Chirurgická léčba cystických nádorů pankreatu

Bělina F

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha / Přednosta: Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc

S cystickými nádory pankreatu se setkáváme poměrně zřídka a tvoří zhruba l % maligních tumorů slinivky. Představují asi 10 - 15 % všech cystických útvarů pankreatu. Přesto, že ve srovnání s duktálním karcinomem se s nimi v klinické praxi setkáváme méně často, jejich význam narůstá vzhledem k jejich častější a časnější diagnostice v posledních letech díky rozvoji nových zobrazovacích a diagnostických metod a zřejmě i díky zvýšené pozornosti ze strany gastroen-terologů, pankreatologů a chirurgů. Jejich výskyt je častější, než se předpokládalo a často jsou diagnostikovány jako inci-dentalomy, bez výrazných klinických projevů (až u 50 %). Spektrum cystických lézí pankreatu je široké a zahrnuje řadu morfologických a histopatologických jednotek od zánětli-vých pseudocyst, benigních serózních cystadenomů až po maligní cystické nádory. Diferenciální diagnostika cystických lézí je často obtížná. Vzhledem k možné maligní variantě a vzhledem k relativně dobré prognóze po radikální chirurgické léčbě jsou v popředí klinického zájmu především dvě formy mucinózních cystických neoplázií: mucinózní cystický nádor a intraduktální papilární mucinózní nádor pankreatu.

Mucinózní cystický nádor

Mucinózní nádory pankreatu (MCT) jsou charakterizovány jako nádory obsahující „ovarian like“ stroma a epitel s různým stupněm diferenciace produkující mucin s tvorbou cyst. V posledním desetiletí došlo k upřesnění klasifikace a to v rozlišení od intraduktálního papilárního mucinózního tumoru (IPMCT). MCT patří mezi nejčastěji se vyskytující cystické tumory pankreatu (40 - 50 %). MCT postihuje zejména ženy a je zpravidla lokalizován v těle či kaudě pankreatu. Podle stupně dysplazie epitelu je MCT dělen na 4 formy: mucinózní cystický adenom, borderline tumor, neinvazivní a invazivní mucinózní cystický karcinom. Rozlišení od ostatních cystických tumorů pankreatu umožňuje především průkaz produkce mucinu. Imunohistochemicky jsou v epitelu prokazovány exprese CEA, CA 19,9, cytokeratinu a EMA (epiteliální membránový antigen). V některých případech může být naopak obtížné rozlišení od pseudocysty pankreatu a není vyjímkou, že někteří nemocní jsou dlouhou dobu neadekvátně léčení pod diagnózou pseudocysty pankreatu opakovanými punkcemi, drénováním či založením anastomózy s GIT.

Intraduktální papilární mucinózní nádor

Intraduktální papilární mucinózní nádor (IPMT) byl poprvé popsán v roce 1982. Moderní zobrazovací metody umožnily diagnostikovat řadu těchto nádorů, které byly publikovány většinou jako kasuistická sdělení pod různými názvy: in-traduktální papilární hyperplazie, vilózní adenom, intraduk-tální papilární neoplazie, intraduktální papilární adenokarci-nom a další. Oproti MCT se může vyskytovat ve všech částech slinivky, nejčastěji u nemocných mezi 60 - 70 lety. Došlo k upřesnění diagnostiky a klasifikace IMPT podle morfologie i prognózy na dvě základní formy: IMPT vycházející z hlavního vývodu a IMPT vedlejších pankreatických vývodů. Nález na zobrazovacích vyšetření a klinická symptomato-logie IMPT může být mnohdy obtížně odlišitelná od průběhu obstruktivní formy chronické pankreatitidy. V diagnostice se vedle CT a EUS uplatňuje především ERCP a MRCP

Léčebnou metodou volby je chirurgická resekce. Druh a rozsah resekčního výkonu je závislý na rozsahu postižení žlázy a jejího vývodu, stupni dysplastických změn epitelu (a-denom, bordeline tumor až po neinvazivní a invazivní ade-nokarcinom) a výsledku peroperační biopsie okraje resekce. Prognóza onemocnění po resekčním výkonu závisí na radikalitě výkonu (R0 resekce), stupni diferenciace nádoru a definitivním stagingu tumoru (TNM). Nemocní po resekci pro adenom či borderline tumor přežívají téměř 100%, u nemocných s karcinomem in situ a invazivním karcinomem je přežívání 5 a 10 let udáváno 60 % a 50 % (tabulka č. 1.).

