Cystické incidentalomy pankreatu

Kala Z, Hlavsa J, Procházka V, Man M

Chirurgická klinika FN - Brno-Bohunice / Přednosta: Prof. MUDr. Jindřich Vomela, CSc.

Úvod

Cystické léze pankreatu jsou v klinické praxi poměrně častým nálezem. V 85 % jde o pseudocysty, tedy o intra nebo extrapankreatické kolekce tekutiny obsahující čistou pan-kreatickou šťávu nebo její směs s nekrotickými hmotami a krví. Stěna pseudocysty je na rozdíl od cyst majících výstelku epitelií pankreatického vývodu nebo nádoru tvořena fibrozánětlivou tkání bez souvislé epitelové vrstvy. Vznik pseudocysty bývá nejčastěji spojován s akutní nekrotizující pankreatitidou. Pseudocysty vzniklé touto cestou se objevují mezi 5. dnem až 6. týdnem od počátku onemocnění. V 60 % bývají lokalizovány v kaudě. Jsou často asymptomatické. Zajímavé je, že ve více než polovině případů spontánně vymizí. Naopak pseudocysty vzniklé v terénu pankreatitidy chronické vznikají s odstupem několika let od prvních symptomů nemoci, nejčastěji se objevují v hlavě slinivky a jejich spontánní resorbce není tak častá ( 7 - 20 %).

Druhou, minoritní (15%) část cystických lézí pankreatu představují pravé cysty, resp. cystické tumory. Jde o poměrně pestrou skupinu onemocnění od benigních až po vysloveně maligní léze (schéma 1).

Cystický incidentalom

S pokrokem zobrazovacích metod se v souvislosti s cystic-kými tumory pankreatu objevil nový klinický pojem - cystický incidentalom. Lze ho definovat jako náhodně diagnostikovaný, klinicky inaparentní cystický tumor slinivky. V posledních letech je patrný nárůst incidence těchto lézí. Zatímco v roce 1997 byl podíl incidentalomů na všech cystických tumorech pankreatu 23 %, v roce 2003 to bylo již více než 37 %. Histologicky se může jednat prakticky o kterýkoliv typ cystického tumoru. Nejčastěji se setkáváme s muci-nózním cystadenomem, serózním cystadenomem a intraduk-tální papilární mucinózní neoplazií (IPMN). I přesto, že se histologické spektrum incidentalomů od symptomatických cystických tumorů nijak neliší, mají incidentalomy své charakteristiky (tab. 1).

Tabulka č. 1 - Charakteristiky cystických incidentalomů slinivky

 Cystický incidentalomCystickésymptomatickétumory
Průměrný věk70-80 let30- 70 let
Velikost< 2cm> 2cm
LokalizaceKauda, istmus, processus uncinatusHlava, tělo
Nejčastější histologický typMucinózní cystadenomSerózní cystadenom

Schéma č 1 - Histopatologická klasifikace cystických nádorů pankreatu (3)

Benigní nádory
Adenom IPMN
Cystadenom mucinózní
Cystadenom serózní mikrocystický
Cystadenom serózní oligocystický (makrocystický)
Cystický tumor asociovaný s nemocí von Hippel-Lindau
Cystický neuro-endokrinní benigní tumor
Cystadenom s acinózními buňkami
Dermoidní cysta (cystický teratom)
Epidermoidní cysta na akcesorní slezině
Cystický hamartom
Nádory nejisté prognózy - Borderline
Borderline - IPMN
Tumor cystický mucinózní borderline
Tumor solidní a pseudo-papilární
Maligní nádory
Karcinom - IPMN
Cystadenokarcinom mucinózní
Cystadenokarcinom serózní
Pankreatoblastom cystický
Metastáza karcinomatózní cystická
Karcinom neuro-endokrinní cystický

Nejčastější situací, do které se může klinik v souvislosti s cystickým incidentalomem pankreatu dostat, je náhodný nález cystického útvaru slinivky při transabdominální UZ či CT, které byly indikovány z „extrapankreatického“ důvodu. Pokud se rozhodne tuto lézi blíže diagnostikovat, hned na začátku je důležitá otázka: Co mohu v případě pozitivní diagnózy malignity pacientovi nabídnou vzhledem k jeho věku, komorbiditám atd.?, je hlavním diagnostickým cílem odlišit cystický tumor od netumorózní cystické léze (pseudocysty) a mezi cystickými tumory odhalit ty maligní, respektive benigní, s rizikem maligní transformace.

