Resekční výkony u chronické pankreatitidy - diferentní přístup v pozdním pooperačním období

Krška Z, *Krechler T, Šváb J, Matek J, *Meisnerová E

I. chirurgická klinika VFN v Praze / Přednosta: doc. MUDr. Jan Šváb, CSc. *IV. interní klinika VFN v Praze / Přednosta: prof. MUDr. Aleš Žák, DrSc.

Souhrn

Úvod: Onemocnění slinivky břišní představují velký medicínský problém nejen pro narůstající incidenci, ale také pro komplexní diagnostickou a léčebnou péči. V případě o-peračního řešení jsou pak tyto aspekty akcentovány.

Vlastní soubor: Rozbor 465 pacientů, kteří byli operováni na I. chirurgické klinice v Praze v letech 2002 - 2006 pro maligní i benigní tumory slinivky, chronickou pankreatitidu a komplikace akutní pankreatitidy. Provedena analýza souboru chirurgicky řešené chronické pankreatitidy (CHP) (148 pacientů - 31,5 %). Nejčastěji prováděné výkony představují resekce kombinované s drenáží (63 %), ponejvíce byli pacienti indikováni k operaci pro bolest (85 %). Proveden rozbor pooperační péče a uvedeny a konkretizovány základní příčiny jejího selhávání. Těžká malnutrice v důsledku selhání pozdní pooperační péče byla zastižena u dvou pacientů (1,3 %). Sledovanost pacientů s etylickou formou CHP po jednom roce klesá více než u pacientů s jinou formou CHP z důvodů nedostatečné compliance.

Diskuze a závěr: Operační výkon představuje pouze jeden z mnoha léčebných kroků. Má-li být léčba úspěšná, je nezbytně nutná mezioborová spolupráce gastroenterologa, chirurga, nutricionisty a praktického lékaře. Pro dlouhodobý efekt terapie je nezbytné dlouhodobé sledování pacienta lékařem následné péče k zajištění dostatečné substituční léčby. Podmínkou úspěchu je dobře erudovaný a motivovaný pacient ve funkčním systému léčebné péče.

Klíčová slova: chronická pankreatitida - resekce pankreatu - malnutrice

Summary

Introduction: Pancreatic diseases represent great problem in medicine of today for not only increasing quantity, but also for comprehensive health care they demand.

Material: In the period of 2002 - 2006 456 patients we-re operated on in the 1st surgical department of General te-aching hospital in Prague for malignant and benign tu-mours, chronic pancreatitis and complications of acute pancreatitis. We performed analysis of 148 (31,5 %) patients with chronic pancreatitis. Most frequent resection procedures combined with drainage (63 %-Beger, Whipple) were performed; chronic abdominal pain was re-ferred as a most frequent indication for operative interve-ntion (85 %). We realized assessment of consequential health care and concretized reasons of its failure. Severe malnutrition as result of insufficient further health care was found in two patients (1, 3 %). Regular monitoring of patients with alcohol-related chronic pancreatitis decrea-ses after one year from operation more than in patients with non-alcoholic chronic pancreatitis. This is result of non-interdiscipline and bad compliance of patients with alcohol--related chronic pancreatitis.

Conclusion: In our opinion, that the operation represents just one part of treatment. For further therapeutic success close interdisciplinary cooperation of gastroenterologist, surgeon, nutritionist and general practitioner is necessary. Compliant well informed and motivated patient in functio-nal health care system is essential.

Key words: chronic pancreatitis - pancreatic surgery - malnutrition

Úvod

Onemocnění slinivky břišní je již delší dobu v popředí zájmu lékařů různých oborů a specializací. V průběhu minulého století byla vyvinuta celá škála chirurgických výkonů na slinivce břišní, došlo k prudkému rozvoji nových zobrazovacích metod, byly objevovány stále nové více či méně specifické laboratorní markery. Tyto pokroky měly zabezpečit zrychlení diagnostiky a zefektivnění léčby (1 - 4). Klinické zkušenosti však ukazují, že problematika onemocnění pankreatu je daleko komplexnější a vyžaduje multidisciplinární přístup (5 ,6, 7). Stále aktuálnější se jeví otázka komplexního přístupu v pooperačním sledování a léčbě pacientů především s chronickou pankreatitidou (dále CHP), kde ani operace sama nemusí znamenat zdaleka vyřešení problému. Kromě potíží, vyplývajících z komplikací CHP či rozsahu resekce (např. diabetes mel-litus), vystupuje do popředí problematika pooperačních metabolicko-nutričně karenčních stavů. Přístup k těmto závažným situacím není jednotný, což je způsobeno celou řadou faktorů, v neposlední řadě i nedostatečným přístupem pacienta k následné péči (5 - 24). Tyto otázky jsou podrobeny retrospektivní analýze.

