Zlepšení evakuace žaludku po pylorus šetřící duodeno-hemipankreatektomii

Havlík R, Loveček M, Klos D, Neoral Č

I. chirurgická klinika FN v Olomouci / Přednosta: Doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc.

Úvod

Pylorus šetřící duodeno-hemipankreatectomie (PPPD -pylorus-preserving pancreatoduodenectomy) je standardním chirurgickým výkonem, který se provádí pro periampulární nádory, pro některé nádory hlavy pankreatu a při resekci hlavy slinivky u chronické pankreatitidy. Jedná se o velký výkon spojený s relativně vysokým procentem komplikací. Mezi nejzávažnější komplikace patří dehiscence a únik z pankrea-tiko-jejunoanastomózy, z hepatiko-jejunoanastomózy, nitro-břišní krvácení a nitrobřišní infekce. K méně závažným, ale poměrně častým komplikacím, patří také opožděná evakuace žaludku (DGE - delayed gastric emptying). DGE sama o sobě není komplikací život ohrožující, téměř vždy se podaří vyřešit konzervativně, nicméně je komplikací frustrující pro pacienta i chirurga a významně prodlužuje dobu hospitalizace.

Patogeneze a ovlivnění DGE

Spekuluje se o více příčinách opožděné evakuace žaludku, v praxi se bude podílet spíše jejich kombinace. Mezi tyto příčiny patří otok duodenojejuno anastomózy, ischemie pylorického antra, atonie žaludku způsobená poškozením bloudivých nervů, žaludeční dysrytmie, absence duodenál-ních motilinů či sekundární ovlivnění hematomem nebo ab-scesem (1,2). Incidence DGE se pohybuje v high-volume centrech okolo 20 - 30 % (3, 4, 5). Park ve své studii provedené na 150 pacientech, kterým byla provedena PPPD jedním chirurgem, dospěl metaanalýzou k následujícím závěrům: DGE byla signifikantně častější u pacientů s předo-perační cholangitidou (p=0,0031), pooperačními intraabdo-minálními komplikacemi (p = 0,0001) a u rekonstrukcí, kde byla anastomóza uložena retrokolicky (p = 0,0174) (1).

Je zřejmé, že z uvedených faktorů je jediným ovlivnitelným uložení duodeno-jejunoanastomózy. Antekolické uložení duodeno-jejunostomie při PPPD snížilo pooperační morbiditu a délku hospitalizace snížením DGE taktéž v recentní prospektivní kontrolované randomizované studii publikované Tanou (6). DGE bylo registrováno u 5 % pacientů s ante-kolickou anastomózou a u 50 % pacientů s retrokolickou a-nastomózou p= 0,0014).

Tabulka 1 - Pooperační komplikace duodenopankreatektomie (n = 68)

Soubor68 duodenopankreatektomií(2001 -2006)počet%
Pooperační letalita34,4
Pooperační komplikace2638,2
DGE1420,6
Infekce rány1014,7
Bronchopneumonie811,7
Dehiscence pankreatické anastomózy45,9
Revize pro pooperační krvácení34,4
Dehiscence biliární anastomózy22,9

Vlastní zkušenosti

Až do 10/2006 jsme po PPPD i po pylorus nezachovávající duodenopankreatektomii prováděli retrokolickou gastrojejuno nebo duodeno-jejunoanastomózu. Tato byla konstruována na samostatnou nebo společnou (pro pankreatickou a biliární anastomózu) jejunální kličku. V souboru 68 nemocných (2001 - 2006) s pravostrannou duodenopankreatektomií se vyskytl DGE u 14 nemocných (20,6 %). DGE byl v našem souboru nejčastější, i když samozřejmě ne nejzávažnější komplikací (tab 1). Od 10/2006 - 05/2007 jsme u 12 PPPD vytvořili duodeno-jejunoanastomózu antekolic-ky. DGE nebyl zaznamenán u žádného z těchto 12 pacientů.

