Radikální resekce u karcinomu hlavy pankreatu

Ryska M, Bělina F, Strnad R.

Chirurgická klinika UK 2.LF a ÚVN Praha Přednosta: Prof. MUDr. Miroslav Ryska CSc.

Chirurgická léčba onemocnění slinivky břišní doznala v posledních dvou desetiletí velkých změn. Výrazně se snížila perioperační mortalita, která u resekčních výkonů prováděných v centrech s vysokou frekvencí operací nepřevyšuje 4 – 5 % (1,2).

Cílem sdělení je seznámit čtenáře se současným pohledem na radikalitu resekčního výkonu u nemocných s karcinomem pankreatu.

Úvod

Karcinom hlavy pankreatu je nejčastějším maligním onemocněním podjaterní oblasti. Méně často nacházíme cholangiogenní karcinom distální části choledochu a ampu-lom Vaterské papily. Hlava pankreatu je nejčastějším místem lokalizace karcinomu pankreatu. Karcinom těla a kau-dy se vyskytuje méně často.

Karcinom pankreatu představuje zhoubné devastující onemocnění, které vede během jednoho roku k smrti u 80 % nemocných. Výrazná biologická agresivita karcinomu pankreatu zapříčiňuje, že v době stanovení diagnózy má již 1/3 nemocných jaterní metastázy, 1/3 má postižené regionální uzliny, u 1/2 nemocných lze nalézt angioinvazi nádoru a každý desátý nemocný má diseminaci nádoru po peritoneu.

Pěttileté přežití nemocných s karcinomem pankreatu je uváděno podle současných statistik mezi 2 - 20 %. Výrazně vyšší přežívání pozorujeme u nemocných s karcinomem Vaterské papily, a to v 50 %. Průměrné přežití u neoperova-ného nemocného nebo nemocného po paliativním operačním výkonu je 4 – 6 měsíců, po resekčním výkonu 11 – 18 měsíců: medián rekurence po resekčním výkonu je 8 – 9 měsíců (3, 31).

Přínos pooperační chemoterapie, intraoperační nebo po-operační radioterapie, hormonální terapie nebo imunotera-pie je v současné době velmi limitován (4).

Potencionálně efektivní terapeutickou modalitou je pouze resekční výkon.

Odhad resekability

Odhad procenta nemocných, kteří jsou indikováni k re-sekci, se výrazně liší.

Sener ve své multicentrické studii uvádí 9 % (5), Friess se spolupracovníky (31) udává 10 %. Pitt v případě, že kontrastní CT předoperačně neprokáže metastatické postižení jater, uvádí 75 % (6). Při lokalizaci nádoru v těle a kaudě pankreatu je resekabilní 1/3 nemocných, nicméně nádor bývá zpravidla pokročilý. Realistický odhad uvádí Beger – potencionálně kurativní resekci můžeme provést u 10 – 15 % nemocných s diagnostikovaných duktálním karcinomem pankreatu (3). Kontraindikací je přítomnost vzdálených me-tastáz (především jaterních), diseminace po peritoneu, cir-kulární nádorová infiltrace mezenterických cév, radixu me-zenteria a mesocolon transverza.

Předoperační vyšetření

Ze standardních a u nás dostupných předoperačních zobrazovacích vyšetření velikosti, lokalizace a šíření nádoru pankreatu má základní význam pro chirurga ERCP a kontrastní CT slinivky břišní a jater. Endoskopické ultrasono-grafické vyšetření s biopsií tenkou jehlou umožní s vysokou pravděpodobností stanovit správný předoperační sta-ging nádoru (7). Vzhledem k tomu, že drobné metastázy nemusí být nalezeny při předoperačních zobrazovacích vyšetření, je na některých pracovištích zdůrazňován přínos lapa-roskopie a laparoskopické abdominální ultrasonografie v upřesnění předoperačního stagingu. V současné době může laparoskopické vyšetření pouze ve 13 % změnit předope-račně navržený operační postup (8). Na straně druhé u radikálně neoperabilního nemocného můžeme laparoskopicky provést jak anastomózu biliodigestivní, tak i v případě ste-nózy duodena anastomózu gastrojejunální. S narůstajícími zkušenostmi chirurg upouští od předoperačního angiogra-fického zobrazení cév podjaterní oblasti. Výsledek selektivní angiografie předoperační staging nádoru neovlivní.

