Ampulomy. Problematika diagnostiky a léčby. Zkušenosti ve FNB.

Kala Z, Procházka V, Hlavsa J, Man M,1 Novotný I

Chirurgická klinika FN - Brno Bohunice Přednosta: Prof. MUDr. Jindřich Vomela, CSc. 1 III. Interní klinika FN - Brno Bohunice Přednosta: Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

Souhrn

Úvod: Ampulomy jsou specifickou nozologickou jednotkou v rámci hepatobiliárních onemocnění. Specifickou v diagnostice a důrazu na přesné stagingové zařazení léze. Důležitým stagingovým vyšetřením je endosonografie a in-traduktální ultrazvukové vyšetření minisondou.Významnou roli v léčbě hraje invazivní endoskopie, která může být , na rozdíl od jiných hepatobiliárních nádorových onemocnění, u pacientů s ampulárními tumory, zachycenými v časném stadiu, léčbou kurativní. Autoři ve svém sdělení referují o dia-gnosticko-léčebném algoritmu, který je užíván ve FNB.

Materiál: V letech 2004-2006 jsme operovali 14 pacientů s ampulárním adenokarcinomem.

Metody: Ve všech případech jsme provedli Wippleovu he-mipankreatoduodenektomii.

Výsledky: Perioperační mortalita činila 8 % - 1 pacient zemřel na plicní embolii několik dní po operaci. Závažné po-operační komplikace se objevily ve 3 (25 %) případech: 1x dehiscence GEA( zhojeno konzervativně), 2x dehiscence PJA ( 1x zhojeno konzervativně, 1x dokončena totální pan-kreatektomie).

Závěr: Diagnostika a léčba ampulomů je v současnosti příkladem multidisciplinární spolupráce mezi gastroenterolo-gem, patologem a hepatobiliárním chirurgem.

Jen takový přístup umožňuje precizní diagnostiku a volbu optimální léčebné strategie. Přes možnost endoskopického řešení včasných forem ampulomů, zůstává chirurgický přístup základní léčebnou modalitou v léčbě ampulárního karcinomu.

Summary

AMPULLARY TUMORS. Problematic of diagnosis and treatment – experiences in Faculty hospital Brno. Kala Z, Procházka V, Hlavsa J, Man M, Novotný I

Preamble: Ampullary tumors are the specific nosologic unit in the deases of hepatobiliary system. The diagnostic apro-ach to this patology is specific with special focus to the exact preoperative staging. Important examinations are endosono-graphy a intraductal ultrasound. Invasive endoscopy plays an important role too. This can be, in cases of low stage ampul-lary tumors, used as the curative one. The authors refer about diagnostical-therapeutic algoritm which is used in FNB.

Material: In years 2004-2006 we have operated 14 pati-ents with ampullary adenocarcinoma.

Methods: At all these patiens we applied hemipancreato-duodenectomy sec. Wipple.

Results: The perioperative mortality was 8 % - 1 patient died for pulmonary embolization several days after operation. Postoperative complications occured in 3 (25 %) cases: 1x parcial dehiscence of GEA –treated by conservative way, 2x dehiscence of PJA( once treated by a konzervative way, once treated by total pancreatectomy.

Conclusion: Diagnosis a therapy of ampullary tumors is multimodal and multidisciplinar with the participation of ga-stroenterologist, patologist and hepatobiliary surgeon. Only this aproach enables the precise diagnosis, staging examinati-on and chosing of optimal therapy.

Úvod

Ampulomy jsou adenomy (tubulární, vilózní, tubulovilóz-ní) strukturálně obdobné adenomům žaludku či tračníku (1). Mohou být diagnostikovány během 2 stadií svého vývoje:

- ve stadiu časném – odpovídajícím lézi in situ lokalizované v epitelu a klasifikované od dysplazií lehkého, středního stupně až po intraepiteliální adenokarcinom.

- ve stadiu pozdějším, invazivním - odpovídajícím ampu-lárnímu adenokarcinomu.

Je vhodné připomenout, že až 50 % ampulomů obsahuje fokální karcinom a téměř 50 % vilózních adenomů se transformuje v karcinom.

Diagnostika

Pacienty s ampulomy lze rozdělit na 3 skupiny: a) Pacienti symptomatičtí, tvořící většinou základ chirurgických sestav. Léze jsou často maligní a pokročilejší než jinak diagnostikované ampulomy.

b) Screeningově vyšetřovaní pacienti s familiární adenoma-tózní polypózou, kteří mají pravidelné endoskopie a biop-sie.Vývoj ampulomů u těchto pacientů je konstantní záležitostí. c) Náhodně (během gastroskopie) nalezený ampulární tumor. Udává se nález 1 ampulomu na 1000 gastroskopií. Tato skupina je vhodná převážně k endoskopické léčbě.

