Perspektivy oboru „Podiatrie“

Jirkovská A, Wosková V

Centrum diabetologie, IKEM, Praha / Přednosta: Prof. MUDr. Tereza Pelikánová, DrSc.

Souhrn

Podiatrická sekce České diabetologické společnosti chce především zkvalitňovat podiatrickou péči a podporovat vzdělávání v podiatrii pro lékaře i sestry. Počet jejich členů za poslední rok narostl o 75 %, přesto je zatím nedostatečný a chybí především odborníci chirurgického zaměření. Prestižním oborem je podiatrie např. v USA, její studium se podobá standardní výuce medicíny, po jeho absolvování je povinná ještě tříletá rezidentura. Nejvyhledávanější je péče o pacienty se syndromem diabetické nohy. Výzkum v oboru podiatrie se soustřeďuje především na poznání patogene-tických mechanismů působení neuropatie na syndrom diabetické nohy a na jeho ovlivnění, zejména s ohledem na rozvoj Charcotovy osteoarthopatie. Dále se soustřeďuje pozornost na nové techniky v lokální léčbě ran, na účinnou terapii infekce a na nové chirurgické techniky. Rozvoj podiatrie v České republice je závislý na činnosti podiatrických ambulancí, jejichž počet sice stále roste; zatím ale pokrývá potřebu asi z jedné pětiny.

Summary

Podiatric section of the Czech Diabetes Society intends improve foot care and support podiatric education both for physicians and nurses. In despite of increasing number of members (75 % more in comparison with last year) the number of members is insufficient with the lack of surgical specialities. Podiatry is prestigious specialization namely in U.S.A. where the podiatric education is reciprocal to standard medical education including compulsory 3 years resi-dency - the most attractive is foot care. Podiatric research is focused on better recognition of pathogenesis of naturopat-hic diabetic foot and its therapeutic aspects in relation to Charcot osteoarthropathy. Furthermore new local wound care techniques, infection treatment a new surgical procedures are stressed. The foot clinics are in the centre of podiatry development, they increasing number cover the require-ments of one fifth till now.

Podiatrická sekce České diabetologické společnosti v roce 2007

O podiatrické sekci České diabetologické společnosti, která byla založena výborem České diabetologické společnosti v roce 2005, jsme již referovali v Bulletinu HPB v loňském roce (1). Další informace lze nalézt v komplexní publikaci o syndromu diabetické nohy, kde se problematice podiatrických ambulancí věnujeme v samostatné kapitole (2).

V současné době je zaregistrováno 23 podiatrických ambulancí a k registraci se chystá další (v Ostravě), jejich přehled ukazuje mapka a tabulka 1. V poslední době byly zaregistrovány ambulance v Praze v Ústřední vojenské nemocnici ve Střešovicích a v nemocnici v Bílovci.

Zájemců o členství v podiatrické sekci sekci připomínáme, že přihlášku je možné nalézt na adrese www.diab.cz. Je nutné být členem České diabetologické společnosti, kam se lze jednoduše přihlásit podle informací na webové stránce. Cílem sekce je především zkvalitňovat podiatrickou péči v České republice, podporovat aktivní i pasivní účast na zahraničních kongresech, pořádat alespoň jednou za rok vlastní konferenci a prosadit podiatrickou problematiku na národních konferencích příslušných společností (především diabetologické a chirurgické), udržovat kontakty s jinými příbuznými společnostmi (např. společností pro hojení ran, angiologickou společností, internistickou, dalšími chirurgicky zaměřenými společnostmi, radiologickou společností, praktickými lékaři apod.). V neposlední řadě je třeba prosadit odbornost podiatrických sester, zajistit jejich školení, účastnit se na vzdělávání dalších odborníků v podiatrii (např. protetiků). Dosud není vyřešeno hrazení všech výkonů na podiatrické ambulanci, např. preventivního vyšetření a o-šetření pacientů s vysokým rizikem syndromu diabetické nohy, ani hrazení takových náročných výkonů, jako jsou muskulokutánní laloky nebo periferní cévní by-passy.

