Role endoskopické ultrasonografie v předoperačním stagingu karcinomu pankreatu

Hlavsa J, Kala Z, Man M, Procházka V

Chirurgická klinika FN - Brno-Bohunice / Přednosta: Prof. MUDr. Jindřich Vomela, CSc.

Úvod

Preoperační diagnostika karcinomu pankreatu probíhá ve třech fázích:

I/ První fáze

V první fázi jsou vyšetřování pacienti s klinickým, respektive laboratorním podezřením na neoplazii pankreatu. Vyšetřením první volby je v této fázi transabdominální ultrasonografie (UZ), která může v některých případech tumor pankreatu zobrazit přímo. KP se v UZ obraze nejčastěji jeví jako nehomogenní, spíše hypoechogenní, masa se smíšenou kresbou a neostrými, nepravidelnými okraji. Senzitivita UZ pro přímé zobrazení tumoru pankreatu je u tumorů nad 3 cm 95 %, 1 - 3cm 81 % a u tumorů menších než 1 cm klesá na 50 %. Pomocí triplexní UZ lze posoudit vztah tumoru k cévním strukturám (AMS, VMS, AHC, VP, AL, VL). Přesnost toho posouzení se pohybuje mezi 84 - 87 %, nebo umožní popis dilatace extrahepatálních a intrahepatálních žlučových cest s/bez dilatace Wirsungova vývodu, jakožto nepřímých známek tumoru. Pomocí UZ lze rovněž popsat event. jaterní metastázy a ascites jako nepřímou známku peritoneální kar-cinomatózy. Při větší lymfadenopatii je možné tuto pomocí UZ rovněž zobrazit (obr.1).

II/ Druhá fáze

Cílem vyšetření druhé fáze je potvrdit nebo vyloučit podezření na tumor slinivky vyslovené při UZ a v případě pozitivní diagnózy blíže určit jeho histologický typ. Mezi nejčastěji užívaná vyšetření této fáze patří: spirální kontrastní CT, endoskopická ultrasonografie (EUS), endoskopická re-trográdní cholangio-pankreatikografie (ERCP), magnetická rezonanční cholangio-pankreatikografie (MRCP) a intraduk-tální ultrasonografie (IDUS). Histologickou verifikaci lze provést CT či EUS navigovanou FNAB ( fine needle aspira-tion biopsy - biopsie tenkou jehlou) či Tru-cut biopsií.

Spirální CT s kontrastem

Je indikováno při klinických známkách tumoru pankreatu a nejasném nebo negativním UZ vyšetření. Jeho pomocí lze nádor přímo detekovat až v 95 % případů. Senzitivita je však závislá na jeho velikosti. U tumorů menších než 2 cm výrazně klesá. Karcinom pankreatu se na kontrastním CT zobrazuje nejčastěji jako nehomogenní hypodenzní masa. Pomocí

CT lze rovněž posoudit vztah tumoru k důležitým cévám (horní mezenterické žíle - VMS, portální žíle - VP, vlastní hepatické tepně - AHP, společné hepatické tepně - AHC, horní mezenterické tepně - AMS) a event. přítomnost retro-peritoneální, peripankreatické resp. periceliakální lymfade-nopatie. CT je stejně jako UZ schopno zobrazit nepřímé známky tumoru pankreatu včetně ascitu. Jeho senzitivita v detekci jaterních metastáz se pohybuje okolo 75 % a se zmenšující se velikostí metastáz klesá (obr. 2).

Obrázek č 1 - Hypodenzní tumor hlavy pankreatu

Obrázek č. 2 - UZ obraz adenokarcinomu hlavy pankreatu. Jde o hypoechogenní (dlouhá šipka) tumor s centrálními hyperechy (krátká šipka).

