Diagnostika cystických tumorů pankreatu

Rejchrt S

2. Interní klinika FN a LF UK / Přednosta: Prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc

Cystické nádory slinivky představují heterogenní skupinu s různým maligním potenciálem a klinickou prezentací. Diferenciální diagnostika pankreatických cystických lézí je široká a extenzivní uplatňování moderních zobrazovacích technik vede k častějšímu nálezu symptomatických i asymp-tomatických lézí. Prevalence pankreatických cyst je překvapivě vysoká, výsledky radiologických a patologických studií ukazují, že až 20 % nemocných má alespoň jednu pankrea-tickou cystickou lézi. Největší zastoupení mají pseudocysty (80 - 90 %), nicméně v případě nemocného s absencí akutní či chronické pankreatitidy nebo břišního traumatu je pravděpodobnost diagnózy pseudocysty nízká (5 %) a do popředí se dostávají cystické neoplázie, které představují 10 - 15 % všech pankreatických cystických lézí. Cystické léze slinivky lze rozdělit na prosté retenční cysty, pseudocysty a cystické nádory.

Prosté cysty jsou vrozené a většinou malé, tekutinu obsahující dutiny vystlané normálními duktálními či centroaci-nárními buňkami. Nejčastěji představují náhodný nález (in-cidentalom) při břišním ultrazvukovém či CT vyšetření bez klinického významu a nutnosti léčebné intervence.

Pankreatická pseudocysta je vyzrálá kolekce pankreatické šťávy opouzdřená reaktivní granulační tkání bez vlastní epiteli-ální výstelky. Část z nich komunikuje s vývodným systémem slinivky a obsahuje vysoké koncentrace trávicích enzymů.

Diagnóza pankreatické pseudocysty se obvykle stanoví pomocí břišního ultrazvuku či CT a zvýšené hladiny amyláz v punktátu u nemocného s anamnézou akutní či chronické pankreatitidy nebo břišního traumatu. Před rozhodnutím o způsobu terapeutické intervence je vhodné provést ERCP či MRCP vyšetření, které může v nejasných případech objasnit etiologii pankreatitidy a ozřejmit anatomické poměry vývodného systému slinivky a jeho možnou komunikaci s pseudocystou. V nejasných případech je nutné vyloučit cystický tumor, protože drenáž v takovém případě může způsobit komplikace či interferovat s možností následné chirurgické léčby. Opatrnosti je zapotřebí v případě absence typické anamnézy, chybění zánětlivých změn na CT vyšetření či přítomnosti vnitřních sept.

Cystické neoplázie slinivky

Mezi cystické neoplázie slinivky řadíme serózní a muci-nózní cystadenomy, intrapapilární mucinózní tumory

(IPMT) a mucinózní cystadenokarcinomy jejichž odlišení od cysticky degenerovaného duktálního adenokarcinomu může být obtížné. Vzácně lze nalézt cystické neuroendokrinní nádory a solidně cystické pseudopapilární nádory.

Serózní cystadenomy

Mikrocystický serózní cystadenom (obr. 1) je obvykle dobře ohraničená multilokulární léze s cystami do 2 cm v průměru vystlanými buňkami s vysokým obsahem glykogenu, tenkými septy, fibrózním pouzdrem a má voštinovitou strukturu s centrální fibrózou či kalcifikací. Je pro něj typický velmi pomalý růst a často velké rozměry. Makrocystický serózní cystadenom je také dobře ohraničený, ale na rozdíl od mikro-cystického je unilokulární nebo obsahuje méně než 6 cyst o průměru větším než 2 cm a jeho odlišení od mucinózní cystické neoplázie či pseudocysty může být obtížné. Nekontami-novaná tekutina serózních cystadenomů je čirá s nízkou viskozitou a s výjimkou větších mikrocystických forem je obvykle možná její úplná aspirace. I přes hypervaskularizaci je aspirační tenkojehlová cytologie většinou bez epiteliálních buněk. Potenciál pro malignizaci těchto lézí je velmi nízký.

Mucinózní cystické neoplázie

Jedná se o premaligní mucinózní cystadenomy (obr. 2, 3) a maligní mucinózní cystadenokarcinomy. Zastoupení karcinomů se udává ve větších chirurgických sestavách v rozmezí 5 - 35 %, ale i benigní mucinózní cystické tumory mají velký maligní potenciál. Jsou unilokulární nebo se skládají z několika větších cyst s několika septy a jejich ohraničení vůči okolí je tvořeno tenkým vazivovým pouzdrem.