Zavedení stentu do žlučových cest při endoskopické re-trográdní cholangiografii u ikterického nemocného je motivováno spíše obavou endoskopisty z následné cholangoitidy než snahou předat nemocného chirurgovi po odeznění ikte-ru. Doposud nebyl prokázán rozdíl v mortalitě ikterických a anikterických nemocných operovaných pro karcinom hlavy pankreatu (9). Proto vyčkávat na odeznění ikteru není standardním postupem. Předoperační perkutánní biopsie není indikována u potencionálně resekabilního nemocného vzhledem k vysoké pravděpodobnosti nereprezentativního tkáňového odběru a nebezpečí implantace nádorových buněk v průběhu vpichu (10).

Z palety klinicky používaných tumorózních markerů je u karcinomu pankreatu nejvhodnější stanovení CA 19.9. Může pomoci v pooperačním sledování nemocného. Pro relativně malou specificitu nemůže sloužit ani v depistáži, ani v diagnostice karcinomu slinivky (11).

V předoperačním vyšetření nelze opomenout pátrání po vzdálených projevech onemocnění či po synchronním nádoru.

Předoperační staging

Stanovení předoperačního stagingu považujeme za nedílnou součást předoperačního vyšetření. V současné době jsou nejčastěji používané klasifikace dvě: americká UICC -SC a modifikovaná japonská JPN - SC. Japonská klasifikace na rozdíl od americké přesněji hodnotí staging nádoru vzhledem k očekávanému přežití (12). Zpřesnění předope-račního stagingu hraje velkou roli v úvaze o indikaci nemocného k resekčnímu výkonu.

Příprava k operaci

Speciální předoperační příprava u nemocného s karcinomem pankreatu neexistuje. Je zdůrazňován význam nutrice a normalizace krevního obrazu. Maligní onemocnění bývá spojeno s aktivací imunitního systému a vyplavením prozá-nětlivých cytokinů. Následné metabolické procesy vedou k nutriční depleci a kachektizaci nemocného. Tyto nemocné je třeba indikovat k adjuvantní nutriční podpoře. Na straně druhé je však prokázáno, že jak předoperační hodnoty albuminu v plazmě, tak i hemoglobinu, hematokrytu, trom-bocytů a leukocytů nepatří k významným prognostickým faktorům majícím vliv na délku přežití nemocného po operaci.

Operace

Po provedení laparotomie v nadbřišku stanovíme na základě lokálního nálezu a intraoperační ultrasonografie (IOUS) peroperační staging onemocnění. Přítomnost dilato-vaných žil v portálním povodí a zvětšené sleziny může svědčit pro trombózu portální žíly či jejích přítoků. Alternativou vyšetření dutiny břišní laparotomií je laparo-skopie doplněná o laparoskopickou IOUS. Neumožňuje však provést palpační vyšetření. Odhadneme velikost nádoru (T) a jeho vztah k okolním strukturám. Vyšetříme přítomnost uzlin podezřelých z nádorové infiltrace (N), a to v průběhu ligamentum hepatoduodenale, podél a. hepatica a a. lienalis až k hilu sleziny. Předoperačně neprokázanou suspektní drobnou metastázu jater (M) pomůže odhalit s přesností až 95 % IOUS (13). V této fázi operaci může chirurg stanovit předběžný peroperační staging nádoru a rozhodnout o typu operace s tím, že k definitivnímu pero-peračnímu stagingu dospěje až po expozici retropankreatic-ké části portální žíly a v. mesenterica sup., po zjištění výsledku peroperační biopsie z resekční plochy pankreatu a po vyšetření N2 uzlin.

