for pedal bypass grafting in patients with diabetes mellitus. J Vasc Surg 2002;35: 766-72
  7. - Koelemay MJW, Legemate DA, de Vos H, van Gurp JA, Reekers JA, Jacobs MJ. Can cruropedal duplex scanning and pulse-generated ru-noff replace angiography in candidates for distal bypass surgery? Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:13-18
  8. - Hofmann WJ, Walter J, Ugurluoglu A, Czerny M, Forstner R, Magometschnigg H. Preoperative high-frequency duplex scanning of potential pedal target vessels. J Vasc Surg 2004;39: 169-75
  9. - Staffa R, Kříž Z, Gregor Z, Vlachovský R, Vojtíšek B, Hofírek I. Pedal bypass grafting on arteriographically invisible foot arteries detected by duplex ultrasound for limb salvage. Minerva Chir 2007;62(2): 115-24
  10. - Staffa R. Záchrana kriticky ischemické končetiny - pedální bypass. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 112
  11. - Zálešák B, Tošenovský P, Čižmář I, Zapletalová J, Šimek M.Chronická kritická končetinová ischemie: distální revaskularizace vs distální revaskularizace s volným svalovým přenosem. Vnitř Lék 2005; 51(3): 292-298
  12. - Sessek M, Zajíc P, Pavelčík P, Němeček L. Pedální bypass - naše zkušenosti. Sborník abstrakt II. sjezdu ČSKVCH, Brno 2006. www.cskvch.cz
  13. - Staffa R, Leypold J, Vojtíšek B. Pedální bypass versus PTA bércových tepen. Rozhl Chir 2003; 82: 516-521.

Adresa pro korespondenci:
Doc. MUDr. Robert Staffa, Ph.D.
II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53
656 91 Brno
e-mail: robert.staffa@fnusa.cz