Organizace péce o pacienty s diabetickou nohou v ÚVN Praha

Venerová J

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha / Přednosta doc. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph. D.

Podiatrická ambulance v ÚVN Praha vznikla na jaře 2007 s cílem zajistit a koordinovat péči různých oddělení o diabetiky se syndromem nebo rizikem diabetické nohy (DN). Na podzim 2006 byl ustanoven multidisciplinární podiatrický tým specialistů. Za cíl jsme si vytkli zvýšit všeobecnou informovanost o problemtice syndromu DN u zdravotníků, kteří se léčbou diabetu a jeho následných komplikací přímo nezabývají.

V tomto příspěvku je prezentován systém péče v ÚVN Praha, který vychází z britských doporučení NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) z roku 2004 (1) a probíhá schvalovacím řízením v rámci podiatrického týmu naší nemocnice.V své konečné verzi bude součástí směrnice ředitele k péči o diabetiky.

Syndromem diabetické nohy je postiženo 5-10 % diabetiků (2). Kumulativní incidence syndromu je 15 %. Za posledních 5 let se počet diabetiků léčených pro DN zvýšil o 5 %, ale počet amputací vzrostl o 27 %.

Mortalita diabetiků po amputaci je vysoká, což je dáno především cévním postižením provázejícím diabetes. Až 85 % netraumatických amputací dolních končetin předchází defekt nohy, a lze proto předpokládat, že důslednou kontrolou rizikových faktorů a účinnou prevencí je možné ulceraci nohy zabránit a zhojením povrchových defektů počet vysokých amputací končetin diabetiků snížit. Četné mezinárodní studie prokázaly, že nepříznivý osud diabetiků mohou změnit pouze dobrá organizace multidisciplinární péče a účinná prevence.

Multidisciplinární tým tvoří podiatr-diabetolog, podiatrická sestra, chirurg, angiolog, intervenční radiolog, pro-tetik, fyzioterapeut, dermatolog, ortoped, neurolog.

Multidisciplinární tým zajištuje léčbu nemocných s již vzniklou ulcerací nohy, dispenzarizace rizikových diabetiků probíhá ambulantně v podiatrické a chirurgické ambulanci. Základem efektivní péče jsou schválené pracovní postupy a dobrá spolupráce jednotlivých specialistů.


Konkrétní organizace péče vychází se struktury nemocnice. ÚVN disponuje veškerým technickým vybavení používaným k diagnostice a léčbě syndromu diabetické nohy.

Etiologie syndromu je kombinovaná, hlavní rizikové faktory jeho vzniku jsou diabetická neuropatie, ischemic-ká choroba dolních končetin, předchozí ulcerace nebo amputace, trauma nohy (nejčastěji z nevhodné obuvi), biome-chanické faktory (snížená pohyblivost kloubů, deformity nohou, hyperkeratózy), sociální a ekonomické faktory (nízká sociální úroveň, špatná dostupnost zdravotní péče, non-compliance) (2). Správnou kontrolou těchto rizikových faktorů lze tedy ulceracím nohy předcházet.

Při organizování péče o nemocné se syndromem diabetické nohy v ÚVN jsme vycházeli z předpokladu, že nejlepší léčba defektu je prevence vzniku defektu. Abychom mohli působit preventivně, musíme být schopni určit nohu, která je riziková.

Vycházeli jsme ze známých skutečností, že:

informovanost diabetiků o problémech s končetinami je nízká a nemocní do okamžiku vzniku defektu často nepovažují doporučená preventivní opatření za nutná.

nemocničním personálem je problematika nohou opomíjena také, a to jak ze strany středního zdravotnického personálu, tak i ze strany některých lékařů.

K zlepšení situace v této oblasti jsme zvolili:

1. program krátkých seminářů, kde lékaře a ostatní zdravotnický personál seznamujeme s rizikovými faktory vzniku DN, s možnostmi jejich jednoduché diagnostiky a identifikace rizikových diabetiků,

2. celonemocniční screening rizika syndromu DN. Provádí jej: a) ošetřující lékař při stanovení nové diagnozy diabetu,

b) primární sestra při příjmu diabetika na kterékoliv lůžkové oddělení nemocnice.