Vlastní soubor

Pankreatická chirurgie je tradičním oborem I. chirurgické kliniky, která slouží jako konsiliární a superkonsiliární pracoviště pro řadu regionů ČR. Logicky je tedy, kromě vlastního rajonu, spád pacientů značně široký a z toho vyplývá i možný mírně diferentní přístup k diagnostice a léčbě v období primárního záchytu či terciárního zajištění.

Celkem bylo na I. Chirurgické klinice VFN v letech 2002 - 2006 (5 let) provedeno 465 výkonů na slinivce břišní. 56 % představují operace pro maligní tumory, 6,5 % benigní tumory, 7 % bylo operováno pro komplikace prodělané akutní pankreatitidy (nikoliv probíhající akutní pankre-atitidy) a 31,5 % představují pacienti s CHP (tab. 1).

Ve skupině pacientů s CHP byli nejčastěji pacienti indikováni k operaci pro bolesti břicha (85 %), dále pro zvětšení hlavy slinivky (72 %) a komplikace s tím spojené: stenóza žlučovodu (62 %), stenóza pankreatického vývodu (76 %), cholestáza (44 %), stenóza duodena (7 %) a pseudocysta nad 3 cm (12 %) (multifaktoriální analýza) (tab. 2).

Z operací pak byly nejčastěji prováděny výkony resekční kombinované s drenáží, následují výkony čistě drenážní, pseudocystodigestivní spojky, revize, biopsie a biliodigestiv-ní spojky (tab. 3).

Průměrná doba hospitalizace byla 11,4 dne, letalita operovaných pacientů pak 0,44 %. Z komplikací se nejčastěji vyskytly píštěle (tab 4).

Dlouhodobý pooperační osud operovaných s etylickou CHP je výrazně komplikován nedostatkem kázně pacienta. Tito nemocní se po odeznění obtíží po operaci nezřídka vracejí k užívání alkoholických nápojů, nikotinismu a ne-dostavují se na pravidelné kontroly (4, 9, 22, 24). Vlastní výsledky: první rok po operaci je systematicky sledováno a léčeno 60 % těchto nemocných, v druhém roce procento sledovaných je ještě zásadně nižší, k nepravidelným kontrolám se dostavuje třetina nemocných, procento systematicky sledovaných a léčených pacientů této skupiny je pak zcela mizivé .

Relativně příznivější je situace u pacientů s CHP jiné eti-ologie (10, 11, 12, 14, 21), což potvrzují vlastní výsledky: Absolutní většina pacientů (téměř 95 %) je pravidelně dlouhodobě sledována a vedena, přičemž 8 - 10 % z nich je sledováno v nutričních poradnách, 30 % je sledováno či léčeno v gastroenterologických ambulancích. Zbytek tvoří pacienti, kteří dodržují předepsanou léčbu a nevyžadují speciální péči a pacienti sledovaní praktickými lékaři. Důvody obtíží při dispenzarizaci těchto nemocných často spočívají ve ztrátě kontaktu lékař-pacient (dojíždění na velké vzdálenosti) či podcenění některých stavů v pozdním pooperačním období lékaři následné péče (praktičtí lékaři, ale i gastroen-terologové).

Tabulka 1 - Jednotlivé počty výkonů na slinivce břišní 2002 - 2006

onemocnění n %
maligní tumory25756, 0 %
benigní tumory296,5 %
komplikace AP317, 0 %
1 chronická pankreatitida14831,5 %
celkem465100, 0 %

Tabulka 2 - Indikace k chirurgickému výkonu

Bolest85 %
Zvětšení hlavy slinivky72 %
Komplikace: 
stenóza žlučovodu62 %
stenóza pankreatického vývodu76 %
cholestáza44 %
stenóza duodena7 %
pseudocysta nad 3 cm12 %

Tabulka 3 - Typy operačních výkonů

Revize, biopsie3 %
Pseudocystodigestivní spojky12 %
Drenážní výkony20 %
Resekce + drenáž63 %
Beger42 %
Frey15 %
Whipple35 %
Levostranná resekce8 %
Biliodigestivní spojky2 %

Tabulka 4 - Pooperační komplikace

Počet operovanýchn 465% 100
komplikaceúmrtí20,44
krvácení10,22
respirační insuficience40,86
chronické píštěle81,70
Celkem komplikace153,22

Tabulka č. 5 - Těžké nutriční riziko

- ztráta váhy více než 10 - 15 % váhy za 6 měsíců
- BMI méně 18,5 kg /m2
- Subjective Global Assessment stupeň C
- Sérový albumin méně než 30 g/l (bez evidentního jaterního či renálního selhávání)

Kazuistiky

Složitost problematiky pooperačního průběhu se vzniklou malnutricí je demonstrován na příkladech následujících dvou pacientů.