Proximální pankreatoduodenektomie (PPDE)

Za současný standardní chirurgický resekční výkon při lokalizaci nádoru v hlavě pankreatu, v oblasti Vaterské pa-pily, distálního žlučovodu a přilehlé části duodena je považována PPDE (3). Výkon zahrnuje cholecystektomii a blokovou resekci ductus choledochus, duodena, hlavy pankreatu s odstraněním lymfatické tkáně v průběhu ligamentum hepatoduodenale, podél a. hepatica propria a a. hepatica com. až k truncus coeliacus, vpravo od v. portae, v. mesen-terica sup. a dorzálně ležící a. mesenterica sup. až na úroveň odstupu v. renalis dx. Dáváme přednost pylorus zachovávající modifikaci (14).

Pokud nádor přerůstá resekční linii (podle peroperační biopsie), měli bychom provést totální pankreatektomii. Z onkologického hlediska se však nejedná o výkon radikálnější. Výsledek je srovnatelný s výkonem paliativním a neprodlouží život nemocného.

Rekonstrukci začínáme anastomózou ponechané distální části pankreatu na trávicí trubici. K našití anastomózy lze použít žaludek (pankreatikogastroanastomóza) nebo z fyziologického hlediska výhodněji jejunum (pankreatikojejuno-anastomóza). Anastomózu lze zajistit pojistnou intralumi-nální drenáží či nikoliv, většinou se drenáž nezavádí. Po našití hepatikojejunoanastomózy (HJA) end-to-side dokončujeme rekonstrukční fázi operace provedením end-to-side du-odenojejunoanastomózy aborálně od HJA.

V případě klasické verze s resekcí žaludku provádíme gastrojejunoanastomózu na exkludovanou jejunální kličku podle Roux. Existuje řada operačních variant rekonstrukce, jejichž užití závisí na zvyklostech pracoviště.

Totální pankreatektomie

Více než 90 % maligních nádorů pankreatu pochází z e-pitelu vývodů. Duktální hyperplazie je přítomna u 41 % nemocných s karcinomem slinivky. Ihse a spol. prokázali tu-morózní buňky daleko od primárního ložiska karcinomu (16). Mnohočetná ložiska karcinomu byla prokázána ve 33 % operačních preparátů (17). Tyto nálezy vedou k úvaze o indikaci totální pankreatektomie u nemocných s karcinomem pankreatu jako primárního výkonu.

Operační výkon spočívá v odstranění celé slinivky břišní. Resekát en-block kromě pankreatu obsahuje žlučník, distální část žlučových cest, duodenum, slezinu, velké omentum a v případě klasické verze i část žaludku. Lymfadenektomie je prováděna podél plexus coeliacus, a. hepatica comm., a. mesenterica sup., v. portae, v. mesente-rica sup., retroduodenální a retropankreatické části aorty a v. cava inf. Výkon je ukončen provedením hepatikojeju-noanastomózy end-to-side a gastrojejunoanastomózy end-to-side.

Nehledě na nízkou mortalitu, která v současné době nepřevyšuje ve specializovaných centrech 2,5 – 6 %, je obvykle totální pankreatektomie indikována ve výjimečných případech: při prokázané multicentrické lokalizaci karcinomu, při přerůstání nádoru přes resekční plochu při resekčním výkonu nebo při peroperačním poranění v. lienalis.

Rozšířená radikální operace

Ishikawa a kol. (18) referoval před 17 léty na základě Fortnerovy práce z roku 1973 (19) o zlepšení přežívání nemocných po rozšířené radikální operaci, tj. PPDE doplněné o disekci lymfatických uzlin včetně uzlin N3. Při rozšířené resekci se odstraňují lymfatické uzliny podél obou kurvatur žaludku, uzliny paraaortální a z oblasti jaterního hilu. Důvodem je snaha o zvýšení radikality výkonu. Při tomto typu operace je udáváno delší tzv. „tumor free“ období a delší přežívání nemocných při stejné morbiditě.

Dvě randomizované studie z Itálie (20) a USA (21) však neprokázaly signifikantní prodloužení přežívání nemocných po rozšířené radikální resekci s rozšířenou lymfadenekto-mií. Peroperační mortalita byla podobná v obou skupinách, celkový počet komplikací byl však signifikantně vyšší ve skupině nemocných s provedenou rozšířenou lymfadenekto-mií. Prospektivní nerandomizovaná německá studie (22) a retrospektivní japonská studie (23) obdobně neprokázala benefit rozšířených radikálních resekcí.

„Castelfranco consensus meeting“ definoval v roce 1998 z hlediska odstranění lymfatických uzlin resekční výkony na (24):

- standardní PPDE podle Kausch-Whipplea (viz výše), výkon považovaný za současný evropský standard,

- radikální PPDE, u kterého se na rozdíl od standardního výkonu provádí resekce Gerotovy fascie, disekce všech uzlin kolem truncus coeliacus, uzlin v jaterním hilu a kolem a. mesenterica sup. a uzlin paraaortálních,

- rozšířenou radikální PPDE, při které se kromě výše popsané radikální PPDE provádí disekce uzlin lokalizovaných v hilu levé ledviny, v diafragmatickém hiátu a podél a. iliaca comm. Provedení levostranné adrena-lektomie je na úvaze chirurga.

Resekční výkon je v současné době indikován jako radikální při T1-3, N0-1, M0 (4). Předoperačně nepoznanou infiltraci stěny portální žíly, častěji stěny v. mesenterica sup., mnohdy prokážeme až po protětí krčku pankreatu. PPDE musíme v tomto případě dokončit i za cenu resekce části nádorem infiltrované žíly nebo za cenu ponechání části tumoru in situ s vědomím, že resekčním výkonem v tomto případě život nemocnému neprodloužíme (3). Indikace resekční-ho výkonu u nemocného s předoperačně zjištěnou nádorovou infiltrací žilní stěny není doposud stran očekávaného prodloužení života vyjasněna. Údaje z literatury jsou pouze retrospektivní a nejednotné (15, 32, 33).

Odstranění pozitivních uzlin N2 - 3 neovlivní 5leté přežívání těchto nemocných.

V případě vyššího stagingu (T3 - 4, N2, event. M1) volíme paliativní výkon: biliodigestivní anastomózu, v případě stenózy duodena gastroenteroanastomózu.

Resekce jater nebo exstirpace jaterních metastáz není u karcinomu pankreatu indikována – tyto výkony nemají vliv na prodloužení života nemocného.

Faktory ovlivňující přežívání po resekčním výkonu

Z hlediska dlouhodobého přežití existuje vedle stadia onemocnění řada signifikantně významných prognostických faktorů. Nemá signifikantně negativní vliv na dlouhodobé přežívání ani ikterus (bilirubin > 100 umol/l), ani ztráta na váze převyšující 10 kg. Nesporný negativní vliv má lokalizace nádoru (karcinom hlavy pankreatu versus ampu-lom), jeho velikost (T > 2 cm), přítomnost N2 – 3 uzlin a angioinvazivita. Horší prognóza u nemocných s karcinomem v oblasti processus uncinatus je způsobena pozdními klinickými příznaky (mechanický ikterus). Velkou roli hraje peroperační převod krve. Negativní faktory jsou doplněny o grading nádoru (nízce diferencovaný karcinom) a pozitivitu resekční plochy (25).

Pro praxi to znamená, že předoperační zavedení stentu, předoperační ztráta na váze a provedení rozšířeného operačního výkonu nemá signifikantní význam pro dlouhodobé přežívání nemocného.

