Profil alkoholiků s jaterní cirhózou a chronickou pankreatití-dou – prospektivní studie

Špičák J, Poulová P

Klinika hepatogastroenterologie IKEM Praha Přednosta: Doc. MUDr. Julius Špičák, CSc

Konzumace alkoholu a alkoholismus jsou nesmírně zajímavé fenomény provázející lidskou civilizaci od samého vzniku. Pivo bylo denním nápojem stavitelů egyptských pyramid, kultura vína byla rozvinuta ve starém Řecku a Římě podobně jako dnes, první destilát byl zkoncentrován araby na iberském poloostrově, a konzumace těchto základních druhů alkoholu přetrvávala v průběhu dalších staletí prakticky ve všech světových kulturách až do současnosti. Poslední desetiletí jsou charakteristická homogenizací – dalo by se říci i globalizací – konzumace. Stručně ji lze charakterizovat tím, že se stírají rozdíly v konzumaci alkoholu jak v kvantitě, tak v jeho druzích. V zemích s tradičně velmi vysokou spotřebou, jako je Francie a Itálie, tato klesá, v zemích s tradičně umírněnou průměrnou spotřebou stoupá. Konzumace stoupá i v oblastech, kde se téměř nepilo (jihovýchodní Asie). Pokud jde o druhy alkoholu, tradiční konzumenti vína přichází na chuť pivu a naopak. Pro mnohé je překvapením, že největší průměrnou konzumaci alkoholu na hlavu vykazuje Lucembursko následované Českou republikou, a že tato průměrná konzumace přesahuje výrazně konzumaci například v Rusku. Zde je objem spotřeby spojen s úmrtností a průměrným věkem populace až neuvěřitelně. Velmi nízký průměrný věk se zvýšil v době Gorbačevovy perestrojky se stíženou dostupností alkoholu, a situace se vrátila do „normálu“ s pádem komunismu a tedy opětným zvýšením spotřeby. Alkoholismus je spojen s řadou nejtypičtějších civilizačních chorob, jako jsou nádory, ischemická choroba srdeční a diabetes, jeho vliv je však obtížné oddělit od vlivu kouření, které alkoholismus provází téměř stoprocentně. Samostatnou kapitolou jsou psychické poruchy. Přes uvedené široké spektrum jsou nejtypičtějšími alkoholismem podmíněnými chorobami chronická pankreatitída a jaterní cirhóza (1, 2).

Chronická pankreatitída je příznačná opakovanými epizodami relapsu pankreatitidy, chronickou bolestí, rozvíjejícím se malabsorbčním syndromem, pankreatogenním diabetem a některými dalšími komplikacemi. Funkční tkáň je nahrazována vazivem podobně, jako je tomu u jaterní cirhózy. Spojení mezi alkoholismem a chronickou pankreatitidou popsal jako první Friedrich v roce 1878. Epidemiologické údaje o výskytu chronické pankreatitídy jsou sporadické. Problémy vyplývají například z diagnostiky, kde vhodné zobrazovací metody (CT) jsou dostupné až v posledních dvaceti letech, a z klasifikačních zmatků, kdy totéž onemocnění může být klasifikováno jako pankreatitida chronická i akutní, a alkoholická i idiopatická. Na rozdíl od jaterního onemocnění, neexistuje všeobecně uznávaná patogenní hladina konzumace. Průměrný příjem absolutního alkoholu kolísá mezi 25 a 100 g a latence mezi 2 a 17 roky. Důsledkem těchto skutečností jsou rozdíly v podílu alkoholické pankre-atitidy na celkovém počtu diagnóz kolísající mezi 38 – 94 %. Několik dalších epidemiologických studií však vykazuje kupodivu přibližně podobně incidenci kolísající v rozmezí pod 10 nových diagnóz na 100 000 obyvatel (3-5).

