Akutní pankreatitida - standardní postup 2002 a pět let poté

Špičák J

Klinika hepatogastroenterologie IKEM / Přednosta: Doc. MUDr. Julius Špičák, CSc.


V roce 2002 se na kongresu Evropského pankreatického klubu v Heidelbergu konalo obsáhlé symposium zabývající se akutní pankreatitidou a na jeho základě formulovala International Association of Pancreatology standard léčby, jehož překlad uveřejnil prof. Ryska v následujícím roce v Bulletinu HPB chirurgie. Během následujících let byla publikována řada zajímavých studií, metaanalýz a standardů jiných společností a tuto prezentační aktivitu aktuálně završil letošní kongres domácí Společnosti HPB chirurgie v Lokti, který se k problematice akutní pankreatitidy po létech vrátil. Stal se tak přirozeným mezníkem vybízejícím k ohlédnutí, nakolik se přístup k této atraktivní problematice změnil.

Jako vždy je zajímavé sledovat, nakolik se údaje z různých zdrojů liší. Japonský standard se zabývá epidemiologickými a patogenetickými souvislostmi. Incidence se v jednotlivých studií pohybuje mezi 5 a 80 novými diagnózami na 100 000 obyvatel a rok. Zatímco v Maďarsku převažuje alkoholická etiologie biliární 2,5násobně, opačný poměr byl zaznamenán v Norsku, Itálii a Řecku. Rozdíly v pohlaví potvrzují očekávané: muži dominují u etylické, ženy u biliární etiologie. Je pozoruhodné, že i u nejtěžších pijáků riziko pankreatitidy nepřesahuje 3 %. Jistě jen náhodou je podobné riziko vlastní cholelitiáze. Významnými rizikovými faktory pankreatitidy vzniklé po ERCP jsou dysfunkce Oddiho svěrače (4,09), ženské pohlaví (2,23), předchozí pankreatitidy (222,46), precut (2,71), plnění pankreatiku (2,2), nedilatované žlučovody, obtížná kanylace a snad překvapivě vyšší věk. Osobně se domnívám, že podstata problému pankreatitidy po ERCP leží jinde: V selekci nemocných, zkušenosti endoskopistů a monitoraci komplikací, které je nedostatečné, asymetrické, a tedy zkreslující. Přehled 11 recentně publikovaných prací zabývajících se různými možnostmi prevence zahrnuje 3668 nemocných, pankreatitida se objevila u 348 (9,4 %). Bez jediné infekční komplikace, nutnosti intervence, mortality. Vlastně tedy vždy lehká. Rizikovým faktorem kolísavého významu je hy-perlipidémie (u 1,3 %, ale také 38 % atak pankreatitidy). Významným rizikem vzniku pankreatitidy je HIV, příčinou je medikace s následnou hypertriglyceridémií. Mortalita pankreatitidy se pohybuje mezi 2 a 7 %, dosahuje až 30 % u pankreatitidy těžké a je významně nižší u recidivy. V různých studiích kolísá poměr časné a pozdní mortality. V přehledu z Velké Británie bylo během prvního týdne zaznamenáno téměř 30 % všech úmrtí, V Japonsku se časná mortalita (2 týdny) podílela 40 %. Naopak skupina Büchlera ji téměř nezná. Hodnocením léčby se zabývá přehled Heinricha, který analyzoval databázi knihovny Cochrane. Závěry vyznívají jednoznačně. Nebyl prokázán účinek gabexat-mesy-latu, aprotininu a lexipafantu, u okreotidu je odsudek méně striktní: nezakazuje jej v rámci klinických studií a zmiňuje se, že jistá podskupina z léčby může profitovat (nedefinuje která). Srovnání enterální a parenterální výživy vyznívá ve prospěch první ve smyslu redukce infekčních komplikací, nasogastrická sonda se akceptuje, avšak doporučuje se k dalšímu zkoumání. Probiotika snad mohou dále snížit infekční komplikace, což dokládá jedna studie. Zde se vracím k uplynulému DDW ve Washingtonu, kde přednášející vtipně poznamenal, že doporučovat „probiotika“ je stejné jako doporučovat „léky“. V profylaxi infekce u antibiotické ne-krózy