Nepochybný vliv má biologická povaha nádoru: DNA ploidita, buněčná diferenciace a přítomnost mutovaných onkogenů a supresorových genů. Je prokázán vztah mezi počtem resekčních výkonů provedených na chirurgickém pracovišti a perioperační mortalitou (26).

Definitivní staging

Definitivní staging je možné určit na základě definitivního histologického vyšetření. Je důležitý jak pro stanovení další terapie, tak i pro odhad přežívání nemocného. Staging umožňuje srovnávat výsledky léčby u jednotlivých sestav nemocných na různých pracovištích.

Přežívání nemocných po resekčním výkonu

Nemocný po provedeném resekčním výkonu pro duktál-ní adenokarcinom se stagingem nepřevyšující T1-3, N0-1 a M0 má 7 – 25% pravděpodobnost 5letého přežití s mediánem 11 – 20 měsíců. V případě lokálně neresekabilního nádoru přežívá s mediánem 6 – 11 měsíců a v případě M1 pouze 2 – 6 měsíců (27)

U většiny nemocných je možné pozorovat recidivu onemocnění do dvou let s nálezem v retroperitoneu u 34 – 87 %, v peritoneu v 19 – 53 % a v játrech v 38 – 73 % (27). Jaterní metastázy se dají prokázat u většiny nemocných před ukončením 11 měsíce po resekci, zatímco lokální recidiva se objevuje v průměru 13. měsíc (28).

Komplikace

Ačkoliv se perioperační mortalita v posledních létech výrazně snížila a nepřevyšuje 4 – 5 %, morbidita zůstává vysoká a dosahuje v některých sestavách až 60 %. Vysoké procento morbidity je způsobeno značným rozsahem operačního výkonu a velkým množstvím potencionálních komplikací: od sekundárního hojení rány až po velmi závažné dehis-cence anastomóz či pooperační krvácení. Pooperační pan-kreatitida představuje jednu z nejzávažnějších komplikací po resekčním výkonu na slinivce břišní s vysokou mortalitou dosahující až 80 %. Prevencí této komplikace je šetrná operační technika a vyloučení peroperační teplé ischemie pankreatu. Byl prokázán přínos podávání somatostatinu v prevenci rozvoje akutní pooperační pankreatitidy (29). Krvácení do GIT nebo do volné dutiny břišní se vyskytuje v 5 – 16 % po pankreatoduodenektomii nebo palitivní bili-odigestivní spojce. Příčinou krvácení bývá peptická ulcera-ce, krvácení z oblasti gastroenteroanastomózy, arodovaný arteriální pahýl s rupturou do tenkého střeva či natrávená stěna cévy pankreatickou šťávou při dehiscenci pankreatic-ké anatomózy. Únik pankreatické šťávy (leak) se vyskytuje v 6 – 24 % (30). Rizikovým faktorem vzniku dehiscence pankreatické anastomózy je především přítomnost měkké pankreatické tkáně (na rozdíl od fibroticky změněného pa-renchymu slinivky při chronické pankreatitidě).

Protrahované poruchy vyprazdňování žaludku můžeme sledovat u 25 – 70 % nemocných po standardní pankreato-duodenektomii (31). Není rozdíl, zda se jedná o klasický, či pylorus šetřící výkon. I když tato častá komplikace není spojena s vyšší mortalitou, je příčinou prodloužené hospitalizace a tím i nákladů na léčbu. Časná enterální výživa se ukazuje jako vhodná prevence této komplikace.

Závěr

Nehledě na pokroky v zobrazovacích technologiích, chirurgické technice a anesteziologické péči je karcinom pankreatu onemocněním s vysokou mortalitou. Resekční výkon je jedinou potencionálně kurabilní léčebnou metodou. Proto by měl být proveden ve všech případech, kdy jsou tumor a N1 uzliny lokálně odstranitelné, N2 – 3 uzliny nejsou nádorem postižené a není přítomna angioinvaze a vzdálené metastázy a kde to dovolí celkový stav nemocného. V současné době není prokázán signifikantní přínos rozšířených radikálních výkonů s rozšířenou disekcí lymfatických uzlin ve srovnání se standardní resekcí. Chirurgický výkon by měl být prováděn na pracovišti, které se touto problematikou soustavně zabývá a neprovádí operační výkony na pankreatu nahodile.

