Bezdrátová kapslová enteroskopie v diagnostice patologií tenkého střeva.
(šesti měsíční zkušenost endoskopického centra FN Motol)

Hrdlička L, Lochmannová J, Keil R, Macháčková H, Pročke M, Šťovíček J

Interní klinika FN Motol a 2. LF UK / Přednosta: Doc. MUDr. Milan Kvapil, CSc

Práce byla řešena s podporou grantu IGA 1A/8614-3 a VZ FNM MZO 00064203/6601.

Souhrn

Autoři ve svém sdělení hodnotí první zkušenosti s relativně novou diagnostickou metodou užívanou při podezření na patologické stavy tenkého střeva - kapslovou enterosko-pií. Podle dosažených výsledků se jedná o bezpečnou, pro pacienta komfortní a spolehlivou metodu, jejíž diagnostická výtěžnost v základních indikacích (neobjasněné krvácení do GIT, sideropenická anémie, Crohnova choroba, tumory tenkého střeva) významně převyšuje doposud užívané zobrazovací metody, ať již rentgenové, nebo endoskopické.

Prvotní výsledky jsou v rámcové shodě s již publikovanými pracemi.

Klíčová slova: tenké střevo - kapslová enteroskopie -push enteroskopie - krvácení do GIT

Summary

Authors assess their first experience with a novel dia-gnostic method used in small bowel examination - a capsu-le enteroscopy. According their results it is a safe, reliable and comfortable method with higher sensitivity in compara-tion with conventional X-ray or endoscopic imaging met-hods in basic indications, such as obscure gastrointestinal bleeding, iron deficiency anemia, Crohn’s disease or small bowel tumors. Early results are in correlation with previ-ously published studies.

Key words: small bowel - capsule enteroscopy - push enetroscopy - GI bleeding

Úvod

Kapslová enteroskopie je relativně nová diagnostická metoda umožňující vizualizaci sliznice celého tenkého střeva. Původní indikace - konvenčními metodami neobjasněné krvácení do zažívacího traktu (obscure gastrointestinal bleeding - OGIB) - se velmi rychle rozšiřují i na jiné patologické stavy tenkého střeva, jako jsou nespecifické střevní záněty (IBD), malabsorpce (zejména coeliakie), tumory a polypy tenkého střeva a polékové poškození sliznice tenkého střeva (NSAID enteropatie). Jedná se o metodu bezpečnou, pro pacienta velmi komfortní, nicméně v podmínkách našeho zdravotnictví v porovnání s klasickými endoskopickými a rentgenovými vyšetřeními finančně poměrně náročnou.

V diagnostice neobjasněného krvácení do trávicí trubice (OGIB) jde ve srovnání s klasickými diagnostickými procedurami (push-enteroskopie, enteroklýza, angiografie) o vyšetření s jednoznačně nejvyšší výtěžností a senzitivitou (1,2,3). Stejně vyznívá porovnání s ostatními metodami při vyšetřování nemocných s podezřením na postižení tenkého střeva při Crohnově chorobě, včetně možnosti diagnostiky již časných lézí (4,5). V případě coeliakie je místo kapslové enteroskopie již pevně zakotveno ve vyšetřovacím algoritmu u nemocných s kontraindikací endoskopického vyšetření s biopsií tenkého střeva nebo u nemocných nepřejících si toto vyšetření absolvovat. Diagnóza nádorů a polypů tenkého střeva je často pozdní díky malé senzitivitě konvenčních zobrazovacích metod; použití kapslové enteroskopie v této indikaci přináší možnost časné a definitivní diagnózy (6).

