PTA bércových tepen - existují faktory, které pozitivně nebo negativně ovlivnují klinický efekt intervencí na bércových tepnách? A ovlivnují naše chování pri intervenci?

Kožnar B, Peregrin JH

Základna radiodiagnostiky a intervencní radiologie, IKEM, Praha / Prednosta: Doc. MUDr. J. H. Peregrin, CSc.

Úvod

PTA bércových tepen je v současně době zcela jednoznačně metodou první volby při léčbě chronické kritické končetinové ischemie (CLI). Tento léčebný postup znamená pro pacienta stejnou šanci na záchranu končetiny jako všechny dosud používané chirurgické revaskularizační postupy, ve srovnání s chirurgickým řešením je perkutánní výkon však daleko méně invazivní, je opakovatelný a proveditelný u daleko většího počtu nemocných s kratší dobou nutné hospitalizace. V posledních letech se PTA infrapo-pliteálních tepen provádí na daleko větším počtu pracovišť a tento výkon se stává snadněji dosažitelný.

Incidence CLI je 40-60-100 / 100 000 obyvatel / 1 rok. Lze očekávat, že se u 1 pacienta z každých 100 klaudiku-jících během jednoho roku projeví CLI a průměrně 5 % klaudikujících má během pěti let provedenou amputaci. Incidence onemocnění výrazně stoupá s věkem, u nemocných do 40 let je počet amputací pouze 0,3 / 100 000 / 1 rok, zatímco u starších 80 let se jedná už o 226 / 100 000 / 1 rok. 20 % nemocných s CLI má postižené pánevní tepny,

65 - 85 % nemocných s CLI vyžaduje nějakou z infraingu-inálních revaskularizací. Prognóza neléčených nemocných je neobyčejně závažná. 50 % nemocných s CLI přežívá 1 rok se zachráněnou končetinou, 25 % má v tomto období provedenou amputaci a 25 % pacientů umírá do 1 roku. I po úspěšné léčbě se nová manifestace CLI dostavuje v 25 - 50 % všech případů během dalšího života. Pětiletá mortalita nemocných s CLI dosahuje 50 %.

Syndrom diabetické nohy a CLI však není totožný. Ve velké části se obě tyto diagnózy překrývají a mají společné některé faktory, které jsou ovlivnitelné prováděnou PTA. Existují nemocní se syndromem diabetické nohy, kteří však nesplňují kritéria CLI.

Prevalence diabetiků je v evropské populaci kolem 5 %. Diabetická ateroskleróza je difúznější, závažnější, častěji jsou postižené i drobné tepny ve výtokové části a manifestuje se dříve než u nediabetiků a má horší prognózu. Kardiovaskulární onemocnění je téměř v 65 % příčinou všech úmrtí v populaci diabetiků. Periferní vaskulár-ní onemocnění (PVD) se manifestuje u diabetiků ve věku

50 let v 8 %, ve věku 70 let však už ve 22 %. U 8 % diabetiků lze anamnesticky zjistit PVD již v době prvního zjištění diabetu mellitu (DM). Postižení a závažnost stoupá s věkem a délkou trvání DM a postihuje lehce více muže než ženy, 21,3 mužů vs. 17,6 žen na každých 1 000 nemocných (v našem souboru představují muži téměř 70 % výkonů). Incidence PVD je při desetileté anamnéze DM 14 % a po 20 letech dosahuje však až 45 %. Nemocní s diabetem mají 5x vyšší pravděpodobnost vzniku a manifestace CLI a riziko amputace je v této skupině 7 - 10x vyšší než u stejně starých pacientů bez DM.

V Evropě je průměrné množství vysokých amputací 15 - 28 / 100 000 / 1 rok, u diabetiků se však jedná o 300 - 390 / 100 000 / 1 rok (40 - 45 % všech amputovaných jsou pacienti s DM).

V ČR v roce 2004 představovali diabetici 7 % obyvatelstva, tj. 712 079 osob (v roce 2000 pouze 6,3 %) a ženy tvoří 55 % z celkového počtu nemocných. Každým rokem však přibývá osob, které jsou léčeny pro komplikace diabetu a zvyšuje se i množství komplikací více, než je nárůst nových onemocnění.

Soubor pacientů

Na našem pracovišti je v posledních třech letech průměrně ročně léčeno kolem 250 nemocných, kterým jsou provedeny intervence na bércových tepnách. Celkově bylo v roce 2005 v ČR takto léčeno téměř 1200 pacientů, kterým byly provedeny endovaskulární výkony na infrapo-pliteálních tepnách (data z 33 pracovišť, která se intervenč-ní léčbou v ČR zabývají). Ideální počet těchto výkonů by měl být však mezi 4000 - 10 000 (s prodlužováním života celé populace a s přibýváním absolutního počtu pacientů s DM lze očekávat v následujících letech další zvyšování počtu nemocných s CLI a s potřebou vzrůstajícího počtu infrapopliteálních intervencí).