Alarmující známky malignity představuje nález solidní masy, nepravidelnosti ve stěně cysty (intracystické papilární nodulace), přilehlá lymfadenopatie a dilatace hlavního pan-kreatického vývodu. Jako další rizikové známky malignity se někdy uvádí přítomnost detritu a velikost nad 3 cm. Aspirace tenkou jehlou je pro velkou viskozitu mnohdy obtížná. Za pozitivní cytologii označujeme nález hlen produkujících buněk v cylindrickém epitelu tvořícím výstelku cyst. Pouhý průkaz hlenu bez přítomnosti buněk není jasným průkazem a naopak přítomnost cylindrických buněk také není patogno-mická pro jejich výskyt u IPMT

Intrapapilární mucinózní tumory

IPMT jsou tvořeny cysticky dilatovanými segmenty pankreatických vývodů v hlavě slinivky s enormní produkcí hlenu, jehož výtok z papily je často vídán při ERCP. Na rozdíl od mucinózních cystických neoplázií je pro ně charakteristická kromě hlen produkujících buněk i přítomnost dysplas-tického intraduktálního papilárního epitelu. Diagnóza je jasná při postižení hlavního pankreatického vývodu, ale odlišení mucinózní cystické neoplázie od IPMT sekundárních vývodů je obtížné. Všechny IPMT je nutno považovat za minimálně premaligní. Možnou známkou časné malignity mohou být nodulace a invaze do parenchymu slinivky. Nález v aspirátu může být podobný jako u mucinózní neoplázie až na vysokou koncentraci amyláz způsobenou komunikací s vývodným systémem.

Obrázek 1 - Mikrocystický serózní cystadenom (šipky), endosono grafický obraz Dobře patrné stroma z mikrocyst a dvě větší cysty v periferii (hvězdička).

Obrázek 2 - Mucinózní cystadenom.

Obrázek 3 - Endosonografický obraz mucinózního adenomu (šipky) s dobře patrnou septací.

Obrázek 4 - EUS - FNA cystické léze. Jehla označena šipkami.

Tabulka 1 - Nejčastější výsledky vyšetření aspirátu u cystických tumorů slinivky

Typ cystické léze

viskozita

amyláza

CA 72-4

CEA

cytologie

pseudocysta

nízká

vysoká

nízký

nízký

negativní

serózní cystadenom

nízká

různá

nízký

nízký

negativní

mucinózní cystadenom

vysoká

různá

nízký

vysoký

pozitivní

mucinózní cystadenokarcinom

vysoká

různá

vysoký

vysoký

pozitivní

Metoda je jednoduchá, bezpečná a má minimální riziko peritoneálních metastáz. Endosonografie snadno nalezne i drobné cystické léze, dokáže popsat jejich stěnu, vnitřní strukturu, obsah a přilehlé mízní uzliny. I přes tyto výhody má podrobný morfologický popis léze v diferenciální diagnostice benigních a maligních jen pomocný význam. Za důvodné podezření z malignity se pokládá nález solidní masy, nepravidelnosti stěny cysty, lymfadenopatie a dilata-ce hlavního pankreatického vývodu. Naopak typický obraz benigní léze má jenom mikrocystický serózní cystadenom, kdy není provedení biopsie nezbytné a klinicky asympto-matického nemocného můžeme pouze sledovat v čase. Při nálezu unilokulární či makrocystické léze větší než 15 - 20 mm u nemocného bez anamnézy pankreatitidy či břišního traumatu je vždy indikována EUS-FNA s vyšetřením nádorových markerů, je-li to možné. Zvýšená hladina CEA a CA 72-4 svědčí pro mucinózní tumor, určení hladiny CA 19-9 v aspirátu nemá větší význam. Cut-off koncentrace CEA odpovídající mucinózní neoplázii se v liteatuře uvádí kolem 200 ug/l, v naší studii (Repák a kol.) na skupině 12 serózních, 16 mucinózních neoplázií a 10 pseudocyst byla stanovena hodnota cut-off pro CEA podstatně nižší -14,3 ug/l.

Diagnostika

Klíčovým bodem v diferenciální diagnostice pankreatic-kých cystických lézí z klinického hlediska je správně diagnostikovat pseudocystu a odlišit benigní serózní lézi od potenciálně maligní mucinózní a správně určit léze již maligní.

Klasické břišní ultrazvukové vyšetření většinou neposkytuje dostatek informací pro diferenciální diagnostiku obzvláště v případě malých cystických lézí. Určité zlepšení může poskytnout použití ultrazvukové kontrastní látky CT, magnetická rezonance a pozitronová emisní tomografie mohou ve srovnání s ultrazvukem poskytnout více informací, ale za nejpřínosnější diagnostickou modalitu je v současné době považována endosonografie v kombinaci s tenkojehlo-vou aspirační cytologií (EUS -FNA) (obr. 4) obzvláště v případě malých lézí. Možné výsledky rozboru aspirované tekutiny ukazuje tabulka č. 1.

Úloha aspirační cytologie je omezená pro obvyklou nízkou buněčnatost aspirátů. Obecně nízká senzitivita cytologie je o něco lepší pro mucinózní neoplázie ve srovnání se se-rózními, specificita je uspokojivá. EUS-FNA je metoda bezpečná s 2 - 3 % rizikem komplikací (pankreatitida, krvácení, infekce). Před výkonem se podává antibiotická profylaxe (ciprofloxacin) ve které se pokračuje další 3 dny.

ERCP může pomoci v diagnostice IPMT - výtok hlenu z papily, nálezem cystické dilatace pankreatického vývodu, odběrem kartáčkové cytologie a při diagnostice a rozhodování o terapeutické strategii v léčbě pankreatické pseudo-cysty.