1.  Dvaašedesátiletý muž, 64 kilogramů, kuřák, diabetik s dvanáctiletou anamnézou algické formy chronické pankre-atitidy. Pacient podstoupil hemipankreatoduodenektomii (Whipple), přiměřený pooperační průběh, domů propuštěn v dobrém stavu a bez obtíží. Půl roku po operaci byl sledován na gastroenterologické ambulanci, přibral 8 kilogramů, předán do péče praktického lékaře. Na chirurgickou kontrolu se dostavil za rok poté, když byl k této vyzván, vážil 55 kilogramů a stěžoval si na průběžné bolesti břicha. Předán opět do péče gastroenterologů, kde sledován a léčen 4 měsíce, přibral 7 kg, algické projevy odezněly, předán do péče praktického lékaře a lokální GE poradny. Další kontrola rok poté po vyzvání, když jsme o stavu pacienta byli zpraveni rodinou, pacient vážil 58 kilogramů, bez podpůrné terapie, opět výrazný bolestivý korelát. Objektivní i subjektivní hodnocení výsledků operace: bez efektu, přičemž pacient dle okolí abstinuje. Převzat zpět do gastroenterologické péče a postupně nyní přibírá, problémy s dojížděním na kontroly trvají - je z velké dálky.

2. Padesátiletá žena s dvouletou anamnézou obtíží charakteru rekurentních bolestí břicha, které byly způsobovány cys-tami v kaudě pankreatu. Během posledních šesti měsíců zhubla 6 kilogramů, dle CT vyšetření břicha nárůst cystic-kých útvarů, byla vyslovena suspekce na cystický tumor (cystadenokarcinom). Pacientka podstoupila resekci kaudy pankreatu, splenektomii a resekci části žaludku, histologicky se jednalo o těžkou fibroproduktivní cystickou chronickou pankreatitidu. Pooperační průběh byl přiměřený, pacientka opustila nemocnici zhojena per primam a v celkově dobrém stavu, bezprostředně po operaci přibírá 4 kg. K dalšímu sledování byla předána do péče praktického lékaře. V průběhu následujících 4 měsíců, kdy pacientka bez jakékoliv substituční terapie byla bez bolestí, 5 - 6 x denně odcházela mastná světlá stolice a zhubla 14 kilogramů, stav hodnotí jako výrazně horší než před operací. Plánovaná kontrola na chirurgii proběhla s měsíčním zpožděním, předána do péče gastroenterologické ambulance, kde zjištěna těžká insuficience zevně sekretorické funkce pankreatu a protein-kalorická malnutri-ce. Nasazena substituční léčba a úvodní sondová enterální výživa, následně převedena na perorální výživu. Během tří měsíců od diagnózy zevně sekretorické insuficience slinivky břišní pacientka přibrala 15 kilogramů, stolici měla 2 x denně - formovanou. Nadále je bez bolestí i dalších obtíží již v trvalé péči nutriční poradny.

Diskuze

V dnešní době, kdy nádory a zánětlivá onemocnění slinivky představují narůstající problém, je třeba zdůraznit skutečnost, že chirurgický výkon představuje pouze jednu část komplexní léčby, na které by se měla podílet řada lékařů -specialistů. Žádoucí je v tomto případě úzká a dlouhotrvající spolupráce gastroenterologa, chirurga, nutricionisty a praktického lékaře (1,3,7,8,10,11,12).

Jeden ze zásadních nepříznivých stavů spojených s diagnózou CHP jsou poruchy nutričně-metabolické (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20).