V odlišení cystického tumoru od pseudocysty má hlavní význam anamnéza. Nedávná ataka akutní nekrotizující pan-kreatitidy nebo anamnéza chronické pankreatitidy či traumatu svěčí spíše pro pseudocystu. K diferenci jednotlivých histolo-gických typů cystických tumorů pankreatu je třeba dalších pa-raklinických vyšetření. Mezi nejvíce užívaná patří spirální CT, endoskopická ultrasonografie - EUS, magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie - MRCP (v našich podmínkách spíše endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie -ERCP) a CT resp. EUS navigovaná punkce cysty.

Spirální kontrastní CT

Pomocí CT lze popsat velikost tumoru, jeho vztah k okolním orgánů resp. důležitým cévám, jeho charakter - polycystický / oligocystický / monocystický, unilokulární / multilokulární, s kalcifikacemi centrálně / periferně nebo bez kalcifikací, posoudit okolní pankreatický parenchym chron. pankreatitida (kalcifikace) / akutní pankreatitida / bez patologie.

EUS

Umožní detailnější popis i menších tumorů, nepravidelností jejich stěny (endocystické vegetace), mikrocyst, Wirsugnova vývodu, peripankreatických lymfatických uzlin a okolního parenchymu žlázy. Pomocí EUS lze provádět EUS navigovanou aspirační biopsii tenkou jehlou - FNAB (fine needle aspiration biopsy). Výhoda oproti CT navigované biopsii je v kratším punkčním kanále a minimalizaci rizika pe-ritoneální diseminace tumoru.

Biochemické a cytologické vyšetření aspirátu může napomoci v diferenciální diagnostice (tabulka 2).

ERCP / MRCP

Díky těmto vyšetřením můžeme posoudit lumen Wirsungova vývodu - jestli je dilatován či ne, hladkého reliéfu /nerovnoměrný, zda tumor s vývodem komunikuje či ne, zda je postižen hlavní vývod nebo vývody druhého řádu. U endoskopické varianty můžeme posoudit charakter tekutiny vytékající z Vaterovy papily a v případě nejasného nálezu provést intraduktální ultrasonografii (IDUS).

Obecnými známkami malignity, které lze pomocí výše zmíněných zobrazovacích metod zachytit, jsou:

Neostré ohraničení tumoru
Rozšířená, nepravidelná stěna
Endocystické vegetace
Obloukovité periferní kalcifikace

Diferenciální diagnostika

Možnosti v rámci diferenciální diagnostiky jsou uvedeny v tabulce č. 3.

Tabulka č. 2 - Biochemické charakteristiky aspirátu z jednotlivých histologických typů cystických lézí pankreatu

 SensitivitaCEACa 19-9Ca72-4Cytologieamyláza
Mucinózní cystadenom30%>400 UI/ml> 50 000 UI / ml> 40 UI/mlpozitivnírůzná
Serózní cystadenom15%0< 120 UI/ml< 40 UI/mlnegativnírůzná
IMPN20%----vysoká
Pseudocysta----negativnívysoká

IPMN - intraduktální mucinózní papilární neoplázie, CEA - karcinoembryonální antigen, UI - mezinárodní jednotky

Tabulka č. 3 - Přehled diferenciální diagnostiky jednotlivých typů cystických tumorů pankreatu

