PET/CT u nádorů slinivky břišní

Loveček M, Havlík R, Klos D, Buriánková E, Neoral Č

I. chirurgická klinika FN Olomouc / Přednosta: Doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc.

Úvod

Zhoubné nádory slinivky se v ČR vyskytují s incidencí 15 nových případů na 100 000 obyvatel za rok. Prognóza tohoto onemocnění je přes pokroky v zobrazovacích technologiích, chirurgické technice a anesteziologické péči nadále tristní - pětileté přežití dosahuje pouze 1 - 5 %. I přes tato nepříznivá čísla zůstává radikální resekce jedinou terapeutickou možností, která nabízí naději na prodloužení života (1). Resekabilita je možná pouze u 20 % nemocných. U mnoha nemocných se objevuje časná rekurence onemocnění v průběhu 6 až 12 měsíců. Tato špatná prognóza je způsobena a-gresivní biologickou vlastností těchto nádorů a přítomností nedetekovaného extrapankreatického šíření v době operace. Co nejpřesnější staging včetně detekce velmi malých nádorů, odlišení benigních od maligních lézí, identifikace regionálních uzlinových metastáz a identifikace vzdálených metastáz jsou nezbytné u nemocných uvažovaných k radikálnímu operačnímu řešení.

Metodika

Současný standard diagnostického postupu u rakoviny slinivky zahrnuje spirální CT břicha, RTG hrudníku, endo-sonografii k posouzení vztahu k cévním strukturám a k získání histologické diagnózy. Bez ohledu na extenzivní předo-perační staging, četnost předoperačně nezjištěných metastáz detekovaných při operaci (laparoskopie, laparotomie) se pohybuje kolem 30 %.

Pozitronová emisní tomografie (PET) - PET scan - detekuje metabolický signál aktivně rostoucích nádorových buněk v těle. Využívá 18-Fluorodeoxyglukózu (FDG) a je neinvazivní metodou, která umožňuje zobrazit v jednom sezení celé tělo. Zobrazení je započato podáním FDG, analogu glukózy, který je označen radionuklidem F 18. Metabolicky aktivní orgány a tumory spotřebovávají cukr (= glukózu) ve velkém množství. Rozkladem označených cukrů dochází k emisi pozitronů, které kolidují s elektrony a vyzařují gama záření. Záření je detekováno a konvertováno do obrazů. Obrazy představují místa vysoké metabolické aktivity představující rychle rostoucí tumory.

U nemocných s tumory slinivky vykazuje PET vysokou senzitivitu u jaterních metastáz a může pomoci odlišit benigní a maligní léze. Nicméně přesné anatomické a topografické zobrazení u PET nálezů není možné. K překonání tohoto omezení možností PET vyšetření byla vyvinuta metodika simultánního CT skenování. PET/CT skenování umožňuje získat CT anatomickou a PET funkční informaci ve stejnou dobu.

PET/CT využití/indikace (obecně)

Posouzení rozsahu onemocnění: lokalizace onemocnění pro biopsii, operaci či plánování onkologické léčby, hodnocení odpovědi a efektivity léčby, detekce reziduální nebo rekurentní nemoci, může předejít invazivnímu diagnostickému výkonu.

Kombinací PET a CT získáme informace anatomické a funkční povahy v jedné době.

PET/CT je v současnosti považována za metodu volby v diferenciální diagnostice solidních a semisolidních nádorů slinivky a v diferenciální diagnostice maligních nádorů v terénu CHP Vysoce přínosná je pro vyhledávání synchronních metastáz a upřesnění TNM stagingu. (sensitivita 89 %, specificita 100 %, PET Centrum, Nemocnice Na Homolce)(2).

Příčiny falešně negativních a pozitivních nálezů jsou:

- velikost léze

- detekční práh je 5mm, při velikosti 5 - 10mm je spolehlivost nízká,

- aktivní zánětlivá léze,

- tumor s nezvýšeným metabolismem glukózy (Grawitzův tumor, hepatocelulární karcinom).

Za první 3 měsíce roku 2007 (leden - březen) jsme vyšetřili 37 nemocných s diagnózou ZN slinivky či Vaterské papily (C25.x a C 24.1). U 24 se jednalo o nový záchyt. Mužů bylo 15, žen 9. Všichni podstoupili ultrazvukové vyšetření jako iniciální, 19 nemocných podstoupilo ERCP a u 18 byl implantován stent. U jednoho nemocného nebylo technicky možné založení stentu - odžloutl na PTC drénu. Všichni podstoupili spirální CT a onkomarkery. Sedm nemocných bylo došetřeno endosonografií, 2 MR portografií. U 12 nemocných bylo provedeno PET/CT. Na základě tohoto vyšetření 6 nemocných nebylo indikováno k operační léčbě pro generalizaci (obr č. 1, 2, 3), u zbývajících metastázy nebyly prokázány. Byli indikováni k pokusu o radikální operaci, kde 3 byli lokálně inoperabilní a 3 resekabilní. Laparoskopií jsme začali u 7 nemocných a ani jednou jsme nenašli generalizaci. Zbývající 3 nemocní byli přímo laparo-tomováni - v anamnéze operace - resekce žaludku, CHCE. Celkem tedy bylo resekabilních 10 nemocných - převážně pylorus šetřící pravostranná DPE s lymfadenektomií.

Diskuze

PET/CT je přínosem pro předoperační staging u nemocných kde je zvažována radikální resekční operace. Jednoznačný přínos a prakticky jedinou metodiku potvrzující podezření na maligní onemocnění jsme využili u nemocného po resekci žaludku B II, kde ERCP nebylo proveditelné a nemocný měl bezbolestný obstrukční ikterus. Na PTC drénu ikterus odezněl a PET/CT potvrdilo podezření z maligního procesu v hlavě slinivky (obr č. 4). Literárně je uváděna sen-zitivita a specificita PET/CT u pankreatických ložisek 89 resp. 100 % a celková přesnost 94 % (2) Nicméně v naší sestavě máme nejméně 1 případ falešně negativního PET/CT nálezu, který byl endosonograficky a biopticky verifikován jako nízce diferencovaný duktální adenokarcinom hlavy slinivky (obr č. 5). Laparoskopie či laparotomie navíc cca u 30 % potenciálně resekabilních nálezů prokáže zobrazovacími metodami dosud nedetekované metastázy jaterní, peritoneální či omentál-ní, které unikají rozlišovací schopnosti PET a PET/CT (do 5 - 10 mm) (2). I s touto skutečností máme vlastní zkušenost (obr. č. 6). Literárně je též uváděna nedostatečnost metody v identifikaci uzlinových metastáz (3).

Snaha o vyhnutí se neindikované laparotomii u generali-zovaných nemocných někdy vyznívá vniveč z důvodu paliativních výkonů - GEA, CHDDA. Tyto však lze dle literatury provést i méně invazivním postupem - laparoskopicky.

Obrázek č. 1 - Tumor kaudy slinivky s generalizací (PET/CT rekonstrukce)

Obrázek č. 2, 3 - Metastázy do stěny břišní u téhož pacienta

Obrázek č. 4 - Tumor hlavy slinivky u nemocného po B II přítomnost viabilní nádorové tkáně v oblasti hlavy slinivky (jediná možnost předope-račního průkazu maligního bujení)

Obrázek č. 5 - Falešně negativní nález na PET/CT u nemocného s endosonograficky jednoznačným nádorem a dle FNA nízce diferencovaným duktálním adenokarcinomem.



Obrázek č. 6 - PET/CT nepostižitelné drobné metastázy karcinomu slinivky do jater při laparoskopii.



Literatura

  1. - Heinrich S, Goerres GW, Schafer M et al: Positron emission tomo-graphy/computed tomography influences on the management of resec-table pancreatic cancer and its cost-effectiveness. Ann Surg 2005, 242: 235 - 43
  2. - Votrubová J, Bělohlávek O: PET/CT v klinické praxi. Interní medicína pro praxi. 2005, 6: 303 - 305
  3. - Pakzad F, Groves AM, Ell PJ: The role of positron emission tomography in the management of pancreatic cancer. Semin Nucl Med, 2006, 36: 248 - 256
  4. - Michl P, Pauls S, Gress TM: Evidence-based diagnosis and staging of pancreatic cancer. Bets Pract Res Clin Gastroenterol 2006, 20: 227 - 251.
Adresa pro korespondenci:
MUDr. M. Loveček
I. chirurgická klinika FN Olomouc
I. P. Pavlova 6,
775 20 Olomouc
E - mail: MLovecek@seznam.cz