Vlastní topografická diagnostika, tj. zda vychází léze z duodena, ampuly, žlučových cest či pankreatu, představuje specifický problém. Pokud se jedná o lézi menších rozměrů, je často možné tento problém vyřešit přesně na základě endoskopické explorace a histologické analýzy ampulektomie. U rozměrnějších patologií invazivního růstu (adenokarcinom) je topografická diagnostika obtížná a v některých případech až nemožná. Některé studie předpokládají klinický význam této topografické diagnostiky s odůvodněním, že prognóza jednotlivých patologií ampu-

TNM klasifikace

TX - Primární nádor nelze posoudit

T0 - Bez známek primárního nádoru

Tis - Karcinom in situ

T1 - Nádor ohraničen na Vaterovu papilu

T2 - Postižení stěny duodena

T3 - Infiltrace 2 cm nebo méně pankreatu

T4 - Infiltrace 2 cm nebo více pankreatu nebo jiného orgánu

Nx - Nelze posoudit regionální uzliny

N0 - Regionální uzliny bez postižení

N1 - Metastázy v regionálních uzlinách

Mx - Přítomnost vzdálených metastáz nelze posoudit

M0 - Bez vzdálených metastáz

M1 - Vzdálené metastázy přítomny

Japonská klasifikace

D0 - Postižení limitované na Oddiho svěrač

D1 - Postižení limitované na duodenální submukózu

D2 - Postižení limitované na muscularis propria

D? - Nejisté postižení (pochyby) o postižení muscularis propria

P - Bez postižení slinivky

P+ Postižení slinivky

P? Nejisté postižení slinivky

lární oblasti se liší podle jejich původu.U ampulárních ade-nokarcinomů je 5leté přežití v rozmezí 60 – 70 % u negativních uzlin a 30 % v případě uzlinové pozitivity. Což ostře kontrastuje s daleko malignějším průběhem karcinomů pankreatických.

V  diferenciální diagnostice je klíčové odlišit zánětlivé (spontánní) léze duodenální papily. U kontrolních endosko-pií u pacientů po ampulektomiích není snadné odlišit regenerační změny od rezidua, resp. recidivy tumoru. Doporučuje se proto provést kontrolní biopsii nejdříve po 6 týdnech po provedení ampulektomie.

Diagnostické metody Duodenoskopie - biopsie

Nález ampulární ulcerace mimo papilu je dostačujícím vyšetření pro klasifikování tumoru jako D1, protože nádor musel proniknout přes duodenální submukózu..

Pokud přetrvávají pochyby, např. nevysvětlitelná dilatace Wirsungu či choledochu, je nezbytné provedení sfinkteroto-mie. Ta umožní provést intraduktální endosonografii endo-ampulární oblasti předtím nedostupné. Biopsie navazující na EPST musí být odebrány z nekoagulovaných tkání. Pokud jsou negativní, je nutná jejich kontrola po 3 - 6 týdnech. Až tímto se vyloučí případný ampulární tumor. Je nutné si však uvědomit, že sensitivita ani specificita biopsií není rozhodně stoprocentní.

Endosonografie

Pro ampulární nádor je specifické intraparietální šíření a endokanalikulární šíření do choledochu a do Wirsungu. Endoskopický obraz přitom může odpovídat pouhé jednoduché hypertrofii ampuly. Endosonografie je schopna zhodnotit, zda i přes „benigní“ endoskopický nález nedochází k intra, resp. endokanalikulárnímu šíření (2). Umožní vizualizovat duodenální muscularis a vyšetřit peripankreatické uzliny. EPST a DBD či pankreatická protéza snižují spolehlivost pa-rietálního stagingu. Endosonografie je nezbytným vyšetřením pro diagnostiku lézí větších než T1 a nebo intrakanalikulární infiltraci, což je obojí indikace k hemipankreatoduodenekto-mii (HPDE).

Ultrazvukové intraduktální sondy

Umožňují vizualizovat duodenální submukózu a Oddiho svěrač (3). Sonda je zaváděna do ampuly po vodiči během ERCP. Vyšetření má 89 – 95 % úspěšnost pro odlišení tumorů infiltrujících duodenální submukózu a vyžadujících hemi-pankreatoduodenektomii od tzv. early cancer, kdy je možné uskutečnit kurativní lokální léčbu. Předchozí EPST významně ovlivňuje přesnost vyšetření.

Staging

V současné době jsou užívány dvě klasifikace. Japonská (preferovaná u kliniků) a TNM, sloužící spíše patologům (pTNM).

Terapie

Endoskopická ampulektomie

Je referenční léčbou u benigních ampulomů bez submu-kózní infiltrace a bez endokanalikulárního šíření (4). Iniciální endoskopická resekce je kurativní v 75 až 90 % případů a HPDE je nezbytná v méně než 10 % případů. Komplikace jsou málo časté – perforace 0,9 %, pankreatiti-da 15 %, krvácení 12 %. Riziko stoupá u gracilního pankre-atického vývodu. Dokladem toho je, že pankreatitida se vyskytne u symptomatických pacientů jen ve 2 %, ale až ve 33 % u náhodně zjištěných ampulomů. V dlouhodobém horizontu jsou popsány stenózy Wirsungu.

