Resekce pankreatu v terénu předchozích operací žlučových cest a pankreatu

Procházka V, Kala Z, Man M

Chirurgická klinika FN Brno Bohunice Přednosta: Prof. MUDr. Jindřich Vomela, CSc.

Souhrn

Úvod: Hemipankreatoduodenektomie je rozsáhlý operační výkon s významnou morbiditou.

Soubor: V letech 2004 a 2005 bylo na Chirurgické klinice FN Brno Bohunice provedeno 6 hemipankreatoduode-nektomií (HPDE) v terénu předchozích výkonů na žlučových cestách a pankreatu a jedenkrát totální pankreatekto-mie. Indikací byly chronická pankreatitida i maligní nádory.

Metodika: Porovnání výsledků operačních výkonů této skupiny pacientů se skupinou primárně operovaných na naší klinice za stejné období.

Výsledky: U pacientů ve skupině reoperací byla významně delší průměrná doba operace (o 130 min.) i průměrná doba hospitalizace (o 9 dnů). Krevní ztráty byly vyšší minimálně (průměrně o 200 ml). Nikdo z pacientů ve skupině reoperací nezemřel do 6 měsíců od operace.

Závěr: Provedení hemipankreatoduodenektomie je možné a bezpečné i v terénu předchozího operačního výkonu na žlučových cestách a pankreatu.

Summary

Pancreatoduodenectomy after previous operations of the biliary tree and pancreas

Procházka V, Kala Z, Man M

The pancreatoduodenectomy is an extensive surgical procedure endowed with very high morbidity.

Material: Six pancreatoduodenectomies in the terrain of preceding surgery dealing with biliary tree or pancreas and 1 total pancreatectomy were performed at the Department of surgery Faculty Hospital Brno during the years 2004-2005. Both malignant tumors and chronic pancreatitis re-presented the reasons for the surgery.

Methods: A comparison of parameters characteristics for this group of patients with those of the primary resections during the same period in the same workplace were done.

Results: There was significantly longer the average ope-ration time (for more than 130 min.) as well as the average hospital stay (for more than 9 days) in the group of re-ope-rations (p < 0,001). Higher blood loss in this group was al-so recorded (for 200 ml) but not significantly. None death was recorded among the re-operated patients during the first 6 months after the surgery

Conclusion: The pancreatoduodenectomy is feasible and safe after preceding surgery of biliary tree and pancreas.

Úvod

Hemipankreatoduodenektomie (HPDE) je rozsáhlý operační výkon s významnou morbiditou. Mortalita ve specializovaných centrech klesla na 2 % až 4 %, nezávisle na různých technikách rekonstrukce trávicího traktu (1). Byly publikovány i sestavy bez peroperační a perioperační mortality (2,3). Se zlepšujícími se výsledky je v posledních letech pozorováno zvýšení věku pacientů indikovaných k re-sekci slinivky. Logicky narůstá výskyt interních komorbidit i počet operačních výkonů v anamnéze (4). Významnými faktory, které přispívají ke vzniku pooperačních komplikací, jsou délka operačního výkonu a velikost krevní ztráty. Reoperace je samozřejmě složitější než výkon primární. Je prokázána menší mortalita při operaci v high-olume centrech, kde je provedeno více než 25 resekcí pankreatu za rok (5). Je i lepší dlouhodobé přežívání po resekcích pankreatu pro malignitu v těchto centrech (6).

Soubor

V letech 2004 a 2005 bylo na Chirurgické klinice FN Brno Bohunice provedeno celkem 61 resekcí pankreatu: he-mipankreatoduodenektomie (HPDE) u 50 pacientů, 9 levo-stranných pankreatektomií a 2 totální pankreatektomie. Nejrozšířenější indikací byl duktální karcinom hlavy pankreatu ve 40 % případů a chronická pankreatitida ve 30 %. Téměř polovina pacientů již dříve prodělala operační výkon v horní části dutiny břišní – nejčastěji cholecystektomii (v 18 případech). U těchto operovaných nebyly žádné potíže s preparací při resekci slinivky, ani prodloužení průměrné doby operace. Celkem 7 pacientů prodělalo dřívější operační výkon na žlučových cestách nebo pankreatu.

Předchozí operační výkony byly následující:

- 2x choledochoduodenoanastomóza a gastroenetroana-stomóza (GEA) (před 5 a 4 měsíci),

- 2x hepatikojejunoanastomóza sec. Roux a gastroente-roanastomóza (před 6 měsíci a 3 lety),

- 1x cholecystektomie, revize žlučových cest a T drén (před 6 týdny), v anamnéze resekce žaludku BII,

- 1x Juraszova operace a pro recidivu cystoidu v oblasti hlavy reoperace – rovněž spojka do žaludku (před 8 lety),

- 1x drenážní operace slinivky sec. Partington-Rochelle a cholecystektomie (před 6 lety).

Průměrný věk pacientů byl 56 let (46 - 64). Čtyři pacienti byly primárně operováni na jiném pracovišti s malou zkušeností s resekcemi pankreatu a naše pracoviště bylo požádáno o převzetí pacientů po posouzení nálezů gastroentero-logickou nebo onkologickou indikační komisí ve FN Brno.

Při histologickém vyšetření resekátů byly zjištěny tyto definitivní diagnózy:

- 1x se jednalo o duktální karcinom hlavy pankreatu,

- 1x karcinom Vaterské papily,

- 1x karcinom duodena,

- 4x chronickou pankreatitidu.

Metodika

Porovnání výsledků operačních výkonů u této skupiny pacientů se skupinou primárně operovaných na naší klinice za stejné období. Hodnoceny byly: operační čas, velikost krevní ztráty, průměrná doba hospitalizace, výskyt poope-račních komplikací.

Obrázek 1 a 2 - CT snímky pacientky 20 let po pravostranné nefrektomii pro Grawitzův tumor. Prodělala ozáření subhepatální oblasti. Před 3 lety pro benigní stenozu duodena a žlučových cest provedena hepatikojejunoanastomo-za sec. Roux a GEA. Nyní byl prokázána karcinom duodena. Na CT je patrná atrofie pravého laloku jaterního až jeho úplné vymizení s těžkou deformací celé subhepatální oblasti. Nález byl resekabilní.

Obrázek 3 a 4 - CT snímky 34letého pacienta, 4 měsíce po našití choledo-choduodenoanastomozy a gastroenteroanastomozy pro prokázaný duktální karcinom hlavy slinivky, lokálně inoperabilní. Prodělal chemoterapii. Rentgenology byl tento nález hodnocen jako down staging a potenciálně lokálně resekabilní. Při revizi nalezena rozsáhlá infiltrace retroperitonea, nález nebyl resekabilní.

Výsledky

U 6 pacientů byla provedena hemipankreatoduodenekto-mie. U pacienta po předchozí pankreatikojejunoanastomóze byla provedena totální pankreatektomie pro algickou formu chronické pankreatitidy a diabetes mellitus závislý na inzu-linu. Za stejné období byl u dalších 4 pacientů po předchozích výkonech na žlučových cestách nebo pankreatu nalezen inoperabilní stav a plánovaná resekce nebyla realizována. Peroperačně nebyla žádná významná komplikace. U pacientů ve skupině reoperací byla významně delší průměrná doba operace - 510 min (300 - 620 min) - než u skupiny pacientů operovaných primárně (380 min). Krevní ztráty byly u primárně operovaných průměrně 700 ml, u skupiny reo-perovaných 900 ml. Průměrná doba hospitalizace byla u skupiny primárně operovaných 17 dnů, u skupiny reope-rací 26 dnů. U 3 pacientů bylo zaznamenáno sekundární hojení rány, což byl jeden z důvodů prodloužení průměrná doby hospitalizace.

Ve skupině reoperací nebyla žádná pankreatická pištěl. U jedné pacientky byla 9. pooperační den provedena drenáž subhepatální kolekce tekutiny pod CT kontrolou, další průběh byl bez komplikací. Jeden pacient prodělal pravostran-nou bronchopneumonii, při antibiotické léčbě zhojen bez potíží. Ve skupině reoperací jsme cíleně neprovedli žádnou pylorus zachovávající resekci a nezaznamenali jsme potíže s evakuací žaludku. Žádný z pacientů ve skupině reoperací nezemřel do 6 měsíců od operace.

Diskuse

Hemipankreatoduodenektomie se stala rutinním operačním výkonem pro nádorová onemocnění distálního chole-dochu, orální části duodena, hlavy pankreatu i chronickou pankreatitidu. I když je pooperační morbidita významná – až 40 % (7), pokles mortality a snaha o zlepšení délky přežívání pacientů u maligních onemocnění vedly i k rozvoji rozšířených radikálních resekcí ve specializovaných centrech. Není sice jednoznačně prokázán pozitivní vliv na dlouhodobé přežívání, ale neznamenají významně vyšší riziko stran mortality (8). Tyto výsledky ospravedlňují narůstající agresivitu chirurgického přístupu při snaze o odstranění prokázané či suspektní malignity.

V našem souboru pacientů byla operace nezbytně nutná u jediného pacienta: na jiném pracovišti byl akutně operován pro cholangoitidu. Při stavu po resekci žaludku nebyl úspěšný pokus o ERCP. Byl zaveden T drén a při jeho nástřiku zjištěna stenóza intrapankreatické části choledochu, na CT zvětšení hlavy pankreatu se suspektním tumorem. Byl ponechán odstup 6 týdnů od operace a poté provedena úspěšná HPDE.

U dalších 4 pacientů byla dříve provedena biliodigestiv-ní spojka a GEA. Zde tedy nebylo operační řešení nezbytně nutné, nebyl ikterus ani potíže s pasáží. Dobrý stav pacientů a příznivý CT nález nás vedl k indikaci resekčního výkonu. Důvody, proč nebyl primárně realizován resekční výkon, byly medicínsky racionální (arytmie při pokusu o re-sekční výkon, prokázaná benigní stenóza duodena a chole-dochu 3 roky dříve), ale i sporné (akutní cholangoitida, spojková operace na pracovišti, které neprovádí resekční výkony).

U dvou pacientů byla jasná diagnóza algické formy chronické pankreatitidy a výkon byl realizován s cílem zlepšení kvality života.

Při předchozím výkonu na žlučových cestách a pankreatu je obtížná preparace v oblasti hepatoduodenálního liga-menta i v okolí duodena. Osvojili jsme si proto techniku, která je užívána i při primárních operacích (9). Nejprve postupujeme po duodenu a pod dolní hranou pankreatu vypreparujeme horní mezenterické cévy. Prostor mezi krčkem pankreatu a horní mezenterickou žilou (VMS) je zpravidla jediné místo, kde ještě nebylo operováno. Po přerušení pankreatu postupujeme po portální žíle směrem k játrům. Choledoch zůstává vepředu, není zbytečně preparován v ji-zevnatém terénu a je přerušen až po uvolnění hepatické ar-terie z ligamenta. Vyvarujeme se tak riziku poranění cévních struktur, které máme pod kontrolou jako první.

Zobrazovací metody, zejména CT, poskytují informace o eventuální invazi do velkých cév a přítomnosti ložisek v játrech. Není samozřejmě možné odlišit pooperační změny a diskrétní infiltraci stěny VMS. V rentgenologické literatuře je možnost stanovení invaze tumoru do stěny VMS na CT hodnocena jako velmi dobrá (senzitivita 86 %, specifi-cita 71 %). Je přesnější než hodnocení invaze do stěny horní mezenterické tepny, která je ale daleko méně častá (10). Podobné limitace má i endosonografické vyšetření, které rutinně provádíme u všech pacientů. Při absenci metastáz nebo jednoznačného prorůstání do velkých cév na CT a endo-sonografii je operační revize nutná, protože možnost falešně pozitivního nálezu je významná.

Uvádíme zde příklad našich pacientů. Z CT obrazu byl nález u první pacientky hodnocen jako velmi nepříznivý pro těžkou defiguraci subhepatální oblasti, u druhého pacienta na CT patrny nevýznamné pooperační změny. Peroperační nález byl v podstatě opačný.

Závěr

Provedení hemipankreatoduodenektomie je na specializovaném pracovišti možné a bezpečné i v terénu předchozího operačního výkonu na žlučových cestách a pankreatu. Je třeba počítat s významně delší dobou operace a hospitalizace. Nezaznamenali jsme žádné úmrtí. Pokud nejsou známky inoperability dle zobrazovacích metod, je možné se pokusit

0 resekci u pacienta v celkově dobrém stavu. Předchozí operace neznamená kontraindikaci radikálního výkonu, jehož cílem je potenciálně kurativní resekce u maligního onemocnění a zlepšení kvality života u algické formy chronické pankreatitidy.

Literatura

1 - Schlitt HJ, Schmidt U, Simunec D et al: Morbidity and mortality associated with pancreatogastrostomy and pancre-atojejunostomy following partial pancreatoduodenectomy. Br J Surg, 2002, 89:1245 - 1251

2 - Trede M, Schwall G, Saeger HD: Survival after pancre-atoduodenectomy: 118 consecutive resections without an o-perative mortality. Ann Surg, 1990, 211: 447 - 458

3 - Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ: One hundred and forty-fi-ve consecutive pancreatoduodenectomies without mortality. Ann Surg, 1993, 217: 430 - 435

4 - Balcom JH, Rattner DW, Warshaw AL et al: Ten-year ex-perience with 733 pancreatic resections. Changing indicati-ons, older patiens and decreasing length of hospitalization. Arch Surg, 2001,136: 391 - 398

5 - Van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ: Hospital volume and mortality after pancreatic resection: a systematic review and an evaluation of interferention in the Netherlands. Ann Surg, 2005, 242: 781 - 788

6 - Fong Y, Gonen M, Rubin D: Long-term survival is superior after resection for cancer in high-volume center. Ann Surg, 2005, 242: 540 - 544

7 - Bassi C, Falconi M, Salvia R: Management of compli-cations after pancreaticoduodenectomy in a high volume center: results on 150 consecutive patiens. Dig Surg, 2001,18: 453 - 457

8 - Mu D, Peng S, Wang G: Extended radical operation of pancreatic head cancer: Appraisal of its clinical significan-ce. World J Gastroenterol, 2005, 11: 2467 - 2471

9 - Imaizumi T, Hanyu F, Harada N et al: Extended radical Whipple resection for cancer of the pancreatic head: Operative procedure and results. Dig Surg, 1998, 15: 299 -307

10 - Nakayama Y, Yamashita Y, Kadota M et al: Vascular en-casement by pancreatic cancer: correlation of CT findings with surgical and pathologic results. J Comput Assist Tomogr, 2001, 25: 337 – 342.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Vladimír Procházka
Chirurgická klinika FN Brno Bohunice
Jihlavská 20
625 00 Brno
E-mail: vprochazka@fnbrno.cz