Literatura

1 - Gouma DJ, van Geenen RC, van Gulik TM et al: Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume: toward the end of completion pancreatectomy. Ann Surg, 232, 2000: 786 – 795

2. - Büchler MW, Wagner M, Schmied BM et al: Changes in morbidity after pancreatic resection. Arch Surg, 138, 2003: 1310 – 1314

3 - Beger HG, Rau B, Gansauge F et al: Treatment of panc-reatic cancer: challenge of the facts. World J Surg, 2003

4   - Neoptolemos JP, Cunninghan D, Friess H. et al: Adjuvant therapy in pancreatic cancer: historical and cur-rent perspectives. Ann Oncol, 14, 2003: 675 - 692

5 - Sener SF, Fremgen A, Menck HR et al: Pancreatic can-cer: a report of treatment and survival trends for 100113 pa-tients diagnosed from 1985 – 1995, using the National Cancer Database. J Am Coll Surg, 189, 1999: 1 – 7

6  - Pitt HA: Pancreatic cancer: evaluation, management from a surgical perspective. Postgr Course AASGE, Chicago, 2000

7 - Glasbrenner B, Schwarz M, Pauls S et al: Prospective comparison of endoscopic ultrasound and ERCP in the pre-operative assesment of masses in the pancreatic head. Dig Surg, 17, 2000: 468 – 474

8 - Friess H, Uhl W, Silva JC et al: Praeoperative laparosco-py: do we need it in patients with pancreatic malignancies ? Am J Surg 175, 1998: 172 – 178

9 - Petr WT, Pistes MD, Wayne A et al: Effect of praeope-rative biliary decompression on pancreaticoduodenectomy – asspciated morbidity in 300 consecutive patients. Ann Surg, 234, 2001: 47 – 55

10  - Gouma DJ, Nieveen van Dijkum EJM: The standard work – up and surgical treatment of pancreatic head tu-mours. Eur J Surg Oncol, 25,1999: 113 – 123

11 - Furukawa H, Okada S, Kakizoe T: Early diagnosis of pancreatic cancer. Hepato–Gatroenterology, 46, 1999: 4 – 7

12 - Japanese Pancreas Society. Classification of pancreatic carcinoma. Kanehara. Tokyo, 2003

13 - Raut CHP, Grau AM, Staerkel GA et al: Diagnostic a-ccuracy of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspi-ration in patients with presumed pancreatic cancer. J Gastroint Surg, 2003, 7: 118 – 126

14 - Lin PW, Lin YJ: Prospective randomised comparison between pylorus – preserving and standard pancreatoduode-nectomy. Br J Surg, 86, 1999: 603 - 607

15 - Klempnauer J, Ridde GJ, Bektas H et al: Extended re-sections of ductal pancreatic cancer – impact on operative risk and prognosis. Oncology 1996, 53: 40 - 53

16 - Ihse I, Lilja P, Arnesjo B. et al: Total pancreatectomy for cancer: an appraisal of 65 cases. Ann Surg, 186, 1977: 675 – 680

17 - Ihse I, Andrén - Sandberg A: Surgical treatment: total pancreatectomy. In: Beger H, Warshaw AL, Büchler MW et al: Pancreas. Blackwell Science, London, 1998: 1047 – 1054

18 - Ishikawa O, Ohigashi K, Sasaki Y et al: Practical use-fulness of lymphatic and connective tissue clearence for the carcinoma of the pancreas head. Ann Surg, 208, 1988: 215 – 220

