Standardní léčbou infikované pankreatické nekrózy je chirurgická nekrektomie, drenáž a pooperační laváž

Nosek V

1. interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha / Přednosta: Doc. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.

Éra laparoskopie přinesla další alternativu v léčbě pankreatické nekrózy. Laparoskopická technika snad může přinést benefit při léčbě ohraničených infikovaných nekróz v oblasti těla a kaudy pankreatu. V literatuře je popsán laparoskopic-ký přístup transmesokolicky, transgastrokolicky, transga-stricky a retroperitoneoskopicky. K nekrektomii se používají graspery a irrigace. Výkon je ukončen založením lavážních drénů. Obecně je ale využití laparoskopie v léčbě pankrea-tických nekróz malé. Důvodem je nemožnost provést výkon u rozsáhlých nekróz a velmi náročná technika výkonu.

Další minoritní technikou v léčbě pankreatických nekróz je endoskopický přístup. Cílem výkonu je vytvoření žalu-deční nebo duodenální stomie ústící do nekrotického ložiska, drenáž ložiska stenty, laváž a instrumentální nekrekto-mie.

Technika endoskopické nekrektomie užívaná na pracovišti autora:

Výkon provádíme na skiaskopickém stole a za asistence anesteziologa. K endotracheální intubaci přistupujeme u náročných a dlouhých zákroků. Při podezření na disrupci či stenózu pankreatického vývodu začínáme s ERP (endoskopická retrogradní pankreatikografie). Dle nálezu zavádíme pankreatický stent. Následuje endoso-nografické vyšetření. Na podkladě CT snímku cíleně vyšetřujeme oblast pankreatické nekrózy, určíme optimální místo transgastrické nebo transduodenální punkce. Dopplerovské barevné mapování vedoucí k přítomnosti cév v místě punkčního kanálu. K punkci ložiska používáme EUS jehly 22G nebo lépe razantnějšího punkčněkoa-gulačního instrumentária cystotome 10FR (fy Cook).

Tekutinovou složku ložiska alespoň částečně odsáváme a odesíláme na kultivační vyšetření. Do nekrotické dutiny aplikujeme kontrastní látku. Po vodiči za endoskopické i skiaskopické kontroly provádíme balonovou dilataci punkčního kanálu, většinou do průměru 12 mm. Následuje laváž ložiska, zavedeni minimálně3 stentů typu double pigtail 10 FR. Někdy přidáváme i nasopankreatický stent k laváži ložiska.

V druhém sezení dilatujeme gastrickou nebo duodenální sto-mii balony větších průměrů, obvykle do 20 mm. Endoskopem pronikáme vytvořeným kanálem do patologické dutiny, provádíme laváž a dle nálezu odstraňujeme infikované pankreatické nekrózy instrumentariem typu basket košíku. Vnitřní drenáž dutiny ponecháme. Výkony se opakují v závislosti na charakteru dutiny, množství nekrotických hmot, stavu pacienta. V příznivém případě dojde k vytvoření granulační tkáně a výraznému zmenšení patologické dutiny, která pouze kopíruje tvar stentu. Endoskopická léčba je ukončena extrakcí stentu.

Je možná kombinace endoskopických výkonů s dalšími metodami chirurgické intervence (otevřená chirurgie, laparo-skopie) a perkutánními přístupy. Agresivní endoskopické přístupy vyžadují chirurgické zázemí (pankreatobiliární chirurg).

Výkony se často provádějí u pacientů ve vážném nebo kritickém stavu, nezbytná je mezioborová spolupráce.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Vladimír Nosek
Oddělení gastroenterologie
Nemocnice Jablonec n. N.
Nemocniční 15, 466 01 Jablonec n. N.