Pro oba platí obecná mantra: u diabetu mysli na nohy! Jestli primární sestra zjistí rizikové příznaky jako je

změna barvy kůže ( zarudnutí nebo vyblednutí),
zvýšení nebo naopak snížení lokální teploty,
edém,
změny nehtů (zarůstání),
ulcerace, ošetřené a zahojené defekty a amputace v anamnéze,
mykózy kožní i nehtové,
otlaky na plosce,
kostní deformace (drápovité a kladívkové prsty, hallux rigidus),
zaznamená riziko do ošetřovatelské dokumentace a je-li zvýšené, zavolá ke konzultaci podiatrickou sestru. Podiatrická sestra zhodnotí nález na noze, provede klasifikaci dle Wagnera, vysvětlí nemocnému zásady pravidelné péče o nohy, kůži a nehty, zkontroluje obuv a v rámci své kompetence rozhodne o dalším postupu, což může být vyšetření v podiatrické ambulanci v nemocnici, nebo doporučí na podiatrické pracoviště v místě pacientova bydliště.

Podle rizika vzniku defektu můžeme péči o nohy diabetiků rozdělit na péči dispenzární a léčbu na lůžku. Základním krokem je přitom rozdělení nemocných do skupin podle stupně rizika vzniku syndromu DN.

Stanovení rizika syndromu DN

Vyšetření nohou a dolních končetin k detekci rizikových faktorů vzniku ulcerace se provádí v podiatrické ambulanci po zjištění diagnózy diabetu 2. typu a dále se opakuje jednou ročně.

Nemocnému vysvětlíme rizikové faktory a souvislosti vedoucí k vzniku defektu, poučíme ho o nutnosti okamžité kontroly lékařem při poranění nohy a o důsledcích, které vyplývají z prodlení. Edukujeme ho o vhodné obuvi, doporučíme mu profylaktickou diabetickou obuv. Podiatrická sestra vysvětlí zásady pravidelné péče a každodenní kontroly nohou, včetně péče o kůži a nehty. Provádíme orientační neurologické vyšetření, při kterém testujeme povrchové čití 10 g monofilamenty nebo 128 Hz ladičkou.

Orientační cévní vyšetření spočívá v klinickém vyšetření nohou, inspekci, palpaci periferních tepen končetin, vyšetření kotníkových tlaků.

Při klinickém vyšetření se zaměřujeme na detekci de-formit nohou a kontrolujeme vhodnost obuvi.

Na základně provedných testů je nemocný zařazen podle výše rizika do 4 kategorií s diferencovanou následnou péčí:

1. nízké riziko (jestliže je povrchové čití normální, pulza-ce tepen na periferii hmatná, ABR (ankle-brachial ra-tio) nad 1),

2. zvýšené riziko (při neuropatii nebo nehmatné pulzaci tepen na periferii, ABR pod 0,9),

3. vysoké riziko (tzn. neuropatie nebo nehmatné pulzace na periferních tepnách, deformity, zhojené defekty nebo amputace),

4.ulcerace nohy.

Péče o osoby s nízkým rizikem spočívá v kontrole v podiatrické ambulanci jednou ročně, přičemž je nemocný opakovaně edukován o vhodné obuvi a pravidelné péči o nohy.

Nemocní se zvýšeným rizikem defektu docházejí do podiatrické ambulance na kontrolu jednou za 3-6 měsíců. Během kontroly jim provádíme klinické vyšetření nohou, preventivní ošetření hyperkeratóz, které vznikají nejčastěji pod hlavičkami metatarzů v důsledku diabetické neuropatie a jsou rizikovým faktorem defektu, zvažujeme kontrolu progrese ICHDK, léčíme mykotické infekce nehtů a kůže. Nemocné opakovaně edukujeme v péči o nehty, kůži a nohy, kontrolujeme obuv, u nemocných s neuropatií a hyperkeroatózou doporučujeme po poradě s protetikem vyměkčené vložky do bot k rozložení plantárního tlaku,eventuálně speciální dynamické vložky zhotovené protetikem.

