Má smysl zavádět stenty do infrapopliteálních tepen?

Peregrin JH1, Šmírová S1, Kožnar B1, Novotný J, Kovác J1, Laštovicková J1, Skibová J2

1Základna radiodiagnostiky a intervencní radiologie, IKEM, Praha / Přednosta: Doc. MUDr. J. H. Peregrin, CSc.
2Oddelení statistiky, IKEM, Praha / Prednosta: MUDr Pavel Totušek

Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) bércových tepen se stává rutinním prostředkem terapie chronické kritické ischemie dolních končetin (DK). Ačkoliv je jasné, že technický i klinický úspěch nepřímo odpovídá liberál-nosti indikačních kritérií, pohybuje se technický úspěch mezi 80 - 90 % (vztaženo na počet dilatovaných tepen) a roční záchrana končetiny je udávána kolem 80 %. Podobné výsledky jsme zaznamenali i v našem souboru 1161 DK/2431 tepna s provedeno bércovou angioplasti-kou: jednoroční, respektive pětiletá záchrana končetiny je 84,5 % resp. 82,8 % (při technickém úspěchu 84 % z tepen indikovaných k angioplastice).

Z 16 % technických neúspěchů asi v jedné polovině nejde proniknout zúženým či uzavřeným úsekem. Druhou polovinu tvoří léze, kterými se proniknout vodičem a katétrem podařilo, ale léze na dilataci nereagovala. Cílem této práce je zjistit, zda implantace stentu dokáže změnit tento typ technického neúspěchu na úspěch a zda implantace stentu má dlouhodobý příznivý vliv na průchodnost dilato-vané tepny.

Hodnoceno bylo celkem 94 tepen u 47 pacientů/DK (tab. 1)

Kritéria pro vstup do studie byla:

a) Pacienti s chronickou kritickou končetinovou ischemií (cCLI) ve stádiu III. A IV. Fontainovy klasifikace.

b) Pacienti s de novo stenózami > 70 % nebo okluzemi a. tibialis anterior (ATA) či a. tibialis posterior (ATP). Léze byla maximálně 8 cm dlouhá (nebo kombinace dvou lézí do 4 cm). c) Pacienti neměli významné zúžení na „přítokových“ tepnách (iliacké, stehenní a podkolenní tepny). Ze studie byli vyloučeni pacienti s koagulopatií, pacienti s kontraindikací k antiagregační terapii, pacienti s dříve implantovanými stenty nebo předchozí PTA na intervenované končetině, pacienti, kteří neměli průchodnou ani jednu z „výtokových“ tepen (a. plant. pedis a a. dors. pedis) na intervenované končetině, pacienti s prokázanou arteritis a pacienti s kontraindikací k podání kontrastní látky. Tepny sledovaných končetin jsme rozdělili do tří podskupin: a) Tepny se suboptimálním nálezem po PTA, u kterých byl vždy implantován stent/stenty: n = 16.

nbsp;Tepny s příznivým výsledkem po PTA (maximální rezi-duální stenóza < 30 %, dobrý průtok): n = 54. c) Tepny, u kterých nebyla PTA provedena, protože na nich nebylo žádné zúžení nad 50 %. Tato skupina sloužila jako kontrolní: n = 24>Ve všech případech byly hodnoceny pouze a. tibialis an-terior či a. tibialis posterior, tedy tepny jejichž průchodnost je možno kontrolovat palpací a sonograficky. Léze a. pero-nea nebyly do studie zařaz

Technika výkonu

Všechny PTA byly provedeny z ipsilaterálního třísla. Vždy byl zaveden 4 - 5F sheath, kterým byla provedena diagnostická angiografie. Všemi lézemi, které vyhovovaly kritériím studie, jsme se pokusili proniknout vodičem 0,018 palce. (Tepny, u kterých se lézí nepodařilo proniknout, byly samozřejmě ze studie vyřazeny.) Dilatace byla provedena balónkovým katétrem asi o 0,5 mm větším než předpokládaný průsvit dilatované tepny, délka balonku byla stejná, nebo o 1 - 2 cm větší než délka léze (nejčastěji používaný průměr balonku byl 3,0 mm, délka 4 cm). Balónek byl insuflován na tlak o 2 - 3 atm. vyšší, než byl tlak, při kterém zmizelo jeho zaškrcení. Při suoptimálním nálezu po PTA (reziduální stenóza > 30 %) byl vždy implantován stent. Ve všech případech byl implantován Xpert stent (Jo-med/Abbot), průměr stentů 4 - 5 mm (vždy asi o 1 mm větší než průměr dilatované tepny), po implantaci byl stent ještě vždy dilatován balonkovým katétrem (Obr. 1,2).