Celkově jsme těchto výkonů provedli do konce roku 2006 celkem 1676 a léčeno bylo celkem 3 691 jednotlivých tepen.

Nejčastějším nálezem na infrapopliteálních tepnách je nález uzávěru nebo výrazných stenóz všech bércových tepen. Tento nález je ve více než v 77 % všech intervencí. Naopak pouze dva pacienti měli průchodné všechny tři bércové tepny až k T-C štěrbině a měli postižené pouze výto-kové tepny - a. plantaris a a. dorzalis pedis. Nejčastější indikací pro PTA je nález gangrény, celkem se jedná o 52 % výkonů pro toto postižení, u pacientů s DM gangréna představuje celkem 57 % intervencí, u pacientů bez DM je nej-častěji prováděn výkon pro klidové bolesti, a to celkem v 39 % případů.

Celkově v 8 % výkonů končí jako technický neúspěch, kdy se nedaří zprůchodnit nebo zlepšit nález na žádné bércové tepně, ve 43 % intervencí je po PTA průchodná jedna bércová tepna.

Technický úspěch PTA: zprůchodnění nebo dilatace bércové tepny tak, aby byla kontinuálně průchodná k T-C štěrbině se stenózou maximálně do 50 % jejího průsvitu - pokud jsou postižené všechny tři bércové tepny, potom musí dojít k normalizaci alespoň jedné bércové tepny, pokud jsou 2 bércové tepny bez stenóz a 1 je postižená, potom k technickému úspěchu musí dojít ke zlepšení nálezu po PTA i na 3. bércové tepně.

Klinický úspěch PTA: celkově musí dojít ke klinickému zlepšení stavu končetiny. Při klaudikacích musí dojít k prodloužení klaudikačního intervalu, při klidových bolestech musí bolesti vymizet, při tkáňových defektech se defekty musí zhojit, při hrozící amputaci musí dojít k oddálení nebo k omezení výšky amputace tak, aby byla zachována funkční končetina - tj. může být provedena maximálně TMT amputace. Klinický efekt musí trvat minimálně jeden rok od provedeného výkonu. Naše definice vysoké amputace se výrazně liší od chirurgické definice vysoké amputace - amputace v distální části bérce jsou považovány z chirurgického hlediska ještě za amputaci nízkou.

■ Výsledky

Naše dlouholetá klinická úspěšnost se pohybuje kolem 83 % roční sekundární záchrany končetiny. Při retrospektivním hodnocení celého souboru jsme prokázali některé faktory, které pozitivně nebo negativně ovlivňují záchranu končetiny.

Faktory, které statisticky významně neovlivňují záchranu končetiny jsou: věk, pohlaví, DM, dialýza, výkon na přívodné tepně (na povrchní stehenní nebo na podkolenní tepně současně s intervencí na bércových tepnách), ICHS, hypertenze, kouření, vysoká hladina cholesterolu, obezita.

Naopak, faktory, které statisticky významně ovlivňují záchranu končetiny jsou: klinický nález na končetině před PTA, počet kontinuálně průchodných tepen po intervenci a nález na výtokových tepnách pod kotníkem - na plantár-ní a dorzální artérii.

■ Diskuze a závěr

PTA bércových tepen představují vysoce účinnou možnost léčby CLI. Bohužel je v ČR prováděna stále ještě v nedostatečném počtu, a tak je dál prováděno zbytečně vysoké množství traumatizujících a invalidizujících vysokých amputací. Naše výsledky jsou velmi příznivé a jsou zcela srovnatelné se všemi dosud publikovanými jak intervenční-mi, tak i chirurgickými soubory.

Náš soubor je zcela minimálně selektován, velmi často se snažíme o intervenci i při naprosto nepříznivém nálezu a často i v případech, kdy je šance na záchranu končetiny jen velmi nízká (pokud bychom prováděli PTA v případech tzv. ideálních lézí, potom by se naše klinická úspěšnost jistě blížila ke 100 %).