19 - Fortner JG: Regional resection of cancer of the pancre-as: a new surgical approach. Surgery, 73, 1973: 307 - 320

20 - Pedrazzoli P, DiCarlo V, Dionigi R et al: Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreati-coduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcino-ma of the head of the pancreas: a multicenter, prospective, randomized study. Lymphadenectomy Study Group. Ann Surg, 228, 1998: 508 – 517

21   - Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD et al: Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrecto-my and extended retroperitoneal lymphadenectomy fort pe-riampullary adenocarcinoma, part 2: randomized control tri-al evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann Surg, 236, 2002: 355 – 368

22 - Henne-Bruns D, Vogel I, Luttges J et al: Surgery for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head: staging, complications, and survival after regional versus extended lymphadenectomy. World J Surg, 24, 2000: 595 – 601

23 - Mukaiya M, Hirata K, Satoh T et al: Lack of survival be-nefit of extended lymph node dissection for ductal adenocarBULLETIN HPB 14/2006/3 cinoma of the head of the pancreas: retrospective multi-insti-tutional analysis in Japan. Worl J Surg, 22, 1998: 248 – 252

24 - Pedrazzoli S, Pasquali C, Sperti C: Definition in panc-reatic cancer surgery – Castelfranco consensus meeting. In: Dervenis CG, Bassi C: Pancreatic tumors, Thieme, 2000: 138 – 146

25  - Allema JH, Reinders ME, van Gulik TM et al: Prognostic factors for survival after pancreaticoduodenecto-my for patients with carcinoma of the pancreatic head region. Cancer, 75, 1995: 2069 – 2076

26 - Cameron JL, Pitt HA, Yeo ChJ et al: One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg, 217, 1993: 430 – 438

27 - Alexakis N, Halloran C, Raraty M et al: Current stan-dards of surgery for pancreatic cancer. Br J Surg, 91, 2004: 1410 – 1427

28 - Karpoff HM, Klimstra DS, Brennan MF et al: Results of total pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancre-as. Arch Surg, 136, 2001: 44 – 47

29 - Montorsi M, Zago M, Mosca M et al: Efficacy of oct-reotide in the prevention of pancreatic fistula after elective pancreatic resections: a prospective, controlled, randomized clinical trial. Surgery, 117, 1995: 26 - 31

30 - Van Berge Henegouwen MI, Gouma DJ, Obertop H: Postoperative complications after surgery for pancreatic cancer. In: Dervenis CG, Bassi C: Pancreatic tumors. Thieme, 2000: 216 – 225

31 - Friess H, Kleeff J, Kulli C et al.: The impact of diffe-rent types of surgery in pancreatic cancer. Eur J Surg Oncol, 25, 1999: 124 – 131

32 - Van Green RC, Ten Kate FJ, De Wit LT et al: Segmental resection and wedge excision of the portal or superior me-senteric vein during pancreatoduodenectomy. Surgery, 2001, 129: 158 – 163

33 - Shibata C, Kobari M, Tsuchiya T et al: Pancreatectomy combined with superior mesenteric – portal vein resection for adenocarcinoma in pancreas. World J Surg, 2001, 25: 1002 – 1005.

Adresa pro korespondenci:
Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Chirurgická klinika UK 2.LF a ÚVN Praha
U Vojenské nemocnice 1200,
160 00 Praha 6
Tel: 00420 - 973 202 901
Fax: 00420 – 973 202 898
E-mail: miroslav.ryska@uvn.cz

Zkratky

CT – výpočetní tomografie MR – magnetická rezonance

MRCP – cholangiopankreatikografie prováděná pomocí magnetické rezonance

ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatiko-grafie

CHP – chronická pankreatitida CaP – karcinom pankreatu GIT – gastrointestinální trakt HJA – hepatikojejunoanastomóza PPDE – proximální pankreatoduodenektomie IOUS – intraoperační ultrasonografie PJA - pankreatojejunoanastomóza