Pozoruhodnou informaci přináší habilitační práce R. Kostky z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Během 14 let došlo ve spádové oblasti k zvýšení incidence akutní pankreatitídy o 150 %! Práce pojednává explicitně o pan-kreatitidě akutní, vzhledem k tomu, že u třetiny byl příčinou alkoholismus, jednalo se jistě ve skutečnosti v mnoha případech o vzplanutí pankreatitidy primárně chronické (6). Ojedinělé jsou studie sekční. Pitchumoni analyzoval pan-kreas alkoholiků bez klinické manifestace pankreatitidy a popsal fibrózu ve 47 %. V jiné studii byl výskyt perilobu-lární sklerózy 18 %. Je zjevné, že fibróza nemusí znamenat klinickou manifestaci (7). Sami jsme se touto problematikou zabývali již před 15 lety. U 94 nemocných jsme zjistili průměrnou latenci 17 let a již tehdy jsme zaznamenali vzácný souběh s jaterní cirhózou (pouze 2 nemocní) (8). Dalším vlastním příspěvkem k problematice je vztah alkoholismu a anatomie pankreatických vývodů. Zjistili jsme, že věková distribuce u alkoholické (zřetelný vrchol ve 4. a 5. dekádě) a idiopatické (rovnoměrná distribuce od 3. do 8. dekády) pankreatitidy je shodná bez ohledu na přítomnost pancreas divisum z čehož vyplývá, že tento nehraje žádnou roli (9). Pokud jsou epidemiologické údaje o výskytu chronické pan-kreatitídy kusé, u alkoholické jaterní cirhózy jsou ještě skromnější, zejména ve srovnání s cirhózami po hepatiti-dách. Z našeho pohledu je pozoruhodné, že vůbec nejvyšší mortalita na komplikace jaterní cirhózy (bez rozlišení etio-logie) je na Slovensku (10).

Práce zabývající se souběžným výskytem alkoholické pankreatitídy a cirhózy jsou zcela ojedinělé. Martin rozdělil nemocné s chorobami jater a alkoholiky na alkoholickou cirhózu, nealkoholickou cirhózu, alkoholiky bez cirhózy a kontroly. Difuzní fibrózu a chronickou pankreatitídu popsal v jednotlivých skupinách ve 20, 13, 13 a 8 % (11). Caradonna hodnotil postižení pankreatických vývodů u 60 nemocných s jaterní cirhózou (35 alkoholiků). Změny příznačné pro chronickou pankreatitídu nalezl u 18, ale pouze u 4 střední a pokročilé (12). Sami jsme se zabývali souběžným výskytem jaterní cirhózy a chronické pankreatitídy ve dvou fázích, přičemž zaměření pracoviště – transplantologie – poskytuje mimořádně rozsáhlý substrát nemocných. Retrospektivně jsme hledali známky postižení jater u nemocných s chronickou pankreatitidou a naopak. Ze 421 nemocných s jaterní cirhózou (bez ohledu na příčinu) byla chronická pankreatitida zjištěna u 12. Průměrný věk manifestace pankreatitidy byl 42,8 roku. U jednoho se zaváděla biliární endoprotéza pro stenózu choledochu, 2 se podrobili operaci pankreatu a dva transplantaci jater. Ze 136 nemocných s primární diagnózou chronické pankreatitidy byla diagnostikována jaterní cirhóza u 27, z toho u 2 v důsledku cholestázy při stenóze choledochu a u 25 v důsledku alkoholismu. Souběžná infekce viry hepatitidy B a C byla zjištěna u 4 nemocných. Jícnové varixy byly prokázány u 20 nemocných, u 7 při trombóze porty. Žádný nemocný z nich nekrvácel. Prospektivní část studie zahrnuje 67 nemocných s cirhózou a 44 nemocných s chronickou pankreatitidou (tab. 1 – 4).

Nemocní se liší ve věku počátku alkoholismu a věku manifestace onemocnění, nikoliv v objemu a způsobu konzumace. Při hodnocení dalších parametrů bylo jediným odlišným faktorem vzdělání, nikoliv však zastoupení pohlaví a kuřáctví. Z komorbidit byla u jaterní cirhózy jednou zjištěna chronická pankreatitida, 16x diabetes mellitus a 14x cholecystolitiáza. U 44 nemocných s chronickou pan-kreatitidou byla u 9 diagnostikována jaterní cirhóza, u 19 steatóza, u 13 cholestáza v důsledku stenózy choledochu, u 24 diabetes mellitus a u 12 cholecystolitiáza. Nízký souběžný výskyt chronické pankreatitidy a jaterní cirhózy je udivujícím jevem. S nadsázkou lze říci, že jaterní cirhóza je protektivním faktorem vzniku chronické pankreatitidy a naopak. Je zjevné, že obě onemocnění se rozvíjí v odlišných společenských třídách. Zatímco cirhóza se vyskytuje napříč třídami, pankreatitída je typickým onemocněním nižších sfér, jak naznačuje řídký výskyt u vysokoškoláků. Fenomén naznačuje patogenní souvislosti, které bude ovšem obtížné určit. Různé orgánové postižení může vyplývat teoreticky z odlišné konzumace, diety a genetické dispozice (13, 14). Naším cílem je v šetření pokračovat, prvním krokem bude rozšíření studie do jiných regionů (Morava, Německo a Ukrajina).

