Naše zkušenosti s chirurgickou léčbou algické formy chronické pankreatitídy

Havlík R, Loveček M, Klos D, Neoral Č

I.Chirurgická klinika LF a FN v Olomouci Přednosta: Doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc.

Úvod

Chronická pankreatitida (CHP) je zánětlivé onemocnění, které vede k trvalým strukturálním změnám pankreatu a k postupnému zhoršování jeho exokrinních i endokrinních funkcí.

Bolest představuje hlavní klinický symptom chronické pankreatitidy. Nicméně doposud není jednoznačně rozluštěna její přesná patofyziologie. V současnosti je etiologie bolesti považována za multifaktoriální (1). Na bolesti se spolupodílí perineurální chronické zánětlivé změny, zvýšený tlak ve velkých i malých vývodech a také v pankreatickém parenchy-mu. Bolest zhoršují i mnohé komplikace CHP, jako je duktál-ní obstrukce, obstrukce duodena, pankreatické pseudocysty apod. Léčba bolesti při chronické pankreatitídě je medika-mentózní. Tato je ovšem u poměrně velkého počtu pacientů nedostatečná a je třeba přejít na více invazivní metody.

Výkony na nervech

Chirurgická splanchnikektomie

V literatuře lze nalézt reference příznivého efektu oboustranné torakoskopické splanchnikektomie na ovlivnění bolesti při CHP (2-5). Například studie Buschera popisuje sestavu 44 pacientů, které sledoval v mediánu 3 roků (5). V této sestavě bolest výrazně klesla pooperačně, nicméně 50 % pacientů mělo návrat bolesti v průběhu follow-up. Naše zkušenosti spíše potvrzují jen kratší a přechodný efekt. Tato naše pozorování potvrzuje i sestava Mahera, který vyhodnocuje dlouhodobý efekt torakoskopické splanchnikekto-mie již více kriticky (6). Ve své sestavě referuje po krátkodobém efektu u téměř všech pacientů návrat k původním bolestem. Obdobnou zkušenost jako my má i Isla (7).

Metodu oboustranné torakoskopické splanchnikektomie jsme použili u 6 pacientů s relativně špatným dlouhodobým výsledkem. Přechodný efekt (alespoň 3 měsíce) jsme pozorovali u 50 % pacientů, dlouhodobě ovšem metoda nebyla efektivní u žádného. Proto jsme tuto metodu dále nerozvíjeli a dnes ji u chronické pankreatitídy neindikujeme.

Nervové bloky

Jelikož ovlivnění bolesti je u mnohých pacientů s CHP problematické, jsou rozvíjeny i translumbární přístupy blokace celiackého plexu. K tomuto účelu jsou používány buď dlouhodobě působící lokální analgetika s kortikoidy, koncentrovaný alkohol, případně destruktivní metody jako radi-ofrekvenční ablace. Identifikace správného místa aplikace se provádí za kontroly RTG, CT či US. V roce 2001 referuje Gress prospektivní studii 90 pacientů léčených blokací celiackého plexu (8). Časná odpověď byla zaznamenána u 55 % pacientů, ale jen u 26 % přetrvávala i po 24 týdnech. Za povzbuzující metodu považuje perkutánní blokaci splanchnických nervů či celiackého plexu Garcea (radio-frekvenční destrukce) a Basinski (alkoholizace) (4,9). Nicméně dlouhodobý efekt dosud spolehlivě evaluován nebyl. V naší sestavě byla indikována perkutánní radiofrek-venční blokace celiackého plexu u 8 pacientů s chronickou pankreatitídou. Vždy šlo o pokročilou formu onemocnění a tato metoda měla obdobný efekt jako torakoskopická splanchnikektomie. Po krátkodobém efektu u 5 pacientů dochází s postupující dobou k návratu obtíží.

Chirurgické výkony

Chirurgické metody léčby algické formy CHP lze rozdělit na drenážní výkony, limitované resekce, radikální resek-ce a případnou kombinaci těchto metod.