Endoskopická ultrasonografie (EUS)

Senzitivita EUS se pohybuje kolem 97 %. Maligní nádory se zobrazují jako hypoechogenní solidní, respektive cysticko-solidní masy často s dilatovaným hlavním pankreatickým vývodem. EUS je vhodná k popisu vztahu tumoru k přilehlým cévám (AMS, VMS, AHC, AHP, VP) a odhalení N1 - N3 lymfadenopatie (s výjimkou posouzení paraaortálních uzlin). Umožňuje navíc provedení aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB). Senzitivita FNA EUS je 60 % - 100 %, její přesnost však závisí na zkušenostech patologa a na množství odebraného materiálu. Navíc negativní výsledek malignitu nevylučuje. Předoperační biopsie není nutná v případě jasné indikace k operaci nebo naopak u pacientů s lokálně in-operabilním nálezem či generalizací onemocnění, u kterých není plánována další chemoterapie. Jako speciální modifikaci EUS je vhodné připomenout intraduktální ultrasonografii (IDUS), indikovanou v případě stenóz pan-kreatického vývodu a žlučovodu, kde CT, MRCP, eventuálně ERCP a EUS vyšetření nevedla k objasnění původu stenózy (obr. 3, 4).

Obrázek č. 3 EUS: tumor hlavy pankreatu: GB žlučník, CBD - choledochus, PV - portální žíla

Obrázek č. 4 Peripankreatická maligní lymfatická uzlina

Obrázek č. 5 - MRCP u pacienta s adenokarcinomem hlavy pankreatu. Je patrný dilatovaný d. choledochus ostře končící nad tumorem

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP)

Tato metoda by neměla být indikována jako diagnostické vyšetření. Její indikace je jen v rámci terapeutického výkonu. V případě, kdy chirurgické řešení není plánováno nebo je nutné je odložit, umožňuje tato metoda zavedení duodenobi-liárního drénu. Lze ji využít rovněž k biopsii Vaterovy papi-ly při podezření na ampulom nebo k odběru kartáčkové, resp. klíšťkové biopsie z distálního choledochu či pankrea-tického duktu. U tumorů hlavy pankreatu nacházíme při ERCP obraz stenózy Wirsungova vývodu a choledochu s prestenotickou dilatací obou duktů (double duct sign). Sensitivita ERCP pro diagnostiku karcinomu pankreatu se pohybuje okolo 33 % - 62 %.

Magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie (MRCP)

Nahrazuje diagnostické provedení ERCP. V současnosti není v peroperačním stagingu karcinomu pankreatu standardně indikována (obr. 5).

III/Třetí fáze

Vyšetření této fáze diagnostiky karcinomu pankreatu se mnohdy prolínají s vyšetřeními fáze předchozí. Jejich hlavním úkolem je předoperační staging, respektive posouzení reseka-bility tumoru pankreatu. Patří sem zejména EUS, CT a UZ.

Diskuze

Přesnost, kvalita či výpovědní hodnota jakéhokoliv pa-raklinického vyšetření je dána jeho senzitivitou a specifici-tou. Senzitivita je pravděpodobnost, s jakou dané vyšetření nebude falešně negativní. Jestliže tedy bude senzitivita vyšetření 60 % má pacient 60% jistotu, že když dané vyšetření nějakou patologii neprokáže, tak tam opravdu nebude a naopak 40% riziko, že bude závěr vyšetření chybný, tj. falešně negativní. Specificita je naopak pravděpodobnost, s jakou dané vyšetření nebude falešně pozitivní. Pokud bude specificita 90 %, znamená to, že máme 90% jistotu, že když vyšetření patologii odhalí, tak tam opravdu bude a 10% riziko že jde o falešně pozitivní diagnózu. Logickým cílem je tedy najít vyšetření, které by s minimální invazivitou a naopak maximální senzitivitou a specificitou bylo schopno karcinom pankreatu diagnostikovat. Přičemž nejde jen o „objevení“ tumoru ale i o posouzení jeho vztahu k okolním orgánům, respektive cévám, popis event. přítomnosti vzdálených me-tastáz, tedy o posouzení lokoregionální a „celkové“ ( vzdálené meta ) operability.

EUS je spolu s kontrastním spirálním CT v součastnosti nejužívanější zobrazovací metodou předoperačního stagin-gu karcinomu pankreatu. Jeho senzitivita pro zobrazení tumoru se v různých studiích pohybuje mezi 90 - 97 % ( pro srovnání senzitivita CT 69 - 97 %). Rozdíl mezi senzitivitou obou vyšetření výrazně roste se zmenšující se velikostí tumorů a to ve prospěch EUS. EUS je rověž senzitivnější v popisu vztahu tumoru k důležitým cévám (horní mezenterické žíle - VMS, portální žíle - VP, vlastní hepatické arterii -AHP, společné hepatické tepně - AHC, horní mezenterické tepně - AMS), jejichž infiltrace může limitovat resekční výkon. Tento vztah bývá totiž při EUS vyšetření popisován častěji (graf 1).