Popis operace

Výkon provádíme z příčné laparotomie v nadbřišku. Po ohledání břišní dutiny a zjištění operability, respektive neshledání kontraindikace k výkonu, provádíme nejprve chole-cystektomii. Poté mobilizujeme duodenum s hlavou pankreatu, otevíráme omentální burzu a po vypreparování horní mezenterické žíly pod dolní hranou pankreatu a portální žíly v hepatoduodenálním vazu procházíme mezi portální žilou a krčkem pankreatu. Poté skeletizujeme pylorus a orální část duodena a přerušujeme duodenum cca 4 cm pod pylorem. Dále je přerušen pankreas v krčku, společný hepatikus a první jejunální klička. Tato klička je podvlečena pod horním mezenterickým cévním svazkem doprava a en-block je dokončena pravostranná hemipankreato-duodenoektomie oddělením procesu uncinatu pankreatu od horní mezenterické tepny. Následuje provedení lymfadenektomie. Při rekonstrukci v současnosti upřednostňujeme anastomózu pahýlu pankreatu end-to-side do tenké kličky, do této kličky je pak po dalších cca 8 cm všit end-to-side společný hepatikus. Klička pak probíhá v avaskulární části mezotransversa do submezokolického prostoru a cca 40 cm od hepatiko-jejuno-anastomózy je end-to-side do této kličky napojen pahýl duodena. Distální část žaludku je v případě antekolické duo-deno-jejunoanastomózy uložena antekolicky. Dříve při retro-kolické anastomóze byla aborální část žaludku, respektive jeho antrum provlečeno otvorem v mezotransversu, a to vlevo od středního kolického cévního svazku.

Diskuze

DGE způsobuje prodloužení hospitalizace, vyžaduje zavedení naso-gastrické sondy a vyžaduje podávání parenterál-ní nebo enterální výživy. Její incidence je nejčastěji udávána mezi 20 - 30 % (3, 4, 5). V naší sestavě z let 2001 - 2006 se vyskytla ve 20,6 %. Existuje několik studií, které popisují incidenci DGE v závislosti na uložení žaludeční či duodenální anastomózy (1, 6). Výskyt DGE je při retrokolickém uložení duodeno-jejunoanastomózy významně častější, než když je tato uložena antekolicky (1, 4, 5). Toto bylo potvrzeno i v randomizované prospektivní studii publikované Tanim (6). Naše zkušenosti jsou v plném souladu s výše uvedenými závěry. Další možností snížení DGE je supramezokolická konstrukce duodeno-jejunoanastomózy. Tato je pak poměrně blízko za hepatikojejunoanastomózou a jejunální klička prochází mezotransverzem aborálně od duodeno-jejunoanastomózy. Při tomto typu rekonstrukce je taktéž výskyt DGE minimální (osobní komunikace s prof. M. Ryskou).

Závěr

Retrokolicky uložená duodeno-jejunoanastomóza způsobuje častější výskyt opožděné evakuace žaludku u pylorus zachovávající pravostranné duodenopankreatektomie.

Literatura

  1. - Park YC, Kim SW, Jang JY et al: Factors influencing delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. J am Coll Surg 2003, 196: 859 -865
  2. - Kobayashi I, Miyachi M, Kanai M et al: Different gastric emptying of solid and liquid meals after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Br J Surg 1998, 85: 927 - 930
  3. - Lytras D, Paraskevas KI, Avgerinos C et al: Therapeutic strategies for the management of delayed gastric emptying after pancreatic resection. Langenbecks Arch Surg 2007, 392: 1 - 12
  4. - Lin P, Lin YJ: Prospective randomized comparison between pylorus-preserving and standard pancreaticoduodenectomy Ann Surg 1999, 86: 603 - 607.
  5. - Yeo CJ, Barry MK, Sauter PK: Erythromycin accelerates gastric emptying following pancreaticoduodenectomy: a prospective, randomized pla-cebo-controlled trial. Ann Surg 1993, 218: 483 - 493
  6. - Tani M, Terasawa H, Kawai M et al: Improvement of delayed gastric emptying in pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Ann Surg, 2006, 243: 316 - 320.

Adresa pro korespondenci:
Doc. MUDr. Roman Havlík, Ph.D.
I. chirurgická klinika LF UP a FN v Olomouci I. P Pavlova 6
775 20 Olomouc
E-mail: roman.havlik@fnol.cz