Drenážní výkony byly rozvíjeny jako první. Popsány byly postupně 3 typy operací – DuVal v roce 1954 publikoval levostrannou resekci s retrográdní drenáží Wirsungu do Rouxovy kličky. Později popsali Puestow a Gillesby resek-ci kaudy s drenáží pankreatického vývodu a v roce 1960 pak Partington a Rochelle dlouhou laterální pankreatikojejunoa-nastomózu na Rouxovu kličku.

U obstrukční formy chronické pankreatitídy je modifikace dle Partingtona-Rochelleho dosud indikována. Při správné indikaci má i dlouhodobě velmi dobrý efekt. Sami tuto modifikaci u obstrukční formy chronické pankreatitidy využíváme. Za posledních 5 roků jsme takto odoperovali 14 nemocných s výborným dlouhodobým efektem u 9 pacientů (64 %).

U chronické zánětlivé či kalcifikující algické formy CHP jsou doposud používány resekční výkony. Klasická Whippleova resekce je u chronické pankreatitidy v současnosti nahrazována pylorus šetřící modifikací. Pylorus šetřící resekce umožňuje dosáhnout dlouhodobě lepší kvalitu života než klasická pravostranná duodenopankreatektomie, při stejném procentu operačních a perioperačních komplikací. Pravostranná duodenopankreatektomie zajistí velmi dobrou dlouhodobou kontrolu bolesti. Například Vickers referuje dlouhodobé odstranění obtíží u 85% pacientů (10). My indikujeme tento výkon až jako poslední možnost po selhání všech ostatních metod. V posledních 5 letech jsme k pravostranné resekci indikovali pouze 6 pacientů. Pooperační komplikace jsme měli u 3 pacientů. Dlouhodobý efekt je příznivý u všech 6 operovaných.

Jelikož duodenum hraje poměrně velkou roli v postpran-diální regulaci trávicích procesů a metabolismu glukózy, jsou v posledních letech rozvíjeny resekce šetřící duodenum, jako duodenum šetřící resekce hlavy pankreatu dle Begera, případně longitudinální pankreaticojejunostomie s lokální resekcí hlavy pankreatu dle Freye. V České republice tento postup publikovali například Bělina a Růžička (11,12).

Izbicki srovnává extenzivní drenáž (longitudinální panc-reatiko-jejunostomii spojenou s lokální resekcí hlavy pankreatu) s nesekčním výkonem (pylorus šetřící pankreatodu-odenektomií) (13). Oba výkony zajistily stejně efektivní ústup obtíží (snížení pain score o 94 % resp. 95 %). Pooperačně byly významně vyšší komplikace u nesekčních výkonů 53 % oproti 19 %. Taktéž celková kvalita života byla lepší u skupiny extenzivních drenážních výkonů (p < 0,01). V modifikované studii, prospektivně randomizova-ném srovnání duodenum šetřící resekci hlavy s pylorus šetřící duodenopankreatektomií, dospěl Růžička i Farkas k obdobným závěrům (12,14). Obě metody jsou stejně efektivní při kontrole bolesti, nicméně duodenum šetřící resekce hlavy pankreatu prokázala signifikantně nižší morbiditu i kvalitu života rok po operaci.

Výsledky duodenum šetřící resekce hlavy pankreatu s přídatnou drenáží hlavního vývodu dle Partingtona-Rochelleho (55 pacientů) publikoval Schlosser (15). Pooperační komplikace se vyskytly u 20 % pacientů, dlouhodobě pak bylo 68 % pacientů zbaveno bolesti úplně.

V současnosti tento typ výkonu – duodenum šetřící re-sekci hlavy pankreatu kombinovanou s širokou drenáží hlavního pankreatického vývodu - zavádíme do klinické praxe a dlouhodobé výsledky dosud nemůžeme prezentovat.