se doporučují imipenem a meropenem a formulace zní jednoznačně. Česká (a moravská) multicentrická studie se v metaanalýze neobjevila, jak kritizoval ve svém komentáři Bessenlink, což potěší. Zdá se, že profylaxe nevede k zvýšení rizika fungální superinfekce. Úvaha o úloze sfink-terotomie nemohla přinést nic nového: je plně indikována u biliární obstrukce, neovlivní průběh lehké pankreatitidy, kde by se na prvním místě měla zvažovat cholecystektomie. Otázka, zda provést cholecystektomii po papilotomii zůstává otevřena a rozhodující je individuální kondice nemocného. Indikací k nekrektomii je obecně infekce nekrózy, nikoliv však již absolutní. Dalšími indikacemi jsou komplikace včetně nejasně definovaného kompartmentového syndromu. V technice nekrektomie se uplatňují dvě základní metody: s laváží a s ponecháním přístupu s opakovanými revizemi -srovnávací studie neexistují, první je, zdá se, šetrnější. Nejpodrobněji shrnuje problematiku práce Bankse a Freemana, z níž vyjímám: Aspirační biopsie je u nekroti-zující pankreatitidy indikována vždy při podezření na její infekci, a samotná přítomnost nekrotizující pankreatitidy není překvapivě indikací k antibiotické profylaxi. U antibiotické profylaxe se hodnotí soubor stále stejných studií, rozhodující je, které se eliminují a které se upřednostní. Autoři se zmiňují o miniinvazivní drenáži (kolekce tekutiny, infikovaná nekróza, absces), aniž by její použití dále vymezovali. Velmi zajímavé bylo sympozium věnované akutní pankreatitidě v úvodu letošního kongresu Evropského pan-kreatického klubu konaného v Newcastlu - opět jsem si ověřil, že osobní přítomnost je v hodnocení aktuálních tendencí stále nenahraditelná. Tedy k jakému aktuálnímu konsensu sympozium směřovalo? V hodnocení prognózy se ukazuje, že rozhodující význam hraje to, zda orgánové selhání při přijetí během 48 hodin mizí, či zda se dále rozvíjí. Pokud jde o diagnostiku infikované nekrózy řada přítomných měla za to, že nepřímé ukazatele bez aspirační biopsie mohou být dostatečné. Aniž by se měnilo dogma, že infikovaná nekróza je zásadní indikací k nekrektomii (a sterilní nekróza jí není), nekrektomií dramaticky ubývá. Přibývá mi-niinvazivních výkonů a to jak z perkutánního tak z transga-strického přístupu. Zcela se odmítá časná operace u nestabilního nemocného. Jedním z největších okamžiků kongresu vůbec byla prezentace designu první kontrolované studie v chirurgické léčbě holandskými autory: infikovanou nekrózu randomizují a se snahou o pozdní načasování provádějí buď nekrektomii nebo perkutánní drenáž!

Pokud bych shrnul a maximálně simplifikoval trendy v léčbě akutní pankreatitidy v posledních pěti letech, označil bych jej termíny: rezervovanost, miniinvazivita. A pokud bych charakterizoval vývoj u nás, myslím, že zachováváme odstup za čelem pelotonu.

Literatura

  1. - Sekimoto M, Takada T et al: JPN guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and out-come predictors in acute pancreatitis. J Hepatobililiary Pancreat Surg 2006;13:10 - 24
  2. - Freeman ML, Guda NM.: Prevention of post-ERCP pancreatitis. A comprehensive review. Gastrointestinal Endosc 2004; 59:845 - 864
  3. - Heinrich S, Schäfer et al.: Evidence-based treatment of acute pancreatitis. A look at established paradigms. Ann Surg 2006;243:154 -168
  4. - Banks PA, Freeman ML.: Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379 - 2400.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Julius Špičák, CSc.

IKEM Klinika hepatogastroenterologie

Vídeňská 1958, 140 00 Praha 4