Tabulka 1 - Přežívání nemocných po resekci pro IPMT a MCT

5leté přežívání

IPMT
adenom a borderline tumor
neinvazivní karcinom
invazivní karcinom


98 - 100 %
89 %
57 %

MCT
adenom a borderline tumor
neinvazivní karcinom
invazivní karcinom


100 %
100 %
37 %

Tabulka 2 - Přežívání nemocných po resekci pro maligní IPMT v závislosti na postižení regionálních lymfatických uzlin

IPMT invazivní karcinom

3leté přežívání

5leté přežívání

N +

10 %

0 %

N -

75 %

63 %

Hlavní prognostický faktor (multivariantní analýza) ovlivňující dlouhodobé přežívání u maligních cystických tumoru je TNM staging v době diagnózy, především postižení regionálních lymfatik (tabulka č. 2.).

Serózní cystický nádor

Serózní cystický nádor (SCT) je benigní tumor obsahující pravidelné vrstvy epiteliálních buněk obsahujících glykogen a produkující serózních sekret. SCT lze makroskopicky rozlišit na mikrocystický či klasický typ a makrocystický či oli-gocystický typ. Výskyt je častější u žen s mediánem výskytu kolem 60 let. Diagnózu může potvrdit aspirační biopsie pod US, CT či EUS kontrolou s nálezem serózního punktátu a chudým nálezem buněk v nátěru. Asi u 10% SCT jsou patrny kalcifikace. Biochemickou a immunologickou analýzou punktátu lze tumor odlišit od MCT (nepřítomnost CEA, CA 19,9 a CA 125) a od pseudocysty pankreatu ( nepřítomnost enzymů - lipázy, amylázy). Asymptomatický malý SCT nemusí být indikován k chirurgické intervenci, pokud nejsou pochybnosti v předoperační diagnostice. Typ resekčního výkonu závisí na velikosti a lokalizaci tumoru. V případě lokalizace v těle či kaudě je indikována levostranná pankrea-tektomie se zachováním sleziny. Při lokalizaci v hlavě pankreatu připadá v úvahu enukleace, duodenum zachovávající resekce hlavy pankreatu či pankreatoduodenektomie. Dlouhodobá prognóza SCT je velmi dobrá a maligní zvrat SCT byl pozorován ojediněle.

Solidní pseudopapilární nádor

Solidní pseudopapilární nádor (SPT) je nádor s nízkým maligním potenciálem, typicky postihující dívky a mladé ženy. Mikroskopicky je tvořen okrsky solidní, pseudopapilární a cystické tkáně, obvykle ohraničené fibrózní kapsulou. Předoperačně může stanovit diagnózu FNAB pod UZ a EUS kontrolou. Po chirurgické resekci je dlouhodobá prognóza dobrá. Sdělení o metastazující formě SPT jsou ojedinělá.

Další vzácnější cystické léze pankreatu

Lymfoepiteliální cysta

Cystický endokrinní nádor

Von Hippel Lindau syndrom

Duktální adenokarcinom s cystickými změnami

Retenční cysta

Cystický hamartom

Cystický pankreatoblastom

Lympfangiom

GIST s cystickými změnami a další

Diferenciální diagnostika cystických nádorů pankreatu

Předoperační rozlišení a diagnostika jednotlivých cystických lézí pankreatu je zásadní pro stanovení adekvátního postupu léčby. Většina asymptomatických serózních cystických tumorů nevyžaduje chirurgické řešení na rozdíl od ostatních cystických lézí, především MCT a IPMT Diagnóza cystických lézí a pozánětlivých pseudocyst pankreatu se opírá o anamnestické, klinické údaje (tabulka č. 3.) a především o nález zobrazovacích vyšetření (US, CT, EUS, MRI) s možností punkce a aspirace na biochemické, histochemické a cy-tologické vyšetření obsahu cyst (amylázy, lipázy, hladina CEA, přítomnost mucinu, obsah glykogenu v buňkách) (tabulka č. 4.).

Tabulka 3 - Nejčastější klinické projevy cystických nádorů pankreatu

Klinické příznaky

%

bolest

64

nausea, zvracení

25

hubnutí

18

průjem

10

pankreatitida

8

ikterus

5

hmatný tumor

7

Tabulka 4 - Rozlišení cystických lézí podle vyšetření obsahu punktátu

amylázy

CEA

viskozita

mucin

cytologie

serózní cystický nádor

0

0

0

ne

glykogen

mucinózní cystický nádor

0

ano

ano

ano

mucin

pseudocysta

ano

0

0

ne

zánět. buňky

U zánětlivých pseudocyst pankreatu zpravidla anamne-sticky předchází ataka akutní pankreatitidy, úrazu břicha nebo pseudocysta vznikne v průběhu chronické pankreatitidy. Pseudocysty jsou často lokalizovány extrapankreaticky. V punktátu je prokázána vysoká hladina amyláz. Obsah punktátu SCT vykazuje nízkou aktivitu amyláz, nízkou hladinu CEA ( < 5 mg/ml), nízkou viskozitu, nízkou hladinu mucinu a vysoký obsah glykogenu v přítomných buňkách. Oproti tomu u MCT je prokázán vysoká koncentrace CEA (obvykle > 200 mg/ml), přítomnost mucinu a vysoká viskozita punktátu.