Závěr

Autoři doporučují chirurgickou léčbu bolesti při chronické pankreatitidě až jako poslední možnost při vyčerpání ne-chirurgických metod. Torakoskopická splanchnektomie a perkutánní neurolýza celiackého plexu je z dlouhodobého hlediska u chronické pankreatitidy poměrně málo efektivní. Daleko větší přínos mají přímé chirurgické výkony na pankreatu. Jejich nevýhodou je ovšem poměrně velká invazivi-ta a procento možných komplikací. Nejbezpečnější je dlouhá drenáž pankreatického vývodu podle Partington-Rochelleho, která je ovšem efektivní pouze u čistě ob-strukční formy chronické pankreatitídy. U ostatních forem dosahují dlouhodobou efektivitu resekční výkony. V současnosti se podle literatury jako nejvhodnější jeví limitované resekce hlavy slinivky se zachováním duodena spojené s dlouhou anastomózou hlavního pankreatického vývodu.

Literatura

1 - Ammann RW, Mullhaupt B et al: The natural history of pain in alcoholic chronic pankreatitis. Gastroenterology 1999, 116: 1132 - 40

2 - Howard TJ, Swofford JB, Wagner DL et al: Quality of life after bilateral thoracoscopic splanchnicectomy: long term evaluation in patients with chronic pancreatisis. J Gastrointest Surg, 2002 6: 845 - 52

3 - Hammond B, Vitale GC, Rangnekar N et al: Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy for pain control in chronic pancreatitis. Am Surg, 2004, 70: 546 - 9

4 - Basinski A, Stefaniak T, Vingerhoets A et al: Effect of NCPBand VSPL on pain and quality of life in chronic panc-reatitis patients. World J Gastroenterol, 2005, 28: 5010 – 14

5 - Buscher HC, Jansen JB, Van Dongen R et al: Results of bilateral thoracic splanchnicectomy in patiens with chronic pankreatitis. Br J Surg, 2002, 89: 158 - 62

6 - Maher JW, Johlin FC, Heitshusen D: Long - term follow - up of thoracoscopic splanchnicectomy for chronic pancre-atitis pain. Surg Endosc, 2001, 15: 706 - 9

7 - Isla A: thoracoscopic splanchnicectomy in CHP – osobní komunikace

8 - Gress F, Schmitt C, Herman S et al: Endoscopic ultra-soundguided celiac plexus block for managing abdominal pain associated with chronic pankreatitis: a prospective single center experience. Am J Gastroenterol, 2001, 96: 409 - 16

9 - Garcea G, Thomasset S, Berry DP et al: Percutaneous splanchnic nerve radiofrequency ablation for chronic abdo-minal pain. ANZ J Surg 2005, 75: 640 - 4

10 - Vickers SM, Chan C, Heslin MJ et al: The role of panc-reaticoduodenectomy in the treatment of severe chronic pancreatitis. Am Surg, 199, 65: 1108 - 11

11 - Bělina F, Froněk J, Ryska M: Duodenopancreatectomy versus duodenum -preserving pancreatic head excision for chronic pancreatisis. Pancreatology, 2005, 5: 547 - 52

12 - Růžička M, Dítě P, Konečná D: Duodenum - sparing re-section of the pancreatic head combined with pancreatogast-roanastomosis in the treatment of chronic pancreatitis – sur-gical technique. Hepatogastroenterology 1997, 44: 564 - 6

13 - Izbicki JR, Bloechle C, Broering DC et al: Extended drainage versus resection in surgery for chronic pankreati-tis: a prospective randomized trial comparing the longitudi-nal pancreaticojejunostomy combined with local pancreatic head excision with the pyloru-preserving pancreatoduode-nectomy. Ann Surg, 1998, 228: 771 - 9

14 - Farkas G, Leindler L, Daroczi M et al: Prospective ran-domised comparison of organ-preserving pancreatic head resection with pyloru-preserving pancreaticoduodenectomy. Langenbecks Arch Surg, 2006, 391: 338 - 42

15 - Schlosser W, Schwarz A, Beger HG: Surgical treatment of chronic pancreatitis with pancreatic main duct dilatation: Long term results after head resection and duct drainage. HPB, 2005, 7: 114 - 9.

Adresa pro korespondenci:
Doc. MUDr. Roman Havlík, PhD.
I. chirurgická klinika LF a FN v Olomouci
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc