Kostní změny u pacientů s chronickou pankreatitidou

1Dujsíková H, 1Ševčíková A, 1Dítě P, 1Přecechtělová M, 2Tomandl J

1Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno / Přednosta: prof. MUDr. Petr Dítě, DrCs.
2Biochemický ústav LF MU Brno / Přednosta: prof. RNDr Eva Táborská, CSc.

Úvod

Chronická pankreatitida je dlouhodobé zánětlivé onemocnění slinivky břišní spojené s maldigescí a v pokročilých stádiích také malabsorbcí. Vlivem maldigesce a malabsorpce dochází k ovlivnění kalciofosfátového metabolismu, a to na úrovni vitaminu D a kalcia. Vitamin D je jedním z vitaminů rozpustných v tucích a po vstřebání z GIT je přeměňován hydroxalázami - jaterní a následně ledvinnou - na aktivní metabolity. Dihydroxyvitamin D se podílí na tvorbě proteinu vázajícího kalcium (calcium binding protein - calbindin) ve stěně střevní a tím na aktivním, transcelulárním transportu vápníku ze střeva do krevního oběhu i při nižších koncentracích kalcia ve střevě (méně než 400 mg/den) při jeho nedostatku v potravě.

Osteoporóza je progresivní systémové onemocnění skeletu charakterizované úbytkem kostní hmoty a poruchami mikroarchitektury kostní tkáně s následným zvýšením fragi-lity kostí a tendencí ke zlomeninám. Dle WHO je hodnocena jako snížení kostní denzity pod -2,5 SD ve srovnání s mladými jedinci.

Osteopenie je označena jako „předstupeň“ osteoporózy. Dle WHO je hodnocena jako skelet s nízkou kostní denzi-tou a tedy hodnota BMD (bone mineral denzity) je mezi -1 až -2,5 SD ve srovnání s mladými jedinci.

Osteomalacie je defekt mineralizace kostní matrix, což vede k hromadění špatně nebo málo mineralizovaného os-teoidu na površích jak kortikální, tak trabekulární kosti u pacientů s chronickou pankreatitidou se vyskytuje jen zcela výjimečně.

Diagnostika osteoporózy a osteopenie

Klinika

- často symptomatický průběh,

- bolesti v zádech, které se často zvyšují při zátěži a v pohybu,

- kompresivní fraktury obratlových těl vedou ke snížení tělesné výšky a vlivem spazmů paravertebrálních svalů ke kořenovému dráždění s neurologickou symptomatologií.

Zobrazovací metody

- RTG L a Th páteře - na snímku je patrna osteopatie při úbytku kostní hmoty o 30 - 35 %.

- RTG proximálního femuru určí kvalitu a distribuci trám-čité architektury trochanteru a krčku femuru

- Osteodenzitometrie

- poskytuje informace o kostní denzitě ( BMD),

- hodnoty kostní denzity mohou být interpretovány pomocí T skóre a Z skóre,

- T skóre je počet SD nad nebo pod střední hodnotou pro mladé jedince,

- Z skóre je počet SD nad nebo pod střední hodnotou jedince stejného věku jako osoba měřená.

Měříme většinou oblast L1-L4 a proximální oblast lemuru.

Biochemické markery

- S - Ca, S - P

- U - Ca, U - P

- 25-OH vitamin D,1,25 -OH vitamin D

- parathormon,

- markery kostní formace - části vláken kolagenu nebo příčné vazby mezi řetězci kolagenu,

- ukazatele kostní resorpce - pyridinolin, deoxypyridinolin, ICTP-C terminální peptid kolagenu, crosslinkové telo-peptidy kolagenu (CTx a NTx), tartarát rezistentní kyselá fosfatáza,

- ukazatele kostní formace - kostní izoenzym ALP, osteo-kalcin, PINP-N terminální peptid prokolagenu.

Vlastní soubor

Vyšetřili jsme 47 pacientů ( 35 mužů a 12 žen) s chronickou pankreatitidou různého stupně postižení, diagnostikovaných EUS, CT či ERCP Průměrný věk pacientů v době provedení denzitometrie byl 49, 57+ 13, 24 let, abusus alkoholu byl zaznamenán u 3 pacientů (6,3 %). Ze souboru byli vyřazeni pacienti s možnou postmenopauzální a senilní osteoporózou a také pacienti, jejichž další diagnóza byla spojena s dlouhodobým užívám kortikosteroidů či s malab-sorpčním syndromem a mohla tak negativně ovlivnit hodnoty kalciofosfátového metabolismu.

Metodika

U všech pacientů v souboru byla odebrána žilní krev a stanoveny sérové koncentrace Ca, P, 25-OH vitaminu D a markerů kostní modelace ICTP (C terminální peptid kolagenu, jako marker osteodestrukce) a PINP (N terminální peptid prokalagenu, jako marker osteoformace). Základní metodou pro stanovení hodnoty kostní hustoty (BMD) byla osteodenzitometrie. Zpracovány byly hodnoty získané měřením BMD v oblasti lumbální páteře (L2- L4) a krčku fe-moru u všech osob v souboru.

¦ Výsledky

Patologická změna kostní hustoty (osteopenie či osteoporóza) byla zjištěna u 41 % pacientů, z toho bylo 84 % mužů a 16 % žen. Osteoporóza s rizikem fraktury, tedy BMD méně než 2,5 SD byla zjištěna u 12 % pacientů (všichni byli muži) (graf č. 1).

Průměrná hodnota 25-OH vitaminu D ve skupině s fyziologickými hodnotami BMD byla 67,4 nmol/l, 11 % pacientů bylo hypovitaminózních a ve skupině s patologickou BMD činila 48,6 nmol/l a 31 % pacientů bylo hypovitaminózních. Hladina 25-OH vitaminu D se pohybovala u obou skupin při dolní hranici normy (norma 50 - 300 nmol/l) (graf č. 2 a 3).

Průměrná sérová hladina Ca ve skupině s fyziologickými hodnotami BMD byla 2,43 mmol/l, u žádného pacienta nebyla hypo ani hyperkalcemie, průměrná hodnota fosforu činila 1,14 mmol/l a žádný pacient neměl hypo ani hyperfosfatemii.

Ve skupině s patologickou hodnotou BMD byla průměrná kalcemie 2,28 mmol/l a 10 % pacientů mělo hypokalce-mii, průměrná koncentrace fosforu činila 1,27 mmol/l a 10% pacientů mělo hyperfosfatémii. Hodnoty osteomarkerů mimo fyziologické rozmezí byly zaznamenány u obou skupin, ve skupině bez výskytu osteopatie byla zvýšena či snížena sérová koncentrace PINP u 21,4 %, ICTP u 17,8 %. Ve skupině s osteopatií byla abnormální hladina PINP ve 36,8 % a ICTP ve 42,1 %.

Závěr

Nízké hladiny 25-OH vitaminu D jsou velmi pravděpodobně významnou příčinou vysokého procenta (41 %) výskytu osteoporózy a osteopenie u pacientů s chronickou pankreatitidou v našem souboru.Významné procento mužů s osteopatií (84 %) lze vysvětlit protektivním vlivem ženských pohlavních hormonů ve fertilním věku ženy a převahou mužů v našem souboru. Naše pozorování potvrzuje, že markery kostní modelace ICTP a PINP nemohou sloužit ke stanovení diagnózy osteopenie či osteoporózy, ale jsou využity při monitoraci terapie.

Literatura

  1. - Broulík P: Osteoporóza, Maxdorf 1999, s.58-61
  2. - Štěpán J.: Osteoporóza v praxi, Triton 1997, s.19
  3. - Broulík P: Poruchy kalciofosfátového metabolismu, Grada Publishing a.s.2003, s.21
  4. - Greenspan F. S., Baxter J.D.: Základní a klinická endokrinologie, H & H 2003, s.261- 262

Adresa pro korespondenci:

39822@mail.muni.cz