Graf č. 1 - Srovnání senzitivity CT a EUS vyšetření u nemocných s adenokarcinomem hlavy pankreatu

Vysvětlivky: I - senzitivita pro zobrazení tumoru, II - senzitivita pro popis vztahu tumoru k cévám (AMS, VMS, VP, AHP, AHC), III - četnost popisu vztahu tumor-cévy (AMS, VMS, VP, AHP, AHC)

Popis uzlinového postižení (N1 - N3) je pomocí EUS rovněž přesnější (senzitivita EUS 56 - 82 % vs. CT 55 %). Výjimkou jsou paraaortální uzliny, které jsou na CT popisovány častěji a EUS je často vůbec nezachytí. Role EUS v diagnostice vzdálených metastáz je vzhledem k jejímu limitovanému dosahu omezená. Hlavními zobrazovacími metodami M stagingu jsou tedy CT a/nebo transabdominální ultrasonografie.

Závěr

Endoskopická ultrasonografie je v současnosti metodou číslo jedna pro předoperační hodnocení lokoregionální operability karcinomu pankreatu. Vzhledem k její omezené schopnosti diagnostikovat vzdálené metastázy, je však nutno ji kombinovat s doplňkovými zobrazovacími metodami, jako je CT, transabdominální ultrasonografie a RTG.

Literatura

  1. http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI244. Treatment of Pancreatic Cancer by Stage
  2. Brambs HJ, Claussen CD, Claussen CD: Pancreatic and ampullary car-cinoma: ultrasound, computed tomography, magnetic resonance ima-ging and angiography. Endosc 1993, 25: 58 - 68
  3. Angeli E, Venturini M, Vanzulli Aet al: Color doppler imaging in the assessment of vascular involvement by pancreatic carcinoma. AJR 1997, 168: 193 - 197
  4. Böttger TC, Boddin J, Düber C et al: Diagnosing and staging of pancreatic carcinoma - what is necessary? Oncol 1998, 55: 122 - 129
  5. Freeny PC, Traverso LW, Ryan JA: Diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma with dynamic computed tomography. Am J Surg 1993, 165: 600 -606
  6. Bluemke DA, Fishman EK: CT and MR evaluation of pancreatic cancer. Surg Oncol Clin N Am 1998, 7: 103 - 124
  7. Ann Intern Med. 2005 Apr 5;142(7):590; author reply 590 - 591
  8. RöschT: Endoscopic ultrasonography In: Trede M, Carter CD. Surgery of the Pancreas, Churchill Livingstone, New York 1997: 119 - 125
  9. Palazzo L, Roseau G, Gayet B et al: Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma: results of pro-spective study with comparison to ultrasonography and CT scan. Endosc 1993, 25: 143 - 150
  10. Novotný I: Intraduktální sonografie pankreatického vývodu. Bull HPB 2006, 14: 102 - 104
  11. Novotný I: Intraduktální sonografie žlučových cest v diferenciální diagnostice nejasných stenóz extrahepatálních žlučovodů. Čes Slov gast-roenterol hepatol 2006, 60: 97 - 102
  12. Balci NC, Semelka RC, Friedman AC et al: Pancreatic neoplasms. In: Taveras JM, Ferrucci JC: Radiology Diagnosis Imaging Intervention 1999: 1 - 26, Chapter 72
  13. Balci NC, Semelka RC: Radiologic diagnosis and staging of pancreatic ductal adenocarcinoma. Eur J Radiol 2001, 38: 105 - 112
  14. Kala Z, Válek V, Hlavsa J et al: The role of CT and endoscopic ultrasound in pre-operative staging of pancreatic cancer. Eur J Radiol 2007, 44: 166 -169
  15. Gorelick AB, Scheiman JM, Fendrick AM: Identification of patients with resectable pancreatic cancer: at what stage are we. Am J Gastroenterol 1998; 93:1995 - 6
  16. Gress, Haves, Savides et al: Role of EUS in the preoperative staging of pancreaticcancer : a large single-center experience. Gastrointestinal Endos 1999, 50: 786 - 791.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. J. Hlavsa
Chirurgická klinika FN - Brno Bohunice
Jihlavská 20
625 00 Brno