V současné době má podiatrická sekce 35 členů, z toho 23 lékařů a 12 sester. Za poslední rok se počet členů zvýšil o 75 %, tj. z 20 na 35, převážně zvýšením počtu podiatrických sester. Převážnou většinu podiatrické sekce (91 %) tvoří ženy, což neodpovídá složení obdobných společností v jiných zemích, kde naopak většinu tvoří muži, neboť se jedná zčásti o chirurgický obor. V příštím roce by měly proběhnout volby pětičlenného výboru této společnosti, pro plnění jejích funkcí je žádoucí, aby v ní byla více zastoupena i chirurgická profese.

Podiatrie jako lékařský obor v USA

Podiatrie jako lékařská specializace je americkou specialitou, podiatři jsou vyškolení lékaři-chirurgové a zabývají se komplexní péčí o nohy jak chirurgickou, tak paliativní konzervativní (3, 4). Náplní jejich práce jsou podle potřeby de-bridement ulcerací, incise a drenáže abscesů, rekonstrukční a ablativní chirurgické zákroky (5). V USA se lékařské vzdělávání v podiatrii značně podobá standardnímu lékařskému studiu. Po bakalářském studiu, kterým vzdělávání nekončí, následuje čtyřleté doktorandské studium na specializovaném podiatrickém universitním pracovišti. Toto studium se značně odlišuje od klasické výuky - soustřeďuje se na kurzy v anatomii dolních končetin a na biomechaniku namísto kurzů a stáží na psychiatrii, v porodnictví a v gynekologii. Po ukončení podiatrického vzdělávání obdrží absolvent titul „Doktor v podiatrické medicíně“ (Doctor of Podiatric Medicine - DPM) a pokračuje po dobu tří let.v postgraduálním vzdělávání formou rezidentury, během níž se může také zabývat výzkumem. Podiatři plní funkci „koordinátora“ péče o pacienty se syndromem diabetické nohy, ale i s jinými onemocněními nohou, zabývají se rekonstrukční chirurgií a provádějí také co nejšetrnější amputace (6,7).

M Perspektivy podiatrie z hlediska poznatků z konferencí

V roce 2007 jsme se účastnily tří velkých konferencí, na nichž byla bohatě zastoupena podiatrická problematika -5. mezinárodního sympozia „Syndrom diabetické nohy“

Ve dnech 9. - 12. května 2007 se v holandském Noordwijkerhoutu uskutečnilo 5. mezinárodní sympozium o syndromu diabetické nohy (8). Toto setkání se koná každé 4 roky a je to největším světovým sympoziem věnovaným této problematice. Na konferenci se sešlo téměř 1000 odborníků z více než 75 zemí. Bylo předneseno 60 ústních sdělení a prezentováno 185 posterů.

Jedním z hlavních témat byla Charcotova osteoarthropa-tie (CHOAP). Pracovní skupina M. Edmondse z King’s College Hospital prezentovala nový klasifikační systém Charcotovy osteoarthropatie vycházející z MRI nálezů. Stadia 1 a 2 nevykazují patologické změny na RTG snímku, ale MRI zobrazuje ve stadiu 1 subchondrální edém kostní dřeně a ve stadiu 2 subchondrální cysty nebo mikro-fraktury. Ve stadiích 3 a 4 je rovněž na MRI přítomen edém kostní dřeně, ale současně je zjišťován abnormální RTG nález. V léčbě zůstává na prvním místě eliminace zatížení končetiny, zkouší se ale také rekalcifikační léčba bifosfoná-ty a kalcitoninem. F. Game z univerzity v Nottinghamu prezentovala data 200 pacientů s Charcotovou osteoarthropatií shromážděná z 5 center ve Velké Británii formou webových registrů. Faktory podílející se pravděpodobně na rozvoji CHOA byly úraz (34,9 %), předcházející ulcerace (34,9 %), chirurgický zákrok na postižené končetině (11,4 %) a oste-omyelitida (6,8 %). Iniciální léčba zahrnovala odlehčení nesnímatelnou fixací, 46,3 % nemocných bylo léčeno anti-resorbční léčbou bifosfonáty v různých režimech - intrave-nózně, perorálně nebo v kombinaci. W. Jeffcoate se ve své přednášce zaměřil na novější patogenetické teorie a jejich možný význam pro budoucí léčbu CHOA. Sdělení se týkalo cytokinového systému RANK-L/OPG (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa B-ligand/Osteo-protegerin), který má klíčovou úlohu při kontrole osteokla-stické aktivity a následném poškození kosti. Excesivní zánět charakteristický pro akutní Charcotovu osteoarthropatii pravděpodobně porušuje normální poměr RANK-L/OPG a spouští tak proces osteolýzy. Pokud se tyto teorie potvrdí, nabízí se možnost nových léčebných způsobů zahrnujících antagonisty RANK-L a antagonisty prozánětlivých cytoki-nů.

Dalším zajímavým tematickým okruhem byla chirurgická léčba syndromu diabetické nohy. D. Armstrong ve svém sdělení nově klasifikoval chirurgické výkony na diabetické noze do 4 tříd: I. třída - elektivní výkony, II. třída - profy-laktické výkony, III. třída - kurativní výkony, IV třída - urgentní výkony.

Otázku infekce u syndromu diabetické nohy shrnul ve svém sdělení B. Lipsky, jehož přednáška je součástí současného sympozia. Úloha kultivačního vyšetření je nezastupitelná, většina odborníků však nedoporučuje antibiotickou terapii, nejsou-li přítomny klinické známky infekce. Zvláštní sdělení bylo věnováno patogenezi, diagnostice a léčbě osteomyelitidy, kde stále nejsou jednoznačná kritéria pro konzervativní nebo chirurgickou léčbu. Optimální se jeví kombinace odstranění infikované tkáně minimálními chirurgickými zákroky a poměrně agresivní léčba antibiotiky s dobrým průnikem do tkání.

N. Shaper představil ve své přednášce diabetes jako neu-rovaskulární onemocnění. Diabetická neuropatie ovlivňuje krevní průtok v mikrocirkulaci. Porucha kožní vasodilatace je u nemocných se syndromem diabetické nohy pravděpodobně důvodem chybějících nebo omezených klinických známek infekce i při rozsáhlém postižení tkáně. Cévní reaktivita se může lišit u pacientů s diabetickou neuropatií, kteří mají nebo nemají CHOA. V prvém případě může být snížená a v druhém naopak zvýšená.

Zajímavé pro naši praxi byly nové materiály ke krytí ran, systém GPS (Gravitational Platelet Separation System) k výrobě autologního destičkového koncentrátu bohatého na růstové faktory pro lokální léčbu ran, různé typy odlehčova-cích pomůcek, náplasti Neuropad k testování autonomní neuropatie dolních končetin a další.

Na 67. kongresu Americké diabetologické asociace bylo v přednáškách týkajících se syndromu diabetické nohy věnováno nejvíce pozornosti rovněž CHOAP a novým způsobům léčby, např. blokátory zánětlivých cytokinů (TNF alfa, IL 1beta) a osy RANKL- NF kappa B. Problematika kostního metabolismu byla spojena i s vlivem glitazonů na kostní zlomeniny, které byly asi ve 30 % častější u postmenopau-zálních žen léčených rosiglitazonem a byly lokalizovány hlavně v oblasti nohy a ne kyčle. Mechanismem je vliv TZD na buňky kostní dřeně, kde vedou k jejich diferenciaci na adipocyty místo na osteoblasty.