 Serózní cystadenomMucinózní cystadeom / karcinomIPMNSPPT
Ž: M9:019:0101:01,59:01
Prům. věk71 let47 let64 let30 let
LokalizaceTělo, kaudaTělo, kaudaHlavaHlava, tělo, kauda
Velikost2-16 cm3-23cm1-10cm2-17cm
CT, EUS, ERCP obrazUnilokulární Poly/oligocystický Mikro/makrocystický Lamely, centrální kalcifikace Nekomunikuje s DWUni /multilokulární Septa Nepravidelná těna Endocystické vegetace Nekomunikuje s DWMultilokulární Polycystický Komunikuje s DW Dilatace DW - 1. řádu Štíhlý DW - 2. řádu Výtok hlenu z Vat. Papil.Tlustá stěna cysty Nekomunikují s DW Kalcifikace stěny
AspirátSerózníMucinózníMucinózníSerózní hemoragický
CEA0>400 UI/ml>400 UI/ml-
Ca 19-9< 120 UI/ml> 50 000 UI / ml> 50 000 UI / ml-
Ca 72-4< 40 UI/ml> 40 UI/ml> 40 UI/ml-
CytologieNegativníPozitivníPozitivní-
AMSRůznáRůznáVysokáRůzná
LéčbaKonzervativní UZ kontroly á 1 rokResekceIPMN 1. řádu - Resekce IPMN 2. řádu - individuální postup (věk, polymorbidita)Resekce
Prognóza (5leté přežití)100%Adenom a neinvazivní karcinom -  100% Invazivní karcinom - 37%IPMN vývodu 1. řádu -  progrese do malignity v 92% IPMN vývodu 2. řádu - progrese do malignity v 46% Přežití (5 let): Adenom, borderline - 100% Neinvaz. karcinom - 89% Invazivní karcinom N+ 0% N- 63%Resekce je kurativní Nutné sledování

Ž - ženy, M - muži, IPMN - intraduktální papilární mucinózní neoplazie, SPPT- solidní pseudopapilární nádor, DW - ductus Wirsungi, CEA - karcinoembryonální antigen, AMS - amyláza v aspirátu, borderline - hraniční, UI - mezinárodní jednotka, CT - výpočetní tomografie, EUS - endoskopická ultrasonografie, ERCP - endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie.

Terapie

Z definice cystického incidentalomu vyplývá, že jde o náhodně zjištěnou lézi slinivky, která je asymptomatická a nepůsobí tedy nemocnému žádné subjektivní potíže. Vzhledem k faktu, že jsou tyto léze diagnostikovány u starších (více než 70let), často polymorbidních pacientů, je třeba si hned na počátku diagnosticko-terapeutického algoritmu uvědomit, co mohu pacientovi, vzhledem k jeho současnému zdravotnímu stavu nabídnout a zda-li bude v případě pozitivního nálezu malignity schopen resekčního zákroku v celkové anestézii. Pokud zní odpověď ano, je nutné na základě paraklinických vyšetření (biochemické, cytologické, zobrazovací metody) co nejpřesněji určit histologický typ cystického tumoru, od čehož se odvíjí způsob léčby.

Z hlediska terapie lze zjednodušeně cystické incidentalo-my pankreatu rozdělit na dvě skupiny:

1)  serózní cystadenomy bez nutnosti chirurgické léčby. Pacienty s touto diagnózou lze pouze sledovat pomocího transabdominálního UZ v intervalu 1 roku.

2)  ty ostatní ( mucinózní cystadenom, IPMN, solidní pseudopapilární tumor, cystadenokarcinom), u kterých je jedinou kurativní léčbou resekční výkon. Výběr typu resekč-ního zákroku je principiálně stejný jako u duktálního karcinomu pankreatu. V případě tumorů hlavy resp. těla je indikována hemipankreatoduodenektomie, buď dle Whippla či v modifikaci duodenum šetřící. Nádory kaudy je možno řešit distální splenopankreatektomií, kterou lze provést i laparo-skopicky. U borderline, resp. benigních forem potenciálně maligních cystických tumorů (mucinózní cystadenom, IPMN vývodů 2. řádu, solidní pseudopapilární tumor) je možná konzervativnější exstirpace tumoru bez resekce žlázy. Je zde však větší riziko pankreatických píštělí. Rozhodnutí, zda operovat či ne a pokud ano tak jaký výkon provést, je přísně individuální, šité na míru toho konkrétního pacienta, a mělo by probíhat v rámci indikační komise se zastoupením gastro-enterologa, onkologa, radiologa a chirurga.

Závěr

S rozvojem nových a zdokonalováním stávajících zobrazovacích metod je setkání klinika s asymptomatickou cystickou lézí pankreatu, cystickým incidentalomem, stále častější. V případě negativní anamnézy stran traumatu, akutní či chronické pankreatitidy, což prakticky vylučuje pseudocystu, je diagnóza cystického tumoru velmi pravděpodobná. Hlavním cílem diferenciální diagnostiky cystických tumorů je odlišit serózní cystadenom, který lze pouze sledovat od ostatních histologických typů tumorů, u kterých představuje resekční výkon jedinou možnost kurativní léčby. Výsledky chirugické léčby jsou, na rozdíl od resekcí duktálního karcinomu pankreatu, velmi povzbudivé. Prognóza operovaných pacientů je i v případě maligních variant cystických tumorů ve srovnání s pacienty s duktálním karcinomem relativně dobrá.

Literatura

  1. - Martin J, Ratia T, Gutiérrez A et al: Incidentally diagnosed pancreatic cystadenoma: is it justified an aggresive treatment? 7th meeting of the Spanish Pancreatic club, Pancreatology 2002, 2: 182
  2. - Šálek C: Klasifikace a etiopatogeneze cystických tumorů pankreatu, Bull HPB 2007, 15: 32 - 34.
  3. - Kosmahl M, Klöpel G: Spectrum and classification of cystic tumors of the pancreas. Clinical pancreatology for practising gastroenterologists and surgeons. Blackwell 2005: 479 - 487
  4. - Le Borgne J, de Calan L, Partenski Cet al: Cystadenomas and cysta-denocarcinomas of the pancreas. A multiinstitutional retrospective study of 398 cases. Ann Surg 1999, 230:152 - 161
  5. - Tanaka M, Chari Set al: International consensus guidelines for ma-nagemen of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology 2006, 6: 17 - 32
  6. - Rejchrt S: Diagnostika cystických tumorů pankreatu, Bull HPB 2007, 15: 35 - 37
  7. - Ariyama J, Suyama M, Satoh K et al: Endoscopic ultrasound and intraductal ultrasound in the diagnosis of small pancreatic tumors. Abdom Imaging 1998, 23: 380 - 386
  8. - Gouhiri M, Soyer P, Barba M et al: Macrocystic serous cystadenoma of the pancrea: CT and endosonographic features. Abdom Imaging 1999, 24: 72 - 74
  9. - Repák R, Rejchrt S, Bártová J et al: Diagnostic value of endoscopic ult-rasonography (EUS) and EUS - guided fine needle aspiration (EUS - FNA) in cyst fluid analysis of pancreatic cystic neoplasms. V tisku.
  10. - Mire F, Hammel P, Terris B et al: Prognosis of malignant intraductal papillarymucinous tumors of the pancreas after surgical resection, Comparison with pancreatic ductal adenocarcinoma. GUT 2002, 51: 717 - 722
  11. - Bělina F: Chirurgická léčba cystických nádorů pankreatu. Bull HPB 2007, 15: 39 - 41.
Adresa pro korespondenci:
Doc. MUDr. Z. Kala, CSc.
Chirurgická klinika FN - Brno Bohunice Jihlavská 20
62500 Brno