Stanovit diagnózu, rozsah postižení a zvolit tak adekvátní chirurgický výkon u IPMT před operací je většinou obtížné. Rozhodnutí chirurga o provedení záchovné resekce, subto-tální nebo totální pankreatektomie závisí na více okolnostech, jako je rozsah postižení žlázy zjištěné při operaci, výsledek peroperační biopsie resekčních okrajů, věku a komor-biditě nemocného. Při diagnostických pochybnostech v rozlišení cystické léze je na místě včas indikovat chirurgickou resekci než chybně provádět neadekvátní drenážní výkon či dlouhodobě cystickou lézi sledovat.

Závěr

Cystické nádory pankreatu nejsou častým nálezem a zdá se, že jejich incidence v posledních letech narůstá. Vliv na častější diagnostiku mají velkou měrou nové a citlivější diagnostické a zobrazovací metody. 90 % cystických nádorů pankreatu tvoří MCT, SCT a IPMT Ostatní nádory jsou vzácnější. Vzhledem k výrazně lepší dlouhodobé prognóze léčby oproti adenokarcinomu pankreatu je většina cystic-kých tumorů indikována k radikálnímu resekčnímu výkonu. Typ a rozsah resekce závisí na lokalizaci a charakteru cys-tického tumoru. 5leté přežití po resekci u benigních a bor-derline SCT a MCT je téměř 100% a u radikálně resekovaných maligních variant MCT a IPMT dosahuje 50 - 75 %. Podle lokalizace tumoru v hlavě či levé části žlázy je nejčastěji prováděna proximální pankreatoduodenek-tomie se zachováním pyloru či distální pankreatektomie.

V případě peroperačně histologicky pozitivního resekční-ho okraje je indikována totální pankreatektomie. U menších ohraničených benigních a boderline tumorů je snaha provádět pankreas šetřící výkony, jako je duodenum zachovávající resekce hlavy pankreatu či tzv. centrální resekce pankreatu. Některými autory prováděné enukleace tumoru u benigních lézí jsou zatíženy vyšším výskytem pooperačních pankreatických píštělí.

Hlavními důvody k aktivnímu chirurgickému přístupu v léčbě cystických tumorů jsou:

1. předoperační rozlišení benigních a maligních cystických lézí není většinou spolehlivé,

2. výsledky nechirurgické léčby jsou signifikantně horší,

3. perioperační letalita na pracovištích se zkušenostmi s chirurgii pankreatu je nižší než 5%

4. dlouhodobá prognóza po kurativních resekcích u benigních i maligních forem cystických tumorů je velmi dobrá.

Literatura

1- Zamboni G, Scarpa A, Capelli P, Martignoni G: Pathology of cystic tumors. In: Devernis CG, Bassi C: Pancreatic tumors. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York, 2000: 276 - 288

2 - Sarr MG, Sakorafas GH, Balsinger BM, Farley DR: The spectrum of cys-tic neoplasms of the pancreas. In: Devernis CG, Bassi C: Pancreatic tumors. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York, 2000: 297 - 303 3 - Tanaka M, Chari S, Adsay V et al: International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology 2006, 6: 17 – 32

4 - Wilentz RE, Albores Saavedra J, Ralph H et al: Mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Seminars in diag. Patology, 2000, 17: 31 - 42 5 - Salvia R, del Catillo CF, Bassi C et al.: Main duct intraductal papillary mucinous neoplasms ot the pancreas. Annals of Surgery 2004, 239: 678 - 685

6 - Ta Sen Yeh, Ann Yoy Cheng, Tse Chin Cheng et al: Telomerase activity is a useful marker to distinguish malignant pancreatic cystic tumors from benign neoplasms and pseudocysts. JSR, 1999, 87: 171-177 7 - Sheehan MK, Beck K, Pickleman J et al: Spectrum of cystic neoplasms of the pancreas and their surgical management. Arch Surg, 2003, 138: 657 - 660

8 - Maire F, Hammel P, Terris B et al: Prognosis od malignant intraductal pa-pillarymucinous tumors of the pancreas after surgical resection. Comparison with pancreatic ductal adenocarcinoma. GUT, 2002, 51: [717 - 722

9 - Talamini MA, Moesinger R, Yeo CH J et al: Cystadenomas of the pancreas - is enucleation an adequate operation? Annals of Surgery 1998, 227: 896 - 903

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. František Bělina, CSc.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6 - Střešovice
E-mail: frantisek.belina@uvn.cz