Ve druhé části pobytu jsme se účastnily stáže v předním americkém výukovém centru péče o pacienty se syndromem diabetické nohy v Rosalind Franklin University pod vedením prof. Armstronga, kde jsme se seznámily s řadou nových diagnostických a terapeutických postupů, např. použitím gelu z autologní plasmy obohacené trombocyty, ultrazvukového debridementu, výzkumu v oblasti biomechaniky a nových typů ortéz, měřením oxygenace tkání pomocí přístroje založeném na hyperspektrální technologii apod.

V Luhačovicích na celostátní diabetologické výroční konferenci byly prezentovány zajímavé práce s tématem syndromu diabetické nohy (9). Např. pracoviště v Motole se zabývalo efektem chronické léčby alprostadilem u pacientů se syndromem diabetické nohy. V rámci komplexní léčby se jeví tato terapie u pacientů s ICHDK jako přínosná, chybí však randomizované studie prokazující jasný efekt na hojení diabetických ulcerací. V Hradci Králové analyzovali výskyt MRSA u diabetiků s defekty dolních končetin a zjistili u 5 ze 30 pacientů (17 %) pozitivní nález. Při analýze všech nálezů MRSA v nemocnici zaznamenali narůstající trend v posledních letech (incidence se téměř zdvojnásobila). V celém souboru pozitivních stěrů s MRSA (tj. nejen u diabetiků) šlo ve 43 % o kolonizaci, 26 % mělo sepsi, 24 % infekci rány a 5 % respirační infekci, zbytek byly sporadické infekce. V IKEM jsme sledovali pacienty hospitalizované pro syndrom diabetické nohy v posledních 3 letech a zaznamenali jsme neklesající incidenci nízkých amputací, a to i při zvyšujícím se počtu PTA. Dopplerovské vyšetření tepen DK se ukazuje jako nedostačující pro indikaci angiografie u pacientů se syndromem diabetické nohy, PTA je vhodné indikovat zejména podle klinických kritérií. Kontrastní nefropatie se po angiografii jedné dolní končetiny vyskytla u 13 % pacientů, klinicky významná byla u 6,6 % pacientů. Proto je nutné pacienta preventivně hydratovat a po angiografii kontrolovat renální funkce.

Práce podporována VZ MZO 00023001

Literatura

  1. Jirkovská A. Základní informace o podiatrické sekci české diabeto-logické společnosti. Bulletin HPB, 2006; 14 (4): 140-141
  2. Jirkovská A. Podiatrická ambulance, Jirkovská A. a kol. Syndrom diabetické nohy. Maxdorf, Praha, 2006, 19-21
  3. Armstrong D.G. Podiatrie jako medicínský obor v USA. In: Jirkovská A. a kol. Syndrom diabetické nohy. Maxdorf, Praha, 2006, 19-21
  4. Berry BL, Black JA. What is chiropody/podiatry? Foot. 1992; 2:59-60.
  5. Harkless LB, Armstrong DG. Podiatry and the Diabetic Foot: an American Perspective. In: Boulton AJM, Connor H, Cavanagh PR, eds The Foot in Diabetes. Chichester: John Wiley & Sons; 2000
  6. Armstrong DG, Lavery LA, Stern S, Harkless LB. Is Prophylactic Diabetic Foot Surgery Dangerous? J Foot Ankle Surg. 1996;35(6) 585-589
  7. Armstrong DG, Frykberg RG. Classification of Diabetic Foot Surgery: Toward a Rational Definition. Diabet Med. 2003;20(4) 329-331
  8. Wosková V, Jirkovská A. Zpráva z konference 5th Internationa Symposium on the Diabetic Foot, Noordwijkerhout (Holandsko), 9.-12. 5. 2007. J Diabet Complications, české vydání 2007; 3
  9. Abstrakta 49. diabetologických dní, DMEV 2007; Suppl. 1: 48-51

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.

Centrum diabetologie IKEM

Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4-Krč