Průměrná doba hospitalizace je 3,3 dny.

Chirurgická ampulektomie

Je vyhrazena pouze pro případy endokanalikulárního postižení. Pokud se uskutečňuje u karcinomů infiltrujících sub-mukózu, vyznačuje se vysokým procentem recidiv (více než 50 %) a měla by být považována za paliativní výkon. U benigních onemocnění je ampulektomie kontraindikována jen v případě velkých lézí duodena nebo šíření léze podél stěny pankreatického kanálu. Naopak šíření podél stěny choledo-chu a endokanalikulární šíření není kontraindikací chirurgické ampulektomie. Chirurgická ampulektomie, doplněná pe-roperační kryobiopsií resekčních okrajů, umožňuje kompletní resekci duodenálních a biliárních okrajů léze. Může být tedy indikována u ampulomů s endobiliárním šířením, které reprezentují asi 15 – 20 % benigních ampulomů. Je nutné si však uvědomit, že hodnota peroperačních biopsií je kontroverzní. Mortalita chirurgické ampulektomie je nulová. Morbidita je specifická –pankreatitida, krvácení, duodenální píštěl, cholangoitida – 15 %.

Hemipankreatoduodenektomie

Je indikována u invazivních adenokarcinomů, infiltrujících duodenální submukózu a eventuálně i další vrstvy a u většiny endokrinních tumorů. Tato operace je u ampulomů charakterizována vysokou resekabilitou, ale častým výskytem pooperač-ních pankreatických píštělí (až ve 25 %). Mortalita HPDE se pohybuje v rozmezí 1 – 5 %, ale morbidita je vysoká - okolo 40 %. U adenokarcinomů je 5leté přežití v rozmezí 60 – 70 % u negativních uzlin a 30 % v případě uzlinové pozitivity.

Preferenční typem HPDE se jeví operace zachovávající pylorus (5).

Naše zkušenosti

V  diagnostice a léčbě patologie v ampulární oblasti vycházíme ve FNB z úzké mezioborové spolupráce s patologem, gastroenterologem, intervenčním endoskopistou, inter-venčním radiologem a chirurgem. Na chirurgickém pracovišti léčíme v současnosti prakticky pouze pacienty, které nelze řešit endoskopicky .

Chirurgická radikální léčba je indikovaná u biopticky prokázaných maligních adenomů ampuly či podezření na maligní ampulom dle endosonografie a intraduktálního ultrasono-grafického vyšetření.

V letech 2003 - 2006 jsme na CHK FNB operovali pro ampulom celkem 14 pacientů. Nejčastějšími příznaky byly ikterus a tupé bolesti v epigastriu nebo pravém podžebří. U všech jsme provedli HPDE. Perioperační mortalita našeho souboru činila 8 % - jedna pacientka zemřela několik dní po operaci na plicní embolii.

Závažné komplikace se objevily u 3pacientů (25 %): 1x dehiscence GEA (zhojeno konzervativně), 2x klinická de-hiscence PJA (poprvé zhojeno konzervativně, v druhém případě dokončena totální pankreatektomie).

Závěr

Diagnostika a léčba ampulomů je v současnosti příkladem multidisciplinární spolupráce zejména mezi gastroenterolo-gem, patologem a hepatobiliárním chirurgem. Jen takový přístup umožňuje precizní diagnostiku, stagingová vyšetření a volbu optimální léčebné strategie. Přes možnost endosko-pického řešení včasných forem ampulomů zůstává chirurgický přístup základní léčebnou modalitou v léčbě ampulárního karcinomu.

Literatura

1  - Rosai J: Ackerman_s Surgical Pathology. St. Luis, Mosby, 7th edition, 1995: 339 -342

2 - Palazzo L: Staging of ampullary carcinoma by endos-copic ultrasonography. Endoscopy, 1998, 30, Suppl 1: A128 - 31

3 - Napoleon B, Saurin JC, Scoazec JY et al: Do endoscopic ultrasound and intraductal ultrasonography allow to orientate the treatment of ampullary tumour. Endoscopy, 2001, 33: A2770

4 - Catalano MF, Linder JD, Chak A et al: Endoscopic management of adenoma of the major duodenal papilla. Gastrointest Endosc, 2004, 59: 225 - 232

5 - Celer CA, Wagner M, Bachmann T: Randomized clinical trial of pylorus-preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection: long term results. Br J Surg, 2005, 92: 547 – 556.

Adresa pro korespondenci:
Doc. MUDr. Zdeněk Kala CSc.
Chirurgická klinika FN-Brno Bohunice
Jihlavská 20,
625 00 Brno
E-mail: zdkala@tiscali.cz, zkala@fnbrno.cz

Zkratky

HPDE - Hemipankreatoduodenektomie

EPST - Endoskopická papilosfinkterotomie

DBD - Duodeno - biliární drenáž

ERCP - Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie