Hodnoceníchirurgické léčby a kvality života po operaci pro chronickou pankreatitidu

Bělina F, Ryska M, Froněk J

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha Přednosta: Prof. MUDr. Miroslav Ryska CSc.

Přes nové poznatky v etiologii a patogenezi chronické pan-kreatitidy (CHP) a rozvoji moderních zobrazovacích metod v posledních desetiletích, které umožnily přesnější definici, klasifikaci a časnější diagnostiku onemocnění, je léčba CHP stále pouze symptomatická a paliativní. Svou povahou není CHP primárně chirurgickým onemocněním. Ve většině případů je indikací k chirurgickému řešení dlouhodobě neúspěšná konzervativní či endoskopická léčba recidivující bolesti a komplikací vzniklých v průběhu chronické onemocnění. Vzhledem k absenci kauzální léčby a charakteru onemocnění je každá indikace nemocného s CHP k chirurgickému výkonu závažným rozhodnutím, které by mělo být výsledkem rozvahy mezi gast-roenterologem, endoskopistou, radiologem a chirurgem.

Asi 25 – 50 % nemocných s CHP je v průběhu onemocnění indikováno k chirurgické léčbě (1). Přestože se jedná o benigní chorobu, je onemocnění závažné pro chronický progresivní průběh, chybějící kausální léčbu a stále neuspokojivý dlouhodobý výsledek terapie. Kvalita života nemocných po operaci je jedním z ukazatelů úspěšnosti chirurgické léčby. V období 1988 – 1997 byla problematika kvality života a hodnocení chirurgické léčby zmíněna ve více jak 3800 publikacích. Ale pouze u 19 % těchto sdělení byla chirurgická léčba hodnocena kromě údajů o pooperační morbiditě a mortalitě i pomocí ukazatelů kvality života. Shodné schéma či metodu k hodnocení kvality života použili různí autoři zcela ojediněle.

V současné době není stanoven jednotný postup chirurgické léčby chronické pankreatitidy založený na principu evidence based medicine (EBM) (2). Pro značnou heterogenitu řady rozsáhlých, většinou retrospektivních studií musí být interpretace jejich výsledků opatrná pro doporučení standardního chirurgického postupu. V literatuře je rozsáhlý výčet prací zabývajících se problematikou chirurgické léčby chronické pankre-atitidy, z nichž jenom asi 5 % tvoří prospektivní studie. Randomizovaných studií, týkajících se chirurgické léčby CHP, bylo publikováno pouze několik. Závěry těchto studií naznačují lepší výsledky chirurgické léčby CHP po duodenum zachovávajících výkonech ve srovnání s výkony resekčními. Studie srovnávaly morbiditu, mortalitu, ovlivnění endokrinní a exo-krinní funkce a ovlivnění bolesti v různém časovém odstupu od operace. Přestože je patrný trend pro provádění duodenum zachovávajících výkonů, je počet, rozsah a délka sledování v ran-domizovaných studiích potvrzující tento postup stále nedostatečný. Na řadě pracovišť je drenážní výkon (side to side pan-kreatojejunoanastomóza) stále první volbou při chirurgickém ošetření nemocných s CHP. Přestože zkušenosti s nejčastěji prováděnou drenážní operací (Partington - Rochelle) jsou několik desetiletí, nebyla tato metoda hodnocena v randomizova-né studii (3). V tabulce č. 1. jsou uvedeny výsledky drenážní operace několika studií.

Tabulka 1 - Výsledky u podélné pankreatojejunoanastomózy (Partington – Rochelle)

autor (citace)

rok

počet

ovlivnění bolesti

%

morbidita

%

mortalita

%

endokrinní

%

exokrinní

%

prof. rehab.

%

follow up roky

Prinz (4)

1981

86

80

21

0

50

34

1 - 24

Adams (5)

1994

62

65

6

0

23

34

27

3 - 17

Bassi (6)

1997

261

77

12

0,3

11

5 - 25

Nealon (7)

1988

41

93

0

1,5

Bradley (8)

1986

48

66

0

5,5

Hlavní výhodou drenážních výkonů oproti výkonům re-sekčním je nízká morbidita a téměř nulová mortalita. Ve většině větších sestav se pooperační morbidita pohybuje v rozmezí 6 - 21 % a mortalita 0 – 0,3 %. Dobrý časný léčebný efekt s úlevou bolestí je udáván u 66 – 93 % nemocných (4, 7, 8, 9). Oproti časnému léčebnému efektu jsou dlouhodobé výsledky drenážních výkonů horší než u jiných typů výkonů. Při 5letém sledování dochází k recidivě obtíží až u 50 % nemocných (10). Při recidivě obtíží je nutné vyloučit jinou příčinu bolestí (např. vředovou chorobu, biliární onemocnění, karcinom pankreatu). Při zjištěné stenóze či uzavřené pankretojejunoanastomóze (CT a ERCP) je možné se pokusit o reanastomózu. Printz referuje o dlouhodobě úspěšné léčbě u 10 z 13 nemocných indikovaných k reanastomóze (11). Markowitz vyšetřil 15 nemocných po provedené drenážní operaci s recidivou algického syndromu do 5 měsíců po operaci. Průchodnou anastomózu prokázal u 12 z 15 nemocných. U zbývajících 3 nemocných nalezl stenózu pankreatojejunoanastomózy, pseudocystu v kaudě pankreatu a karcinom pankreatu. V 12 případech indikoval re-sekční výkon, 1x renanastomózu, 1x biliodigestivní anastomó-zu, 1x exploraci u inoperabilního karcinomu slinivky. Léčebného efektu dosáhl u 70 % reoperovaných nemocných po provedené drenážní operaci (12). Z literárních údajů vyplývá zkušenost, že nemocní s pokračujícími či recidivujícími atakami bolestí po drenážním výkonu, a bez zřejmé obstrukce anastomózy, by měli být zvažováni k duodenum zachovávajícímu či radikálnějšímu resekčnímu výkonu. Neúspěch drenážní operace může být způsoben nedostatečným protětím hlavního pankreatického vývodu, zejména v prepapilární části, či chybnou indikací k drenáži u nálezu zánětlivě zvětšené hlavy pankreatu s mnohočetnými stenózami Wirsungova a Santoriniho vývodu či blokádou vývodů druhého a třetího řádu, které prostá drenáž neovlivní (13). Vzhledem k tomu, že perioperační mortalita po resekčních a duodenum šetřících výkonech je ve zkušených centrech téměř nulová, chybí argument provádět drenážní výkony pouze pro jejich nízkou mortalitu. Drenážní výkon typu Partington-Rochelle by měl být v současné době indikován velmi cíleně (14, 15).

Proximální pankreatoduodenektomie je stále nejčastěji prováděným výkonem u nemocných s CHP s převažujícím patologickým nálezem v oblasti hlavy slinivky.

Dlouhodobý efekt ovlivnění bolestí po proximální pankrea-toduodenektomii udává 70 - 90 % nemocných. Perioperační mortalita dnes nepřevyšuje 5 %. Pozdní mortalita je udávána od 0 – 50 %, kdy většina úmrtí nesouvisí s operační léčbou CHP. Hlavní nevýhodou resekčních výkonů je přetrvávající významná pooperační morbidita (14 – 51 %) a zhoršení exokrin-ní a endokrinní funkce pankreatu (16). Opožděná evakuace ža-ludečního obsahu v časném pooperačním období u pylorus zachovávající pankreatoduodenektomie je pozorována asi u 1/3 nemocných, i když některé práce včetně jedné randomizované studie rozdíl v pooperačním vyprazdňování žaludku mezi PD a PPPD nepotvrzují (17). Nově vzniklý diabetes mellitus po proximální pankreatoduodenektomii je oproti levostranné re-sekci zaznamenán méně často, asi u 36 – 64 % nemocných. Rossi doporučuje u subtotálních resekcí pankreatu doplnit výkon o autotransplantaci části parenchymu (18). Tabulka č. 2. uvádí výsledky resekčních výkonů v několika studiích.

Údaje o morbiditě, mortalitě, ovlivnění bolesti, exokrinní a endokrinní funkce a dalších ukazatelích výsledků chirurgické léčby se v literárních sděleních navzájem značně liší. Toto široké rozmezí jednotlivých údajů je ovlivněno charakterem studií (většinou retrospektivních), heterogenitou souborů, rozdílnou délkou sledování, odlišnou metodikou a způsobem hodnocení výsledků apod.

Pro nemocné s chronickou pankreatitidou je v první řadě cílem léčby ovlivnění algického syndromu. V řadě randomizo-vaných i nerandomizovaných studií je léčebný efekt ovlivnění bolesti po operaci hodnocen rozdílně, většinou orientační škálou bolesti (například: mírná – střední – výrazná) (28, 29, 30, 31, 32, 33). Tato posouzení bolesti a jejího vnímání však není dostatečně objektivním ukazatelem úspěšnosti léčby. Pro objektivnější a detailnější posouzení bolesti byl vytvořen dotazník pro hodnocení skóre bolesti a použit u souborů nemocných po chirurgickém výkonu (34, 35, 36, 37). Vizuální škála bolesti (VAS), jako jedna z částí používaného skóre bolesti, se u nemocných s chronickou pankreatitidou osvědčila jako validní a objektivní test, který dobře koreloval s ostatními částmi skóre bolesti, zejména frekvencí atak bolestí a nutnosti analgetic-ké terapie (38).

Tabulka 2 - Resekční výkony pro chronickou pankretitidu

autor (citace)

rok

počet

ovlivnění bolesti

%

morbidita

%

mortalita

%

endokrinní

%

exokrinní

%

prof. rehab.

%

follow up roky

Prinz (4) 1981

86

80

21

0

50

34

1 - 24

Heise (19 PPPD drenáž PD

2001

41 59 26

54 59 89

celková 4,8

19 16 21

5,2

Sakorafas (20) LP

2001

40

81

15

0

45

6,7

Sakorafas (21) PPPD PD

2000

33 72

89

32

3

40

6,5

Jimenez (22) PPPD PD

2000

39 33

60 70

44 45

1,4

10 12

1 - 7

Traverso (23) PPPD PD

1997

53 4

76

0

32

3,5

Martin (24) PPPD

1996

45

93

36

2

48

79

0,5 - 10

Stapleton (25) PPPD

1996

45

80

47

0

37

80

2 - 12

Saeger (26 PD

1993

111

79

10

1

39

40

66

0,5 - 16

Stone (27) PD TP

1988

15 15

70 67

20

0

40

6,2 9,1

PPPD – pylorus zachovávající pankreatoduodenektomie, PD – pankreatoduodenektomie, TP - totální pankreatektomie, LP - levostranná pankreatektomie

Bolest je nejdůležitějším faktorem, který ovlivňuje celkovou kvalitu života nemocného. Na kvalitu života, kromě vlastního onemocnění a jeho komplikací, může mít vliv i celý proces léčby s protrahovanou pooperační rekonvalescencí, eventuální re-operace, nutnost opakovaných kontrol, vyšetření a pravidelná aplikace léků, přetrvávající obtíže po operaci apod. Celý tento proces je pak nemocným subjektivně vnímán a hodnocen.

Pro hodnocení kvality života nemocných není stanoven jednotný postup a v klinické praxi je používána řada skóre (Visick scale), indexů (Karnofsky index, Gastrointestinal quality of life index – GIQLI, Spitzer quality of life index - QLI) a dotazníků (Functional assessment of chronic illness therapy – FA-CIT, Short form SF 36 a SF 12 questionnaire) hodnotících výsledky léčby u různých skupin nemocných a diagnóz (39 - 45).

V tabulce č. 3. je uvedeno několik studií, ve kterých byly výsledky chirurgické léčby a kvalita života nemocných s CHP hodnoceny odlišnými metodami.

Tabulka 3 - Hodnocení výsledků chirurgické léčby a kvality života u nemocných s CHP

Autor (citace)

rok

výkon

hodnocení

Bloechle (46)

1995

Frey

EORTC QLQ C 30

Buchler (47)

1995

PPPD xDPPHR

bolest, váha, prof. rehab., komplik.

Broome (48)

1996

AP xCHP xkontr.

SF - 36

Evans (49)

1997

PD xDPPHR

morbid., mortal., bolest, analget.

Beger (50)

1999

DPPHR

Karnofsky index

Izbicki (36)

1998

Frey x DPPHR

EORTC QLQ C 30

Sohn (51)

2000

drenáže, resekce

Visual analog QLQ (23 otázek)

Vzájemné srovnávání výsledků studií je problematické pro odlišné použité metody, retrospektivní zpracování a mnohdy malý a nesourodý soubor nemocných. Posouzení kvality života standardizovaným testem bylo v klinice původně použito u onkologických nemocných (52). Skupina pracovníků z The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) vytvořila dotazník pro hodnocení kvality života před a po léčbě nemocných s karcinomem pankreatu. Dotazník obsahuje jednotlivé dotazy týkající se fyzické, psychické, emocionální a sociálně ekonomické oblasti (53). Vzhledem k tomu, že nemocní s karcinomem pankreatu a chronickou pankreatitidou vykazují řadu shodných či podobných příznaků, byl test EORTC validizován a upraven pro hodnocení kvality života u nemocných s chronickou pankreatitidou (54, 55). Dotazník hodnotí jednotlivé symptomy (bolest, únavu, ztrátu váhy aj.), schopnost práce, emocionální, poznávací a sociální funkce. Ve srovnání s jinou metodou hodnocení (GIQLI) se dotazník EORTC QLQ u nemocných s CHP ukázal jako vhodnější (56). Validita testu byla ověřena na souboru konzervativně i chirurgicky léčených nemocných (57).

Tento standardizovaný test pro zhodnocení kvality života byl použit v několika randomizovaných studiích zaměřených na hodnocení výsledků chirurgické léčby nemocných s algic-kou formou chronické pankreatitidy (tabulka č. 4.). Ve 3 z nich autoři srovnávali dlouhodobé výsledky chirurgické a endosko-pické léčby CHP, hodnotili vliv podávání oktreotidu na poope-rační komplikace a zjišťovali průtok krve portálním řečištěm před a po operaci podle Begera a podle Freye (46, 58, 59). Šest studií srovnávalo jednotlivé chirurgické metody (13, 36, 37, 47, 60, 61). Studie hodnotily morbiditu, mortalitu, ovlivnění bolesti a kvalitu života nemocných před a po operaci. Porovnávaly jednotlivé chirurgické metody: duodenum zachovávající excizi hlavy pankreatu s podélnou pankreatojejunoa-nastomózou (PJA – DPPHE), duodenum zachovávající resekci hlavy pankreatu (DPPHR) a výkony resekční - pankreatoduodenektomii podle Whipple (PD) nebo se zachováním pyloru (PPPD). Při srovnání dvou skupin nemocných s duodenum zachovávajícím výkonem (PJA – DPPHE x DPPHR) bylo zaznamenáno ovlivnění bolesti po operaci u 93 a 95 % nemocných, shodné zlepšení celkové kvality života v obou skupinách a rovněž v profesní rehabilitaci po operaci nebyl zaznamenán rozdíl mezi oběma metodami.

Tabulka 4 - Randomizované kontrolované studie chirurgické léčby CHP

autor (citace)

rok

počet

ovlivnění bolesti

%

morbidita

%

mortalita

%

endokrinní Insufic. %

exokrinní Insufic. %

prof. rehab.

%

follow up roky

Klempa (60) PD Beger

1995

21 22

67 98

57 55

0 5

29 10

95 20

48 75

0,3 - 5,5 0,3 - 5,5

Buchler (47) PPPD Beger

1995

20 20

40 75

20 15

0 0

67 80

0,5 0,5

Izbicki (13) Frey Beger

1995

22 20

100 90

9 20

0 0

36 45

41 40

68 70

0,5 - 2 0,5 - 2

Izbicki (36) PPPD Frey

1998

30 31

87 90

53 19

0 3

10 6

23 3

43 68

1 - 3 1 - 3

Izbicki (37) Frey Beger

1997

36 38

93 95

22 32

0 0

3 5

3 5

68 74

0,5 - 4 0,5 - 4

Strate, (61) Frey Izbicki Beger

2005

25 26

89 89

pozdní 32 pozdní 31

60 56

78 88

44 61

9 9

Muller, (62) PPPD Buchler Beger

1997

10 10

DGE + DGE -

Bloechle (46) Frey Izbicki Beger

1997

14 16

LPH -LPH +

1 - 3 1 - 3

Ditě (58 ) chirurg. endosk.

2003

36 36

34 15

43 34

5 5

PD – klasická pankreatoduodenektomie, PPPD – pylorus zachovávající pankreatoduodenektomie, Beger – duodenum zachovávající resekce hlavy pankreatu, Frey – duodenum zachovávající excize hlavy pankreatu s podélnou pankreatojejunoanastomózou, DGE – opožděná evakuace žaludku, LPH – levostranná por-tální hypertenze

Ve skupině s DPPHR byl pozorován větší výskyt pooperač-ních komplikací (32 % versus 22 %), rozdíl však nebyl statisticky signifikantní (37).

Při pokračování této randomizované studie se sledováním téměř 9 let po operaci, bylo prokázáno, že kvalita života nemocných operovaných pro algickou formu CHP se v obou skupinách neliší. V obou skupinách nemělo výraznější bolesti 89 % nemocných. Byl zaznamenán shodný nárůst endokrinní insuficience po operaci u obou výkonů. Známky exokrinní in-suficience byly prokázány téměř u všech nemocných. Příčina pozdní mortality (Frey 32 % a Beger 31 %) nebyla u 1/3 nemocných známa (61).

Při srovnání resekční operace (PPPD) a rozšířené drenáže (PJA – DPPHE) na souboru 61 nemocných bylo v obou skupinách zaznamenáno podobné ovlivnění bolesti po operaci (87 % x 90 %), signifikantní rozdíly byly prokázány v pooperační morbiditě, která byla vyšší u resekcí (22 % x 53 %) a rovněž známky endokrinní (6 % x 10 %) a exokrinní (3 % x 23 %) insuficience byly výraznější v resekční skupině. Ukazatele kvality života, jako je profesní rehabilitace a zvýšení váhy po operaci, byly rovněž lepší ve skupině PJA – DPPHE (65). V jiné randomizované studii srovnávající PD a Begerovu operaci na souboru 43 nemocných, ve které však nebyl použit EORTC QLQ C30 dotazník, autoři dokumentují lepší ovlivnění bolesti po duodenum zachovávajícím výkonu (98 % x 67 %), přibližně stejnou morbiditu v obou skupinách a statisticky významný rozdíl v ovlivnění endokrinní (10 % x 29 %) a exokrinní (20 % x 95 %) funkce pankreatu ve prospěch duodenum zachovávajícího výkonu. Profesní rehabilitace nemocných byla rovněž lepší ve skupině nemocných po Begerově operaci (60). Výsledky několika nerandomizovaných klinických studií hodnotící resekční a duodenum zachovávající výkony jsou uvedeny v tabulce č. 5.

Tabulka 5 - Nerandomizované klinické studie chirurgické léčby CHP

autor (odkaz)

rok

stupeň EBM

počet

metody

Evans (49)

1997

II 1

15 x18

PD xDPPHR

Jimenez (22)

2000

II 2

39 x33

PPPD x PD

Frey (63)

1994

III 3

50

Frey

Martin (64)

1996

III 3

45

PPPD

Traverso (65)

1997

III 3

47

PD

Beger (50)

1999

III 3

504

DPPHR

Sakorafas (21)

2000

III 3

105

PD

Witzigmann (56)

2002

III 3

30 x35

DPPHR x PD

PD – klasická pankreatoduodenektomie, PPPD – pylorus zachovávající pan-kreatoduodenektomie, DPPHR – duodenum zachovávající resekce hlavy pankreatu, Frey – duodenum zachovávající excize hlavy pankreatu s podélnou pan-kreatojejunoanastomózou, EBM – evidence based medicine

Stejné typy výkonů (Beger x Whipple) srovnával Witzigmann a kol. v prospektivní nerandomizované studii pomocí validizovaného dotazníku EORTC QLQ C 30 u souboru 65 nemocných. Hodnotil kvalitu života a skóre bolesti 9 – 12 měsíců a 18 – 24 měsíců po operaci. Ovlivnění bolesti bylo výrazné u obou skupin nemocných, kdy v nutnosti užívání anal-getik bylo výraznější zlepšení zaznamenáno ve skupině po Begerově operaci. Známky endokrinní insuficience byly po operaci prokázány u 53 % nemocných ve skupině PD a u 49 % nemocných DPPHR. Celková kvalita života po operaci byla lepší ve skupině po Begerově operaci při prvém i druhém hodnocení. (56).

Asi polovina nemocných s chronickou pankreatitidou je indikována k chirurgické léčbě. Nejčastější indikací je algic-ký syndrom. Volba chirurgické metody závisí na morfologic-kých změnách pankreatu zjištěných při zobrazovacích metodách. Škála chirurgických postupů ukazuje na nejednotný chirurgický přístup a absenci tzv. ideálního chirurgického výkonu při léčbě chronické pankreatitidy. Při obstruktivní formě CHP s dilatovaným hlavním pankreatickým vývodem bez zánětlivě zvětšené žlázy a zjištěných komplikacích (stenóza duodena či žlučových cest) lze indikovat drenážní výkon. Dekomprese by měla zahrnovat i prepapilární oblast s vývody druhého a třetího řádu. V případě zánětlivého tumoru v oblasti hlavy pankreatu či abnormality proximální části vývodů (pankreas divisum) je prostá drenážní operace nedostatečná. Vzhledem k morfologickému nálezu je většina nemocných s CHP indikována k resekčnímu výkonu. U malé skupiny nemocných s patologickým nálezem v kaudě či těle sli-nivky je prováděna levostranná pankreatektomie. Zcela vyjí-mečně je u CHP indikována totální pankreatektomie pro jinak neovlivnitelné bolesti u nemocných často po opakovaných chirurgických intervencích. V současné době lze chirurgické výkony prováděné elektivně u nemocných s algickou formou CHP a převládajícími změnami v oblasti hlavy pankreatu zařadit do dvou hlavních skupin: resekční a duodenum zachovávající výkony. Nejčastěji prováděným výkonem je proxi-mální pankreatoduodenektomie. Většinou pracovišť je upřednostňována pylorus zachovávající modifikace jako více fyziologický výkon. V řadě zemí a především ve Spojených státech je stále standardní metodou chirurgické léčby CHP. Nicméně hlavní nevýhodou tohoto výkonu je odstranění du-odena, které hraje významnou roli v postprandiální regulaci trávení a metabolismu glukózy. Vzniklá porucha endokrinní funkce a rozvoj diabetu významně ovlivňuje pozdní morbiditu a mortalitu. Tato skutečnost byla hlavním důvodem rozvoje nových méně agresivních chirurgických metod. Především dva typy duodenum zachovávajících výkonů, uvedené Begerem a Freyem, se ukázaly jako efektivní a bezpečné metody. Duodenum zachovávající resekční metody se začaly stále více uplatňovat v klinické praxi. Na řadě pracovišť jsou dnes metodou volby pro nižší morbiditu a menší ovlivnění endokrinní a exokrinní funkce ve srovnání s klasickými re-sekcemi. Stejně jako proximální pankreatoduodenektomie dlouhodobě ovlivňují bolesti, odstraňují komplikace spojené se zvětšenou hlavou slinivky a umožňují s velkou pravděpodobností diagnostikovat eventuální karcinom pankreatu. V případě tzv.„small duct desease“ lze dostatečnou drenáž těla a kaudy pankreatu dosáhnout podélnou V – excizí přední plochy slinivky spojenou s excizí tkáně hlavy pankreatu a procesus uncinatus. Zdá se, že včasný chirurgický výkon s dekompresí vývodů a parenchymu pankreatu může ovlivnit průběh chronické pankreatitidy a oddálit rozvoj endokrinní a exokrinní insuficience. Na pozdní mortalitu má spíše vliv recidivující či pokračující abusus alkoholu a nikotinismus nežli předcházející chirurgická léčba (66).

Závěr

Přes zlepšující se výsledky léčby CHP, přetrvává nejednotné stanovisko ve volbě nejvhodnějšího chirurgického postupu. Pro aplikaci EBM principů do klinické praxe je nutné určit pro jednotlivé chirurgické operace jednotná indikační kritéria a standardní postupy, které umožní jejich vzájemné objektivní srovnání. Dalším předpokladem je stanovení jednotných ukazatelů kvality léčby a způsobu jejich hodnocení. Kromě údajů, jako je časná a pozdní morbidita a mortalita, exokrinní a endokrinní funkce, vyjadřují úspěšnost léčby i další ukazatele, jako je vnímání bolesti a kvalita života nemocného. Objektivní posouzení kvality života by mělo být hlavním kritériem dlouhodobé úspěšnosti chirurgické léčby CHP.

Literatura

1 - Lankisch PG, Lohr-Happe A, Otto J et al: Natural course in chronic pancreatitis. Digestion, 1993, 54: 148

2 - Sackett DL, Rosenberg WM et al.: Evidence – based medi-cine: what it is and what it isn_t. BMJ, 1996, 312: 71 – 72

3 - Z’graggen K, Uhl W, Friess H, Buechler M: Evidence ba-sed surgery in chronic pancreatitis. In Berger HG, Buechler M, Ditschuneit H, et al (eds): Chronic Pancreatitis. New York, Springer-Verlag, 1993: 597 – 601

4 - Prinz RA, Greenlee HB: Pancreatic duct drainage in 100 patients with chronic pancreatitis. Ann Surg, 1981, 194: 313 -320

5 - Adams DB, Ford MC, Anderson MC: Outcome after late-ral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. Ann Surg, 1994, 219: 481 - 489

6 - Bassi C, Falconi M, Caldiron E et al: Surgical drainage and bypass. In Izbicki JR, Binmomeller KF, Soehendra N, et al (eds): Chronic Pancreatitis: An Interdisciplinary Approach. Berlin, 1997: 127 - 133

7 - Nealon WH, Thompson JC: Progressive loss of pancreatic function in chronic pancreatitis is delayed by main pancreatic duct decompression. Ann Surg, 1993, 217: 458 - 468

8 - Bradley EL: Long-term results of pancreatojejunostomy in patients with chronic pancreatitis. Am J Surg, 1987, 153: 207 -213

9 - Duffy JP, Reber HA: Surgical treatment of chronic pancre-atitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002, 9: 659 – 668

10 - Nealon WH, Townsend CM Jr, Thompson JC: Operative drainage of the pancreatic duct delays functional impairment in patients with chronic pancreatitis: a prospective analysis. Ann Surg, 200, 1223: 793 – 800

11 - Prinz RA, Aranha GV, Greenlee HB: Redrainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. Am J Surg, 1986, 151: 150 – 156

12  - Markowitz JS, Rattner DW, Warshaw AL: Failure of symptomatic relief after pancreaticojejunal decompression for chronic pancreatitis. Arch Surg, 1994, 129: 374 - 380

13 - Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT et al: Duodenum pre-serving resections of the head of the pancreas in chronic panc-reatitis: A prospective randomized trial. Ann Surg, 1995, 221: 350 - 358

14 - Saeger HD, Schwall G, Trede M: Standard Whipple in chronic pancreatitis. In Beger HG, Buechler M, Malfertheimer P (eds): Standards in Pancreatic Surgery. Berlin, Springer-Verlag, 1993: 385 - 391

15 - Izbicki JR, Bloechle C, Broering DC et al: Extended dra-inage versus resection in surgery for chronic pancreatitis: Prospective randomized trial comparing the longitudinal panc-reaticojejunostomy combined with local pancreatic head exci-sion with the pylorus preserving pancreatoduodenectomy. Ann Surg., 1998, 228: 771 - 9

16 - Stapleton GN, Williamson RCN: Proximal pancreatoduo-denectomy for chronic pancreatitis. Br J Surg, 1996, 83: 1433 - 1440

17 - Seiler CA, Wagner M,Sadowski C et al: Randomized trial of pylorus preserving vs Ccassic duodenopancreatectomy (Whipple procedure): initial clinical results. J Gastrointest Surg, 2000, 4: 443 – 452

18   - Rossi RL, Rothschild J, Braasch JW et al: Pancreatoduodenectomy in the management of chronic panc-reatitis. Arch Surg, 1987, 122: 416 – 420

19 - Heise JW, Katoh M, Luthen R, Roher HD: Long term re-sults following different extent of resection in chronic pancre-atitis. Hepatogastroenterology, 2001, 48: 864 – 868

20  - Sakorafas GH, Sarr MG, Rowland CM, Farnell MB: Postobstructive chronic pancreatitis: results with distal resecti-on. Arch Surg, 2001, 136: 643 – 648

21  - Sakorafas GH, Farnell MB, Nagorney DM, Sarr MG, Rowland CM: Pancreatoduodenectomy for chronic pancreati-tis: long-term results in 105 patients. Arch Surg, 2000, 135: 517 – 523

22  - Jimenez RE, Fernandez-del Castillo C, Rattner DW, Chang Y, Warshaw AL.: Outcome of pancreaticoduodenecto-my with pylorus preservation or with antrectomy in the treat-ment of chronic pancreatitis. Ann Surg, 2000, 231:293 – 300

23 - Traverso LW, Kozarek RA: Pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis: anatomic selection criteria and subsequ-ent long-term outcome analysis. Ann Surg, 1997, 226: 429 – 435

24 - Martin RF, Rossi RL, Leslie KA: Long-term results of py-lorus-preserving pancreatoduodenectomy for chronic pancrea-titis. Arch Surg, 1996, 131: 247 - 252

25 - Stapleton GN, Williamson RCN: Proximal pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis. Br J Surg, 1996, 83: 1433 - 1440

26 - Saeger HD, Schwall G, Trede M: Standard Whipple in chronic pancreatitis. In Beger HG, Buechler M, Malfertheimer P (eds): Standards in Pancreatic Surgery. Berlin, Springer-Verlag, 1993: 385 - 391

27  - Stone WM, Sarr MG, Nagorney DM, McIlrath DC: Chronic pancreatitis: results of Whipple_s resection and total pancreatectomy. Arch Surg, 1988, 123: 815 – 819

28 - Buechler MW, Friess H, Bittner R et al: Duodenum-pre-serving pancreatic head resection: Long-term results. Journal of Gastrointestinal Surgery, 1997, 1: 13 - 19

29 - Beger HG, Krautzberger W, Bittner R et al: Duodenum preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. Surgery, 1985, 97: 467 - 473

30 - Frey CF, Smith GJ: Description and rationale of a new o-peration for chronic pancreatitis. Pancreas, 1987, 2: 701 - 707

31 - Traverso LW, Kozarek RA: The Whipple procedure for severe complications of chronic pancreatitis. Arch Surg, 1993, 128: 1047 - 1053

32 - Evans JD, Wilson PG Carver C, Bramhall SR, Buckels JA, Mayer AD, McMaster P, Neoptolemos JP: Outcome of surge-ry for chronic pancreatitis. Br J Surg, 1997, 84: 624 – 629

33  - Jimenez RE, Fernandez-del Castillo C, Rattner DW, Chang Y, Warshaw AL: Outcome of pancreaticoduodenectomy with pylorus preservation or with antrectomy in the treatment of chronic pancreatitis. Ann Surg, 2000, 231:293 – 300

34 - Frey CF, Pitt HA, Prinz RA: A plea for uniform reporting of patient outcome in chronic pancreatitis. Arch Surg, 1996, 131: 233 - 234

35 - Bloechle C, Izbicki JR, Knoefel WT, et al: Quality of life in chronic pancreatitis: Results after duodenum-preser-ving resection of the head of the pancreas. Pancreas, 1995, 11: 77 - 85

36 - Izbicki JR, Bloechle C, Broering DC, et al: Extended dra-inage versus resection in surgery for chronic pancreatitis: Prospective randomized trial comparing the longitudinal panc-reaticojejunostomy combined with local pancreatic head exci-sion with the pylorus preserving pancreatoduodenectomy. Ann Surg., 1998, 228: 771 - 9

37 - Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT et al: Drainage versus resektion in der chirurgischen therapie der chronischen kopfpankreatitis: Eine randomisierte studie. Chirurg, 1997, 68: 369 - 377

38 - Carlsson AM: Assessment of chronic pain: Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain, 1983, 16:87 - 101

39 - Karnofsky DA, Burchenal JH: Clinical evaluation of che-motherapeutic agents in cancer. In McLeod CM (ed): Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York, Columbia University, 1949, pp 191 - 205

40 - Visick AH: A study of the failures after gastrectomy. Ann R Coll Surg Engl 1948, 3: 266 - 285

41 - Wood-Dauphinee SL, Troidl H: Endpoints for clinical stu-dies: Conventional and innovative variables. In Troidl H,

Spitzer WO, McPeek B, et al (eds): Principles and Practice of Research. New York, Springer-Verlag, 1991, pp 151 - 168

42 - Spitzer WO, Dobson AJ, Hall J et al: Measuring the qua-lity of life of cancer patients. Journal of Chronic Diseases, 1981, 34: 585 - 597

43 - Eypasch E, Wood-Dauphinee S, Williams JI et al: Der ga-strointestinale lebensqualitatsindex (GLQI). Chirurg, 1993, 64: 264 - 274

44 - Cella DF: Manual of the functional assessement of chro-nic illness therapy (FACIT) measurement systém. Version 4, Evanston, IL, CORE, 1997

45 - Pezzilli R, Morselli-Labate AM, Frulloni L et al: The qua-lity of life in patients with chronic pancreatitis evaluated using the SF-12 questionnaire: A comparative study with the SF-36 questionnaire. Digestive and Liver Disease, 2005, 37: 181 – 189

46 - Bloechle C, Busch C, Tesch C et al: Prospective, rando-mized study of drainage and resection on nonocclusive seg-mental portal hypertension in chronic pancreatitis. Br J Surg, 1997, 84: 477 – 482

47 - Buechler M, Friess H, Mueller MW et al: Randomized tri-al of duodenum preserving pancreatic head resection versus pylorus preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg, 1995, 169: 65 - 70

48 - Broome AH, Eisen GM, Harland RC et al: Quality of life after treatment for pancreatitis. Ann Surg, 1996, 223: 665 – 672 49. Evans JD, Wilson PG, Carver C, Bramhall SR, Buckels JA, Mayer AD, McMaster P, Neoptolemos JP.: Outcome of surge-ry for chronic pancreatitis. Br J Surg, 1997, 84: 624 – 629

50  - Beger HG, Schlosser W, Friess HM, Büchler MW.: Duodenumpreserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single center 26-y-ear experience. Ann Surg, 1999, 230: 512 – 519

51 - Sohn TA, Cambell KA, Pitt HA et al: Quality of life and long term survival after surgery for chronic pancreatitis. J Gastrointest Surg, 2000, 4: 355 – 364

52 - Aaronson NK, Bullinger M, Ahmedzai S: A modular app-roach to quality of life assessment in cancer clinical trials. Recent Results Cancer Res 1988, 111: 231 - 249

53  - Aaronson NK, Ahmedzai S, Berman B et al for the European organization for research and treatment of cancer QLQ-C30: A quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst, 1993, 85: 365 -376

54 - Bloechle C, Izbicki JR, Knoefel WT et al: Quality of life in chronic pancreatitis: Results after duodenum-preserving re-section of the head of the pancreas. Pancreas, 1995, 11: 77 - 85

55  - Johnson CD, Fitzimmons D, Butturini G, Bornman P, Kahl S: Long term outcome of Quality of Life in patient with chronic pancreatitis. Digestion, 2000, 61: 298 – 299

56 - Witzigmann H., Max, D., Uhlmann, D., Geißler F., Stefan Ludwig, M.D., Reinhold Schwarz, M.D., Oliver Krauß, Tobias Lohmann, M.D., Volker Keim, M.D., Johann Hauss, M.D.: Quality of Life in Chronic Pancreatitis: A Prospective Trial Comparing Classical Whipple Procedure and Duodenum-Preserving Pancreatic Head Resection. J Gastrointestinal, 2002, S 6: 173 - 180

57 - Kahl S, Zimmermann S, Fitzsimmons D et al: Reliability and validity of the QLQ C30 and PAN26 as quality of life instruments in patients with chronic pancreatitis, Pancreatology, 2004, 4: 194

58 - Dítě P, Růžička M, Zbořil V, Novotný I: A prospective, ran-domized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis. Curr Gastroenterolog Rep, 2004, 6: 97 – 98

59 - Friess H, Beger HG et al:Randomized controlled muti-centre study of the prevention of complications by octreotide in patients undergoing surgery for chronic pancreatitis. Br J Surg, 1997, 82: 1270 – 1273

60 - Klempa I, Spatny M, Menzel J et al: Pankreasfunktion und lebensqualitat nach pankreaskopfresektion bei der chronischen pankreatitis. Chirurg, 1995, 66: 350 - 359

61 - Strate T, Taherpour T, Bloechle Ch et al: Long term follow up of a randomized trialcomparing the Beger a and Frey pro-cedures for paients suffering from chronic pancreatitis. Ann Surg, 2005, 241: 591 – 598

62 - Müller MW, Friess H, Beger HG et al: Gastric emptying following pylorus-preserving Whipple and duodenum-preser-ving pancreatic head resection in patients with chronic pancre-atitis. Am J Surg, 1997, 173: 257 – 263

63 - Frey CF, Amikura K: Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg, 1994, 220: 492 - 507

64 - Martin RF, Rossi RL, Leslie KA: Long-term results of py-lorus-preserving pancreatoduodenectomy for chronic pancrea-titis. Arch Surg, 1996, 131: 247 - 252

65 - Traverso LW, Kozarek RA: Pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis: anatomic selection criteria and subsequ-ent long-term outcome analysis. Ann Surg, 1997, 226: 429 – 435

66  - Izbicki JR, Bloechle CH, Knoefel WT, Rogiers X, Kuechler T: Surgical treatment of chronic pancreatitis and qua-lity of life after operation. Surgical Clinics of North America, 1999, 79: 913 – 944.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. František Bělina, CSc.
Chirurgická klinika 2.LF UK a ÚVN Praha
U Vojenské nemocnice 1200
160 00 Praha 6
e-mail:frantisek.belina@uvn.cz