I při znalosti jasných nepříznivých faktorů, které ovlivňují klinickou úspěšnost, se téměř vždy snažíme o intervenci. Velmi často je PTA využita jako poslední možnost záchrany končetiny před amputací a ve velké většině případů jsme úspěšní. Vždy se snažíme o intervenci na všech bércových i přívodných tepnách a pokud se o tento výkon nepokusíme, nelze zodpovědně říci, že výkon je nemožný. Současně se vzrůstajícími vědomostmi a znalostmi účinnosti intervencí jsme při výkonech na bércových tepnách více agresivní. Tento postup přináší větší šanci na záchranu končetiny, v některých případech však i větší počet nezávažných komplikací. Stejně bychom se měli vždy snažit i o výkon na výtokových tepnách - na plantárních a dor-zálních artériích. Nález na těchto tepnách často rozhoduje o výsledku celé intervence (tyto výkony v našem souboru představují téměř již 10 % výkonů) a tato oblast je pro PTA stejně proveditelná a obdobně technicky náročná, jako PTA na zbylých bércových tepnách.

PTA není samospasitelná metoda, je to jen jeden z kroků, které musí být provedeny pro záchranu končetiny. Po tomto výkonu musí následovat komplexní léčba diabetolo-gů, plastických, cévních i obecných chirurgů, podiatrických pracovišť. Pacient hlavně musí být poučen, musí být ochoten spolupracovat na léčbě a musí akceptovat všechny časově náročné léčebné postupy, které mají za cíl záchranu končetiny.

Nález na bércových tepnách pred výkonem absolutne a v % (výkony provedené do konce roku 2006)

 žádná průchodná tepna před výkonem1 průchodná tepna pred výkonem2 průchodné tepny před výkonem3 průchodné tepny před výkonem
počet pacientů1 291 77,1 %322 19,2 %61 3,6 %2 0,1%


Indikace, pro které byly prováděny výkony na infrapopliteálních tepnách absolutně a v % (výkony provedené do konce roku 2006)

klinické obtížepacienti s DMPacienti bez DMcelkem
limitující klaudikace393 %5418 %935 %
klidové bolesti1229 %11839 %24014 %
flegmóna443 %41 %483 %
tkánové defekty24618 %4114 %28717 %
gangréna78257 %7525 %8552 %
nehojící se amputacní pahýl1309 %72 %1378 %
jiné101 %41 %141 %
celkem1 373 303 1 676 


Nález na bércových tepnách po výkonu absolutně a v % (výkony provedené do konce roku 2006)

 žádná pruchodná tepna po výkonem1 průchodná tepna po výkonem2 průchodné tepny po výkonem3 průchodné tepny po výkonem
počet pacientů133 8,0 %728 43 %603 36,0 %212 13,0%


Roční záchrana končetiny podle klinického nálezů v době prováděné PTA absolutně a v % (výkony provedené do konce roku 2005)

klinické obtížepočet pacientůprimární záchrana končetinyvysoká amputacesekundární záchrana končetiny
gangréna61743270 %13221,4 %48578,6 %
tkáňové defekty19516082 %2010,3 %17589,7 %
klidové bolesti15911371,1 %2616,4 %13383,6 %
flegmóna282485,7 %414,3 %2485,7 %
nehojící se amputacní pahýl856880 %1315,3 %7284,7 %
klaudikace666192,4 %  66100 %
jiné121083,3 %  12100 %
celkem1 16286874,7 %19516,8 %96783,2 %


Roční záchrana končetiny podle počtu průchodných tepen po PTA absolutně a v % (výkony provedené do konce roku 2005)

nález na tepnáchpočet pacientuprimárnívysoká amputacesekundární
po výkonu záchrana končetinyzáchrana končetiny
žádná průchodná tepna924953,33841,3 %5458,7 %
1 průchodná tepna49535070,7 %9619,4 %39980,6 %
2 průchodné tepny43134981 %4911,4 %38288,6 %
3 průchodné tepny14412083,3 %128,3 %13291,7 %


Roční záchrana končetiny podle počtu průchodných tepen po PTA absolutně a v % (výkony provedené do konce roku 2005)

nález na tepnáchprimárnívysoká amputacesekundární
 záchrana končetiny záchrana končetiny
alespoň 1 tepna je normálně průchodná79,7 %10,5 %89,5 %
alespoň 1 tepna je průchodná, ale plněná přes kolaterály75 %18,9 %81,1 %
alespoň 1 tepna je průchodná do periferie, ale s význ. stenózami68 %28,9 %71,1 %
tepny na periferii jsou uzavřeny zcela nebo ve své cásti65,3 %26,7 %73,3 %


Adresa pro korespondenci:
MUDr. Boris Kožnar, Ph.D.
ZRIR IKEM
Vídenská 1958/9
140 21 Praha 4
boko@medicon.cz