Všichni pacienti obdrželi v průběhu výkonu bolus Heparinu 5000 j i. v, večer po výkonu a následující dva dny terapeutickou dávku nízkomolekulárního Heparinu.

Jeden až tři dny před PTA obdrželi všichni nemocní anopyrin 100 mg/den, tato terapie pokračovala celý rok po výkonu.

Sledování

Všichni pacienti byli sledováni první týden, 3., 6. a 12. měsíc po výkonu, průchodnost dilatovaných tepen byla hodnocena sonograficky (Dopplerovsky) a palpací. Index kotník-paže (ABI) bylo možno hodnotit pouze u méně než třetiny pacientů pro mediokalcinózu.

Minimálně šestiměsíční sledování bylo dosaženo u 47 pacientů (respektive DK)/ 94 tepen. Základní parametry této skupiny jsou v tabulce 1.

Tabulka 1

SexM 37, Ž 10
Vek63,4 ± 9,7 let
TK syst.146,1 ± 27,4 mmHg
TK diast.78,9 ±11,5 mmHg
DMano/ne 44 / 3 93,60%
ICHS28 / 19 59,60%
Dyslipidemie35 / 12 74,50%
Kouření9 / 38 19,10%
Hemodialýza10 / 37 21,30%
Hypertenze45 /2 95,70%
  

Sledovali jsme dva primární výstupy: a) Zda implantace stentu u suboptimálního výsledku bércové PTA muže zmenit morfologicky neúspešný výsledek na úspešný.

b) Zda pruchodnost bércových tepen s implantovaným stentem se liší od pruchodnosti tepen, u kterých byla provedena angioplastika s príznivým výsledkem a od tepen, které byly v dobe PTA pruchodné bez intervence. Pravdepodobnost zachování pruchodnosti jsme hodnotili analýzou dle Kaplan-Meiera.


Graf 1: Pravdepodobnost zachování pruchodnosti tepen se stentem, tepen po prosté PTA a tepen bez intervence hodnocena po dobu 12 mesícu metodou dle Kaplan - Meiera.


Obr.1: Tesné zúžení odstupu ATA jako jediné pruchodné bércové tepny u nemocného s nehojícím se defektem plosky nohy (a). Suboptimální nález po dilataci balonkovým katétrem (b). Implantace stentu normalizuje prusvit tepny (c)

Obr. 2: Uzáver tibiofibulárního trunku u nemocné s gangrénou 1. a 2. prstu DK (a). Po rekanalizaci uzáveru okluzivní disekce (b). Implantace stentu obnovuje prutok ATA a normalizuje prusvit tepny (c).


U všech tepen se suboptimálním nálezem po PTA se podařilo stent úspěšně implantovat a ve všech případech se po im-plantaci stentu (stentů) podařilo obnovit průchodnost intervenovaného úseku s dobrým antegrádním průtokem. Do 16 tepen byly takto implantovány 23 stenty (v 7 případech byly implantovány dva stenty). U všech případů implantovaného stentu byl po výkonu hmatný tep na intervenované tepně.

Jednoroční záchrana funkční končetiny je v celém našem souboru 84 %; neliší se u podskupiny, kde byl pro neúspěch PTA implantován stent a u podskupiny, kde byla provedeny „prostá angioplastika“.

Pravděpodobnost zachování průchodnosti tepen se sten-tem, tepen po prosté PTA a tepen bez intervence hodnocena po dobu 12 měsíců metodou dle Kaplan-Meiera je v grafu 1.

Průchodnost tepen s implantovaným stentem se dlouhodobě neliší od u zbývajících dvou skupin. Graf dále potvrzuje naši předchozí zkušenost, že malá část tepen po PTA (i když s ideálním morfologickým nálezem) se zavírá krátce po PTA, zato ty tepny, které zůstanou po prvních týdnech průchodné, si pak udržují průchodnost dlouhodobě.

Závěrem lze tedy říci, že implantace samoexpandibilních stentů do bércových tepen při selhání „nativní“ PTA mění technický neúspěch na úspěch a průchodnost stentovaných tepen je nejméně srovnatelná s tepnami s ideálním nálezem po PTA.

Literatura u autora.

Adresa pro korespondenci:
Doc. MUDr. Jan H. Peregrin, CSc.
ZRIR IKEM
Vídenská 1958/9
140 21 Praha 4
jan.peregrin@ikem.cz