U diabetiků s vysokým rizikem vzniku defektu probíhají kontroly zhruba stejně, tzn. jednou za 1-3 měsíce. Častěji nemocným doporučujeme individuální ortopedickou obuv.

Péče o diabetika s ulcerací nohy

U diabetika s akutním defektem nebo s náhlým zhoršením stavu nohou je nezbytná tzv. foot emergency (pohotovostní péče).

Nemocní přicházejí nejčastěji s nově vzniklým edémem nohy, změnou teploty nebo barvy nohy, s recentním traumatem, nebo s novým defektem.

Tito nemocní byl měli být do 24 hodin vyšetřeni užším multidisciplinárním podiatrickým týmem, který tvoří dia-betolog-podiatr, chirurg, podiatrická sestra a angiolog.

V případě závažných příznaků infekce ohrožujích končetinu nebo pacienta, při metabolické dekompenzaci, při potřebě parenterální ATB terapie nebo chirurgické léčby infekce, při kritické ischemii a při náročné lokální léčbě (2) jsou nemocní příjímáni na lůžkové oddělení nemocnice.

Koordinátorem doporučené péče je ošetřující lékař lůžkového oddělení, který komunikuje se všemi jednotlivými specialisty multidisciplinárního týmu podle klinické potřeby nemocného.

Mezi náhlé stavy patří Charcotova osteoarthropatie - ne-zánětlivé progresivní onemocnění postihující kosti a klouby diabetika v důsledku diabetické neuropatie.Klinický obraz nemoci není nápadný, RTG diagnostika je pozdní, nemocný přichází s oteklou, teplou končetinou, která může být bolestivá. V diagnostice je zásadní rozdíl kožní teploty mezi postiženou a druhou končetinou o více než 2 °C a průkaz neuropatie (3). Spolehlivou diagnostickou metodou je čtyřfázová dynamická scintigrafie skeletu. Prognóza zachování funkční končetiny závisí na včasné diagnóze a včasné léčbě, jejímž hlavním opatřením je dlouhodobé odlehčení končetiny a rekalcifikační léčba kosti.

Během 24 hodin po přijetí nemocného na lůžko multidispicpilnární tým
vyšetří a léčí ischemie (angiolog, chirurg ),
zahájí lokální léčbu a provede debridement rány, zvolí vhodné krytí (chirurg, podiatrická sestra, diabetolog, dermatolog ),
vyšetří a zahájí léčbu infekce kosti či celulitidy antibiotiky,
zajistí odlehčení končetiny (berle, pojízdný vozík, polo-bota, kontaktní fixace),
kompenzuje diabetes a upraví kardiovaskulární rizikové faktory (diabetolog).

Po propuštění z nemocnice dochází nemocný na pravidelné kontroly hojení defektu do podiatrické nebo chirurgické ambulace.

V podiatrické ambulanci provádí podiatrická sestra lokální terapii (debridement) nekomplikavaných lézí, volí vhodné krytí, zaučuje nemocného jak správně pečovat o ránu v domácím prostředí, včetně výměny krytí.

Diabetolog-podiatr kontroluje metoabolickou kompenzaci diabetu, hojení defektu, léčí infekci, je-li klinicky významná.

Nemocní se zhojeným defektem patří do skupiny s vysokým rizikem ulcerace a dispenzarizace na podiatrii je jednou za 1-3 měsíce.

Literatura

  1. - NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems clinical gui-deline. London. 2004
  2. - Jirkovská A. a kolektiv. Syndrom diabetické nohy. Maxdorf, Praha. 2006
  3. - Bém R., Jirkovská A., Fejfarová V. Aktuality v diagnostice a léčbě Charcotovy osteoartropathie. Bulletin HPB chirurgie, 14, 2006.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Johana Venerová
Interní klinika 1. LFUK a ÚVN Praha
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6
Johana.Venerova@uvn.cz