Zjevnou nevýhodou kapslové enteroskopie je nemožnost pořízení materiálu na histopatologické vyšetření. Dosud není jednoznačný konsenzus o nutnosti a formě přípravy tenkého střeva před vyšetřením, praktiky se v jednotlivých centrech velmi liší. Není ani přesně definována skupina pacientů, která díky očekávané zpožděné pasáži žaludkem bude profitovat z endoskopického zavedení kapsle do duo-dena. Budoucnost ukáže, jak se změní místo kapslové enteroskopie v době většího rozšíření další nové metody - doub-le-baloon enteroskopie - endoskopické metody umožňující nejen vizuální diagnostiku, ale i histologickou konfirmaci a terapeutické zákroky v celém rozsahu tenkého střeva (7,8). Jediným podstatnějším rizikem metody je retence bezdrátové kapsle ve stenóze tenkého střeva. V predikci tohoto rizika jsou předchozí RTG vyšetření (enteroklýza, pasáž tenkým střevem) velmi nespolehlivá, užití rozpustné tzv. „patentní“ kapsle před samotnou kapslovou enteroskopií není plošně rozšířené, navíc vlastní vyšetření prodražuje.

Cíl

V endoskopickém centru Interní kliniky FN Motol je metoda kapslové enteroskopie dostupná od začátku roku 2006. Cílem práce je zhodnotit první vlastní zkušenosti s ní - provést retrospektivně podrobný rozbor vyšetřeného souboru pacientů, jednotlivých indikací a nálezů. Dále pak stanovit výtěžnost metody celkově a v jednotlivých indikacích, a srovnat ji s výtěžností konvenčních zobrazovacích vyšetření a zhodnotit její bezpečnost, spolehlivost a přijatelnost pro pacienty.

Metodika

V naší retrospektivní studii jsme použili soubor 32 pacientů vyšetřených v období leden až červen 2006, u kterých jsme provedli 33 vyšetření. U jednoho pacienta muselo být vyšetření opakováno po zavedení kapsle endoskopickou cestou do duodena pro evakuační poruchu žaludku při gas-troparéze. Mužů bylo 11 (34 %), žen 22 (66 %), průměrný věk v našem souboru byl 49 let. Vyšetření bylo provedeno po standardním minimálně osmihodinovém lačnění bez použití očisty střeva nebo prokinetik. Byly použity M2A kapsle Pillcam SB (Given Imaging, Izrael). Všechna vyšetření byla hodnocena jedním gastroenterologem.

Výsledky

Nejčastější indikací (tab. č. 1) bylo konvenčními metodami neozřejmené krvácení do trávicí trubice (OGIB) - 27 %, dále podezření na Crohnovu chorobu tenkého střeva - 24 %, hypochromní anémie (IDA) - 21%, malabsorpční syndromy - 9 %, suspekce na nádory a polypy tenkého střeva - 9 %, ostatní indikace byly zastoupeny zcela okrajově.

Tabulka 1 - Indikace k vyšetření, diagnostická výtěžnost

Indikace

Počet vyšetření

% ze všech vyšetření

Patologický nález

v %

Neobjasněné krvácení do trávicí trubice (OGIB)

9

27

67

Hypochromní anémie (IDA)

7

21

29

IBD

8

24

75

Coeliakie a jiné malabsorpce

3

9

66

Podezření na tumor

3

9

33

Jiné

2

6

50

Vyšetření celého tenkého střeva s dosažením caeca nebo jiné partie colon (u stavu po ileocekální resekci) bylo dosaženo u 29 pacientů (88 %). Komplikace v našem souboru byla 1 (3 %), a to retence kapsle v zánětlivé stenóze, která si vynutila chirurgickou intervenci. V 1 případě (3 %) bylo nutné vyšetření opakovat a kapsli zavést endoskopicky do tenkého střeva pro gastroparézu.

Celkem byl patologický nález na tenkém střevě (definitivní nebo pravděpodobná léze) zjištěn v 18 z 33 vyšetření (55 %). Jedenkrát byla nalezena patologie v žaludku (ulce-race při recidivující meleně s předchozím negativním gast-roskopickým a koloskopickým vyšetřením.

Nejčastěji zjištěnou patologickou lézí (tab. č. 2) byla ulce-race nebo aftoidní léze (32 %), dále angiodysplazie a jiná cévní malformace (28 %), striktura (16 %), difuzní slizniční změny (coeliakie, lymfangiektazie apod.) v 16 %, polyp nebo tumor tenkého střeva byl zjištěn u 10 % z patologických nálezů.