Nutrice je přitom stále aktuálnějším a diskutovanějším problémem. Zkušenosti odborníků na výživu jsou takové, že k dramatickému váhovému úbytku (15 - 20 %) původní váhy dochází již v průběhu perioperačního období. Zahájení nutriční podpory je indikováno i tehdy, pokud pacient nejeví známky podvýživy, ale lze předpokládat absenci perorálního příjmu dále než 7 dní po operaci nebo pacient nebude schopen více než 10 dní přijímat 60 % doporučeného perorálního příjmu. Těžké nutriční riziko je v současné době definováno dle Espen Guidelines on Enteral Nutrition Surgery including Organ Transplantation - Januar 2006 (20) (tab 5).

Dle řady studií je s poruchou nutrice vázána celá řada i relativně malých operací a následných pooperačních stavů. I zde je tento problém podceňován (17, 18, 19). V případě o-perací na slinivce břišní z indikace CHP dochází k poruchám nutrice nejen ztrátou sekreční aktivity žlázy, ale i přetrvávajícím etylismem u řady pacientů a důsledku celé řady ko-morbidit.

Celou situaci často komplikuje - a vzhledem k rozsahu re-sekce žlázy - i extenzivní výkon, který je někdy spojen komplikovaným pooperačním průběhem. Operace sama řeší jen některé komplikace CHP (bolest, stenózy GIT či biliární atd.), nerestauruje však parenchym žlázy jako takový, podobně jako výkon endoskopický, který může být následován též řadou obdobných problémů (13, 14, 15, 21, 22, 24). Každý velký operační výkon na slinivce břišní představuje pro pacienta velkou zátěž a riziko. Bývá spojen s deteriorací jak zevně, tak vnitřně sekretorické funkce orgánu, která si často vyžádá časnou nutriční podporu a substituční léčbu. Je proto třeba zajistit adekvátní následnou péči a později dlouhodobou dispenzarizaci pacienta (14, 21,)

Ztráta patologického korelátu CHP po operaci může vést k mylnému přesvědčení o totálním vyřešení problému, které pak může vyústit v karenční stav s významným nutričním defektem, a to především v pozdním pooperačním období, kdy klesá “bdělost“ jak chirurga, tak indikujícího gastroenterologa (16, 18, 19). Přistoupí-li k tomu nespolupráce ze strany pacienta či složitost ve vzájemném kontaktu, může efekt operace být zcela ztracen přistupujícími příznaky ka-rence a malnutrice, tak jak to bylo uvedeno ve zkoumaném souboru. Reálný počet pacientů v takovýchto stavech je obtížně zjistitelný, procento systematické péče je především díky alkoholické CHP nízké a lze dedukovat, že ve skupině ne-kooperujících pacientů je uvedených stavů asi nejvíce (4, 9, 11). Obdobně složité hodnocení je i v některých pracích zabývajících se CHP například z pohledu chirurgie bolesti (23).

Benefit pacientovi jistě přináší relativní koncentrace do odborných center zabývajících se komplexní léčbou CHP.

Druhou stranou mince je ale - a to potvrdily nejen naše zkušenosti - nutnost dojíždět a spolupracovat, což jistě s časem redukuje počet sledovaných pacientů. Značná divergence jejich možného dalšího osudu a sledování dává tušit riziko nejednotného a někdy neadekvátního přístupu a zajištění (7, 13, 14). Z těchto zkušeností vyplývá, že přístup k pacientům a jejich diagnóze je tedy v pozdním pooperačním období velmi diferentní (1, 13, 14, 16).

Opomenout bychom neměli ani nemalé finanční náklady, potřebné na léčbu v perioperačním a postoperačním období. Dojde-li k selhání následné péče nebo přerušení kontaktu mezi pacientem a lékařem následné péče, nedochází k poškození jen pacienta samotného, u něhož často operace nepřinese kýžený efekt, ale tratí na tom celý zdravotnický systém (1, 8, 21).

Závěr

Osud jednotlivých pacientů po operaci slinivky břišní bývá rozličný. Část pacientů spolupracuje, bez nutnosti specializované léčby, další jsou sledování v ambulancích praktických lékařů, gastroenterologů a nutricionistů. Bohužel vysoké procento pacientů, obtížně v pozdním pooperačním období určitelné, uniká specializované léčbě. Kromě poope-račního diabetu je nutno řešit i stále více hrozící metabolic-ko-nutriční karenční stavy. Monitorace a následná léčba stále neodpovídá reálným možnostem zdravotnického systému a průběhu choroby (CHP). Přístup pacientů k vlastní chorobě je velmi často neodpovědný

Závěrem lze konstatovat, že přístup ke komplexní terapii CHP, včetně možných konsekvencí vyplývajících především z pozdního pooperačního období, je stále často velmi diferentní.