Závěr

Všechny cystické léze slinivky i náhodně nalezené mohou představovat maligní či premaligní neoplázii a jejich vyšetření je indikováno bez ohledu na velikost obzvláště při lokalizaci v hlavě slinivky (IPMT). Lze stanovit tři hlavní skupiny nálezů:

1. diagnóza pankreatické pseudocysty je velmi pravděpodobná u nemocného s anamnézou pankreatitidy, elevací sérových amyláz, elevací amyláz v aspirované tekutině a při průkazu komunikace s pankreatickým vývodem při ERCP,

2. serózní cystadenom lze předpokládat při nálezu léze skládající se z mnohočetných drobných cyst či mikrocyst a řídké aspirované tekutiny,

3. mucinózní léze je pravděpodobná při aspiraci hlenu z makrocystického útvaru.

Výše uvedené obecné charakteristiky však nezaručí vždy přesnou diagnózu. Ne všechny pseudocysty komunikují s pankreatickým vývodem a anamnéza pankreatitidy nemusí být vždy zřejmá. Serózní i mucinózní nádory zase mohou obsahovat tekutinu bohatou na pankreatické enzymy, komunikovat s duktálním systémem a vyskytovat se u nemocných s anamnézou pankreatitidy. Cytologické vyšetření dokáže upřes-nit diagnózu stanovením buněk obsahujících hlen (mucinózní léze), ale jeho senzitivitu a specificitu snižuje možnost falešně negativního nálezu či přítomnosti hlen produkujících buněk z normálního pankreatického vývodu. V odlišení serózních a mucinózních neoplázií může pomoci určení hladiny CEA a CA 72 - 4 v aspirátu.

Až na několik výše uvedených typických nálezů (mikro-cystický serózní cystadenom a IPMT) je senzitivita dostupných vyšetřovacích modalit nízká a pouze jejich kombinací můžeme docílit potřebného zvýšení diagnostické přesnosti v rozlišení potenciálně maligních cystických lézí slinivky.

Literatura

1.  Ariyama J, Suyama M, Satoh K, et al: Endoscopic ultrasound and in-traductal ultrasound in the diagnosis of small pancreatic tumours. Abdom Imaging 1998_ 23: 380 - 386

2.  Brugge WR: Cystic lesions of the pancreas: a surprisingly common finding. ASGE Clinical Update 2006, 13: …

3.  Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E et al: Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gastroenterology 2004, 126: 1330 - 1336

4.  Brugge WR: Evaluation of pancreatic cystic lesions with EUS Gastrointest Endosc 2004, 59: 698 - 707

5.  Caturelli E, Rapaccini GL, Anti M et al: Malignant seeding after fine-needle aspiration biopsy of the pancreas. Diagn Imaging Clin Med,

1985, 54: 88 - 91

6.  Chatelain D, Hammel P, O Toole D, et al: Macrocystic form of serous pancreatic cystadenoma. Am J Gastroenterol, 2002, 97: 2566 -2571

7.  Gouhiri M, Soyer P, Barbagelatta M et al: Macrocystic serous cystadenoma of the pancreas: CT and endosonographic features. Abdom

Imaging 1999, 24: 72 - 74

8. Johnson CD, Stephens DH, Chaboneau JW et al: Cystic pancreatic tumours: CT and sonography assessment. AJR Am J Roentgenol, 1988, 151: 1133 - 1138

9.  Kimura W, Nagai H, Kuroda A et al: Analysis of small cystic lesions of the pancreas. Int J Pancreatol, 1995, 18: 197 - 206

10. Le Borgne J, de Calan L, Partenski C et al: Cystadenomas end cys-tadenocarcinomas of the pancreas. A multiinstitutional retrospecti-ve study of 398 cases. Ann Surg, 1999, 230:152 - 161

11.  Lewandrowski K, Warshaw AL, Compton CC: Macrocystic serous cystadenoma of the pancreas: a morphologic variant differing from microcystic adenoma. Hum Pathol, 1992, 23: 871 - 875

12.  OToole D, Palazzo L, Hammel P et al: Macrocystic pancreatic cystadenoma: the role of EUS and cyst fluid analysis in distinguishing mucinous and serous lesions. Gastrointest Endosc, 2004, 59: 823 -829

13.  Procacci C, Graziani R, Bicego E et al: Serous cystadenoma of the pancreas: report of 30 cases with emphasis on the imaging fin-dings. J Comput Assist Tomogr, 1997, 21: 373 - 382

14.  Repák R, Rejchrt S, Bártová J et al: Diagnostic value of endoscopic ultrasonography (EUS) and EUS-guided fine-needle aspiration (EUS - FNA) in cyst fluid analysis of pancreatic cystic neoplasms. In press.

15.  Sedlack R, Affi A, Vazquez-Sequeiros E et al: Utility of EUS in the e-valuation of cystic pancreatic lesions. Gastrointest Endosc, 2002, 56: 543 - 547

16. Tanaka M: Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas: diagnosis and treatment. Pancreas 2004, 28: 282 - 288.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Stanislav Rejchrt, Ph.D.
2. interní klinika
Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
rejchrt@lfhk.cuni.cz
Fax: ++420 495 834 785