Tabulka 1 – Způsob alkoholismu a postižení

N

Cirhóza

67

Pankreatitida

44

P

Věk počátku alkoholismu

26,3 + 9,7

21,32 +4,1

0,0004

Věk manifestace

49,17

38,97 + 9,3

<0,0001

Latence (roky)

22,32 + 11,55

17,77 + 7,76

Týdenní spotřeba (g 100 %)

672 + 573

510 + 360

NS

Denní konzumace

N 39

N 30

NS

Intermitentní konzumace

N 28

N 13

NS

Tabulka 2 – Sociodemografická charakteristika

N

Cirhóza

67

Pankreatitida

44

P

m/z

58/9

41/3

Vzdělání základní

10

24

<0,0001

střední

40

16

17

4

Kuřáctví

50

37

Tabulka 3 – Cirhóza – komorbidity

N

Chronická pankreatitída

1

SYMPTOMATOLOGIE NÁHODNÝ NÁLEZ

Cambridge

1

DM II

16

Porucha gluk. tolerance

2

Cholecystolitiáza

14

Tabulka 4 – Chronická pankreatitída – komorbidity

N<

Cirhóza

9

Steatóza

19

Stenóza choledochu

13

DM I

1

DM pankreatogenní

20

DM nespec.

3

Porucha gluk. tolerance

4

Cholecystolitiáza

12

Literatura

1 - Rehm J, Gmel G, Sempos CT et al: Alcohol - related morbidity and mortality. Alcohol Res Health, 2003, 27: 39 -51

2 - Gutjahr E, Gmel G: Defining alcohol - related fatal me-dical conditions for social-cost studies in western societies: an update of the epidemiological evidence. J Subst Abuse, 2001, 13: 239 - 264

3. - Schneider A, Singer MV: Alcoholic pancreatitis. Dig

Dis, 2005, 23: 222 - 231

4 - Worning H: Copenhagen Pancreatitis Study Group. An interim report from a prospective multicentre study. Scand J Gastroenterol, 1981, 16: 305 - 307

5 - Dítě P, Starý K, Novotný I et al: Incidence of chronic pancreatitis in the Czech Republic. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2001, 13: 749 - 750

6 - Kostka R: Akutní pankreatitida. GALEN, v tisku

7 - Pitchumoni CS, Glaser M, Saran RM et al: Pancreatic fibrosis in chronic alcoholics and non-alcoholics without clinical pancreatitis. Am J Gastroenterol, 1984, 79: 382 -388

8  - Špičák J, Dufek V, Zavoral M: Etiopathogenesis and course of chronic pancreatitis. Hellenic J Gastroenterol, 1992, 5: A332

9 - Špičák J, Poulová P, Plucnarová J et al: Pancreas divisum does not modify natural course of chronic pancreatitis. J Gastroenterol, v tisku

10 - Adachi M, Brenner DA: Clinical syndromes of alcoho-lic liver disease. Dig Dis, 2005, 23: 255 - 263

11 - Martin E, Bedossa P: Diffuse fibrosis of the pancreas: a peculiar pattern of pancreatitis in alcoholic cirrhosis. Gastroenterol Clin Biol, 1989, 13: 579 - 584

12  - Caradonna P. Costamagna G, Benedetti G et al: Chronic alcoholic prevalence in liver cirrhosis. Morphologixcal and functional study. Ital J Gastroenterol, 1996, 28: 91 - 94

13  - Apte MV, Pirola RC, Wilson JS et al: Molecular Mechanisms of Alcoholic Pancreatitis. Dig Dis, 2005, 23: 232 - 240

14 - Bourliere M, Barthet M, Berthezene P et al: Is tobacco a risk factor for chronic pancreatitis and alcoholic cirrhosis? Gut, 1991, 32: 1392 – 1395.

Adresa pro korespondenci:
Doc. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Klinika hepatogastroenterologie IKEM
Vídeňská 1958
140 00 Praha 4