Tabulka 2 - Nejčastější patologické nálezy

Patologická léze

% nálezů

Ulcerace a aftoidní léze

32

Angiodysplázie a jiná cévní malformace

28

Striktura

15

Difuzní slizniční změny (coeliakie, lymfangiektázie atd.)

15

Polyp, tumor

10

Odlišná byla senzitivita metody v různých indikacích (tab. č. 1). Nejvyšší byla u Crohnovy choroby - 75 %, dále u konvenčními metodami neozřejmeného krvácení do trávicí trubice - 67 %, u malabsorpčních syndromů - 66 %, nižší pak u podezření na tumor tenkého střeva - 33 % a u side-ropenické anémie - 29 %.

V porovnání s klasickými zobrazovacími metodami (push enteroskopie, enteroklýza) byla diagnostická výtěžnost kap-slové enteroskopie nejvyšší ve všech 3 nejfrekventněji zastoupených indikacích (tab. č. 3).

Tabulka 3 - Porovnání výtěžnosti záchytu patologických nálezů jednotlivých vyšetřovacích metod v nejčastěji zastoupených indikacích z našeho souboru

Indikace

Kapslová enteroskopie

Push enteroskopie

Enteroklýza

Neobjasněné krvácení do trávicí trubice

67 %

33 %

11 %

Hypochromní anémie (IDA)

29 %

16 %

0 %

Suspektní IBD tenkého střeva

75 %

26 %

13 %

Všemi vyšetřenými pacienty byla metoda hodnocena jako bezbolestná, komfortní a neobtěžující.

Závěr a diskuze

Naše první půlroční zkušenosti s kapslovou enteroskopií svědčí pro to, že se jedná o bezpečnou, komfortní a spolehlivou metodu, jejíž diagnostická výtěžnost jednoznačně převyšuje všechny doposud dostupné zobrazovací metody používané při vyšetřování tenkého střeva. Spektrum indikací a výsledky jsou v rámcové shodě s publikovanými pracemi. Odlišné je jen větší zastoupení a vyšší diagnostická výtěžnost u pacientů s Crohnovou chorobou, což lze vysvětlit zaměřením našeho centra i na problematiku IBD a návazností našeho centra na Pediatrickou kliniku FN Motol, odkud přebíráme mladé pacienty s letitým extenzivním postižením střeva při Crohnově chorobě. K dosažení jednoznačně statisticky signifikantních výsledků je třeba náš soubor rozšířit, což je úkolem dalšího pracovního období grantového projektu řešeného na našem pracovišti, který se touto tematikou zabývá.

Literatura

1  - Leighton JA, Sharma VK et al: Capsule Endoscopy Versus Push

Enteroscopy for Evaluation of Obscure Gastrointestinal Bleeding with 1-Year Outcomes. Dig Dis Sci, 2006, 51: 891 - 9

2  - Triester SL, Leighton JA et al: A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in pati-ents with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol,

2005,  100: 2407 - 18

3  - Ge ZZ, Hu YB, Xiao: Capsule endoscopy and push enteroscopy in the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol, 2004, 10:1349 - 52

4 - Chong AK, Taylor A et al: Capsule endoscopy vs. push enteroscopy and enteroclysis in suspected small-bowel Crohn’s disease. Gastrointest Endosc, 2005, 61: 255 - 61

5 - Appleyard M, Fireman M et al: A randomized trial comparing wireless capsule endosocpy with push enteroscopy for the detections of small-bowel lesions. Gastroenterology 2000, 119: 1431 - 8

6 - Rossini FP, Pennazio M et al: Is Capsule endoscopy a useful methodology gor early diagnossis of Crohn’s disease of the small bo-wel? Gut 2002, 51, Suppl III A55

7  - Hadithi M, Heine GD et al: A prospective study comparing video capsule endoscopy with double-balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol,

2006,  101: 52 - 7

8 - Matsumoto T, Esaki M et al: Comparison of capsule endoscopy and enteroscopy with the double-balloon method in patients with obscure bleeding and polyposis. Am J Gastroenterol, 2006; 101: 52 - 7.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Luděk Hrdlička
Interní klinika FN Motol
V Úvalu 84, Praha 5, 150 00
E-mail: ludek.hrdlicka@post.cz