Podpora grantem IGA MZ 8830-4.

Literatura

  1. - Naruse S, Kitagawa M, Ishiguro H et al: Chronic pancreatitis: ove-rview of medical aspects. Pancreas 1998, 16: 323 - 8
  2. - Chari ST, Singer MV: The problem of classification and staging of chronic pancreatitis. Proposals based on current knowledge of its natu-ral history. Scand J Gastroenterol 1994, 29: 949 - 60
  3. - Ammann RW: Diagnosis and management of chronic pancreatitis: current knowledge. Swiss Med Wkly 2006, 18:166 - 74
  4. - Ammann RW, Buehler H, Muench R et al: Differences in the natural history of idiopathic (nonalcoholic) and alcoholic chronic pancreatitis. A com-parative long-term study of 287 patients. Pancreas 1987, 2:368 - 77
  5. - Ammann RW, Akovbiantz A, Largiader F, Schueler G: Course and outcome of chronic pancreatitis. Longitudinal study of a mixed medical-surgical series of 245 patients Gastroenterology 1984, 86: 820 - 8
  6. - Waxman I, Freedman SD, Zeroogian JM: Endoscopic therapy of chronic and recurrent pancreatitis. Dig Dis 1998, 16: 134 - 43
  7. - Witt H, Apte MV, Keim V, Wilson JS: Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterology 2007, 132:1557 - 73
  8. - DiMagno MJ, Dimagno EP: Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2006, 22: 487 - 97
  9. - Pfutzer RH, Schneider A: Treatment of alcoholic pancreatitis. Dig Dis 2005,  23: 241 - 6
  10. - Mahlke R, Lubbers H, Lankisch PG: Diagnosis and therapy of chronic pancreatitis. Internist (Berl) 2005, 46: 145 - 56
  11. - Schneider A, Singer MV: Conservative treatment of chronic pancreatitis. Schweiz Rundsch Med Prax 2005, 18: 831 - 8
  12. - Apte MV, Keogh GW, Wilson JS: Chronic pancreatitis: complicati-ons and management. J Clin Gastroenterol 1999, 29: 225 - 40
  13. - Forssmann K, Schirr K, Schmid M et al: Postoperative follow-up in patients with partial Whipple duodenopancreatectomy for chronic pancreatitis. Z Gastroenterol 1997, 35: 1071 - 80
  14. - Klempa I, Spatny M, Menzel J et al: Pancreatic function and quali-ty of life after resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis. A prospective, randomized comparative study after duodenum pre-serving resection of the head of the pancreas versus Whipple's operati-on. Chirurg 1995, 66: 350 - 9
  15. - Niedergethmann M, Shang E, Farag Soliman M et al: Early and en-during nutritional and functional results of pylorus preservation vs clas-sic Whipple procedure for pancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg 2006,  391: 195 - 202
  16. - van Berge Henegouwen MI, Moojen TM, van Gulik et al: Postoperative weight gain after standard Whipple's procedure versus pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: the influence of tumour status. Br J Surg 1998, 85: 922 - 6
  17. - Mossner J: Nutrition, probiotics, antibiotics, antioxidative therapy, endoscopy in chronic pancreatitis. Schweiz Rundsch Med Prax 2006, 95:1627 - 35
  18. - de Luis D, Aller R, Culebras J: Recommendations for artificial nutritional support in critically ill patients. Med Clin (Barc) 2006, 127: 232 - 6
  19. - Meier RF, Beglinger C: Nutrition in pancreatic diseases. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006, 20: 507 - 29
  20. - Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J: DGEM (German Society for Nutritional Medicine); Loser C, Keim V; ES-PEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition), ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas.Clin Nutr 2006, 25: 275 - 84
  21. - Šváb J: Chirurgické léčení chronické pankreatitidy. Grada, 2003: 139
  22. - Dítě P et al: Chronická pankreatitida. Praha, Galén, 2002: 304
  23. - Demeš R, Čermák S, Šváb J, Krška Z. et al: Analgetický efekt vide-otorakoskopické splanchnikektomie. Sb Lek 2002,103: 227 - 32
  24. - Grabner W, Mannl HFK: Klinik der chronischen Pankreatitis. Perimed Erlangen, 1988: 174.

Adresa pro korespondenci:
Doc. MUDr. Z. Krška, CSc.
I. chirurgická klinika VFN a I. LF UK
U Nemocnice 2, Praha 2
E - mail: krskaz@vfn.cz