Endoskopická léčba chronické pankreatitidy

Procházka V.

II. interní klinika LF UP a FN Olomouc Přednosta: Doc. MUDr. Vlastimil Procházka, PhD.

V léčbě chronické pankreatitidy je třeba vždy zvážit přínos terapeutických postupů. Endoskopické intervence jsou jedním zmožných přístupů.

Článek se zabývá endoskopií ve vztahu k chronické pan-kreatitidě. Hodnotí možnosti, principy, prostředky, indikace, komplikace a přínos endoskopické léčby u nemocných chronickou pankreatitidou.

Chronická pankreatitida je definována jako progredu-jící chronický zánět s postupnou destrukcí a fibrózou pa-renchymu pankreatu se současnými změnami pankrea-tických vývodů (1). Její incidence se udává kolem 8/100 000 obyvatel a rok a prevalence 26,5/100 000 obyvatel (2). Klasifikace chronické pankreatitidy vycházející zmorfologické a klinické charakteristiky se vyvíjela od klasifikace zMarseille 1963 přes klasifikaci zCambridge 1983 až po klasifikaci zŘíma 1988. V současné době je uznávána etiopatogenetická klasifikace chronické pan-kreatitidy „ TIGARO-O“ , která rozlišuje na základě rizikových a patogenetických faktorů chronickou pankreati-tidu na toxicko-metabolickou (T), idiopatickou (I), geneticky podloženou (G), autoimunitní (A), rekurentní (R) a obstrukční (O). V etiologii chronické pankreatitidy (CP) se uplatňuje v 70 – 80 % alkohol, v 10 – 20 % je příčina neznámá a 10 % tvoří ostatní příčiny. V diagnostice se v současné době na prvním místě uplatňují zobrazovací metody: nativní RTG břicha, ultrasonografie (sen-zitivita 70 %, specificita 90 %), CT (senzitivita 80 %, specificita 90 %), MRI a MRCP, ERCP (senzitivita 80-90 %, specificita 100 %) a endoskopická ultrasonografie (EUS) (senzitivita 90 %, specificita 100 %). Choroba se klinicky projevuje souborem hlavních a vedlejších příznaků, kde dominatní úlohu hraje bolest (v 80 – 90 % všech nemocných ), dále hmotností úbytek, cholestáza a/nebo ikterus, kopiózní stolice, diabetes mellitus, nauzea a zvracení. Vedlejšími příznaky mohou být břišní dys-komfort, ascites, krvácení , střevní obstrukce a projevy portální hypertenze. Významnými komplikacemi CP mohou být pankreatické cystoidy, abscesy, píštele, ascites, pleurální výpotek , komplikace segmentální portální hypertenze, stenóza choledochu, stenóza duodena, krvácení a karcinom pankreatu (4 – 6 %).

CP je onemocněním, které dosud neumíme vyléčit. Jsme však schopni poskytnou symptomatickou léčbu a léčbu komplikací .Terapie může být konzervativní, endoskopická, chirurgická nebo pomocí metod intervenč-ní radiologie. V dalším se budeme zabývat endoskopickou léčbou hlavních symptomů (bolesti, cholestázy) a komplikací CP (pseudocyst, pankreatických píštělí, ascitu, pleurálního výpotku, stenózy choledochu, paliativní léčby karcinomu pankreatu a krvácením do GIT).

Princip endoskopické léčby bolesti, hlavního příznaku CP, vychází ze znalostí o příčině tohoto symptomu. Zvýšený tlak ve vývodech i parenchymu a pravděpodobně i ischémie pankreatu hrají významnou úlohu v etiolo-gii bolesti. Smyslem endoskopické léčby je ovlivnění symptomů dekompresí pankreatických vývodů, dekompresí žlučovodů a blokádou coeliakálního plexu (3). Za tímto účelem endoskopie nabízí následující prostředky: papilotomii pankreatického vývodu, dilatace stenóz, dre-náže pankreatického vývodu, fragmentace konkrementů, extrakce konkrementů, drenáže cystoidů, drenáže žlučových cest, papilosfinkterotomii biliární, neurolýzu gang-lion coeliacum (4, 5). Předpokladem efektivní endosko-pické léčby jsou informace o morfologických změnách pankreatických vývodů (ERCP, EUS, MRCP) s obrazem těžké formy CP a průkazem změn vedoucích k poruše drenáže a stáze (6). Selhání konzervativní léčby bolesti, cystoidu, pankreatických píštělí, ascitu a pleurálního vý-potku, obstrukčního ikteru, cholangitídy, akutní krvácení do GIT jsou vlastními indikacemi pro endoskopickou léčbu CP (7).

Sfinkterotomie hlavního pankreatického vývodu se provádí před anebo po zavedení drenáže (stentu) a před extrakcí litiázy. Používá se pull-typ papilotomu s vodičem nebo bez vodiče. Délka řezacího drátu je do 6 mm. Řez se provede na pozici 12 až 2 a jeho délka je 6 až 10 mm. Alternativou je řez jehlovým nožem po stentu a biliární papilosfinkterotomie před pankreatickou sfinkterotomií. Komplikace sfinkterotomie hlavního pankreatického vývodu jsou stejné jako u biliární papilosfinkterotomie, avšak stenózy vznikají častěji, až ve 25 % (8). Ke snížení této komplikace je vhodné zavést dočasně pankreatickou drenáž implantací plastikového stentu. Implantace stentů pankreatického vývodu se provádí po předcházející papi-losfinkterotomii, je však možná i bez ní. Používá se koaxiální technika a stenty různé délky, průměru, tvaru a různého materiálu,vždy s bočními otvory. Stenty se ponechávají krátkodobě (2 až 4 týdny) nebo dlouhodobě (3 až 116 měsíců). Úspěšnost implantace se pohybuje od 80 do 100 %. K odstranění bolesti dochází v 82 až 94 % v období drenáže. V dlouhodobém sledování po odstranění stentů klesá efektivita na 55 až 65 % (9, 10). Dlouhodobý efekt drenáže pankreatického vývodu na bolest a striktury je udáván jednotlivými autory různě. Ponchon (1995) popisuje odstranění symptomů v 57 % a odstranění striktury ve 38 %. Smits (1995) udává odstranění symptomů až v 70 % a odstranění striktury ve 30 %. Celkově tedy dochází k odstranění symptomů v 65 % a k odstranění striktury ve 33 %. Ke komplikacím implantace stentů patří okluze stentu ( v 80 % je klinicky bezvýznamná), pankreatitída, perforace, tvorba konkre-mentů, migrace stentů (v 5 % intraduktální, v 7,5 % in-testinální ), infekce pankreatu, změny vývodů a parenchy-mu pankreatu (54 %) a vznik pseudocysty (11).

U symptomatických pacientů opravňuje detekce konkre-mentů v ductus Wirsungi k jejich odstranění endoskopic-kou léčbou pankreatikolitiázy (12). Používá se papilosfink-terotomie, dilatace stenóz, lipotrypsie s následnou extrakcí kamenů Dormia košíkem anebo balónkovým extraktorem. Obvykle po takovém ošetření následuje nazopankreatická nebo duodenopankreatická drenáž. Úspěšnost extrakce se pohybuje od 45 do 88 %, klinické zlepšení se udává od 63 do 90 %. Hlavními faktory selhání endoskopické léčby jsou velikost a množství kamenů, striktury a lokalizace litiázy. Fragmentace pankreatikolitiázy může být mimotělní s využitím elektromagnetické, elektrohydraulické nebo piezoelektrické technologie destrukce kamenů (ESWL- extracor-poreal shock –wave lithotripsy) (13, 14,15). Intraduktální destrukce je možná mechanicky, laserem a elektrohydrau-licky (16). Efektivní je také rozpouštění (disoluce) citráty (17). Vlastní zkušenost potvrdila relativně rychlý účinek kontaktní disoluce při nazopankreatické drenáži s irigací citrátů do pankreatických vývodů. Literatura uvádí i pero-rální aplikaci.

Endoskopie se uplatňuje také v léčbě symptomatických pankreatických pseudocyst (18). Při endoskopické drená-ži pseudocyst se komunikující cystoidy drénují transpapi-lární cestou. Je to bezpečná metoda. Recidivy se udávají v 15 %. Komplikacemi jsou obturace a dislokace stentů, případně infekce. Nekomunikující cystoidy se drénují cystogastrostomií nebo cystoduodenostomií, přičemž se preferuje použití duodenoskopů s boční optikou (19). Dostupné jsou komerční cystoenterostomické sety. Výkon se provádí pod clonou antibiotik podávaných intrave-nózně a po výkonu následuje parenterální výživa s vyloučením perorálního příjmu. Možnými komplikacemi jsou krvácení a infekce. Výhodou je využití lineárního EUS. Při porovnání výsledku 8 prospektivních studií endosko-pické léčby pseudocyst byl technický úspěch udáván u 311 ze 349 takto ošetřených pacientů (89 %). Z toho 144 pacientů bylo léčeno transpapilárně, 65 cystogastro-stomií a 102 cystoduodenostomií. Komplikace se vyskytly u 66 pacientů (17 %) a k úmrtí došlo u 3 pacientů (1 %).

Endoskopická léčba pankreatických píštělí, ascitu a pleurálního výpotku by měla být zvažována po selhání konzervativní léčby těchto komplikací CP (20). Pro způsob endoskopické léčby pankreatických píštělí není rozhodující zda jde o píštěle vnitřní nebo vnější. Vnitřní píštěle, které vznikají v důsledku ruptur pankreatických vývodů s následnou autodigescí a nekrózou, často nad stenózou nebo obstrukcí, jsou příčinami pankreatikoeterálních, pan-kreatikoperitoneálních nebo pankreatikopleurálních komunikací. Vzácně byly popsány komunikace do mediasti-na nebo perikardu. Vnější píštěle vznikají jako důsledek tupého nebo otevřeného poranění břicha, vzácně po biop-sii, drenáži pseudocysty, nebo operacích. K terapii obou dvou typů píštělí přispívá endoskopie drenáží pankreatic-ké sekrece. Vlastní zkušenost ukazuje významný profit en-doskopické implantace doudenopankreatických stentů při léčbě pankreatopleurálních komunikací a mediastinální píštěle (dosud nepublikované zkušenosti u 6 nemocných).

Biliární obstrukce je popisována v širokém rozpětí její frekvence u nemocných s CP (3 – 45 %). Jejími příčinami jsou fibróza, cystoid nebo edém při vzplanutí zánětu na terénu CP. Může vést k perzistující cholestáze, ikteru anebo se komplikovat cholangitídou. Dlouhodobá obstrukce a chronická cholangitída jsou příčinou vzniku biliární cir-hózy. Léčbou biliární obstrukce je dekomprese žlučovo-dů. Efekt endoskopické drenáže pomocí plastikových stentů v léčbě biliární obstrukce u nemocných CP je popisován od 50 – 100 % k odstranění ikteru a cholangitídy, k definitivnímu řešení striktur endoskopie přispívá v 10 – 80 % . Efekt endoskopické drenáže pomocí metalických stentů ve studii s 20 pacienty (Deniére 1994) byl 100 % pro odstranění žloutenky a cholangitídy a 90 % při odstranění striktury (21, 22). Výsledky endoskopické léčby zhoršují kalcifikace pankreatu a zlepšuje využití vícečet-ných stenů. Endoskopická terapie je při biliární obstrukci vhodná k dočasné léčbě cholangitídy a obstrukčního ikte-ru. Definitivní léčbou striktur u většiny nemocných by měla být chirurgická intervence. U nemocných, kteří operační výkon nemohou podstoupit , nebo je biliodigestivní spojka technicky nemožná, je však nadějné využití metalického stentu zavedeného endoskopicky. Jeden z našich nemocných měl metalický stent zaveden endoskopicky po selhání chirurgického řešení 10 let. Vlastní i literární, i když ojedinělé zkušenosti, ukazují jednoznačný profit pro tuto úzkou skupinu vybraných pacientů (23).

Pankreas divisum je klinicky relevantní v méně jak 5 % případů a tehdy vede ke vzniku rekurentní pankreatitidy a CP. Indikace a metody endoskopické léčby jsou u pacientů s pankreas divisum a CP totožné s léčbou nemocných bez této anomálie.

Nadále nejednoznačné jsou názory, zda v léčbě bolesti u CP po selhání konzervativních přístupů upřednostnit chirurgickou nebo endoskopickou terapii. Důkazy jsou vesměs zretrospektivních sledování. Chybí porovnání srovnatelného. Randomizace pacientů je velmi náročná. Dlouhodobý efekt chirurgické léčby je popisován v 75 –

80 % a je totožný s léčbou endoskopickou . Resekční výkon je lepší v porovnání s chirurgickými výkony drenážními. Ojedinělou studií srovnávající endoskopický a chirurgický postup je prospektivní studie, ve které bylo 72 pacientů randomizováno a 68 bylo bez randomizace (24).

V chirurgických přístupech tvořily resekce 80 % , 20 % operace drenážní. Endoskopická léčba spočívala v pa-pilosfinkterotomii, zavedení stentu (52 %) nebo extrakci litiázy (23 %). Celý soubor 140 pacientů byl zhodnocen po 5 letech. Absence bolesti byla při chirurgickém způsobu léčby ve 30 % , při endoskopickém postupu 14 % a tento rozdíl byl statisticky signifikantní. Ke zlepšení došlo po operaci ve 49 % , po endoskopii v 51 %. Výsledky vyznívají příznivěji pro chirurgické postupy především ve skupině randomizovaných s odstupem 5 let, kdy absence bolesti byla ve 34 % v chirurgické skupině a v 15 % u nemocných léčených endoskopicky (výsledek statisticky významný). Jak je však uvedeno výše, v chirurgických procedurách převažovaly výkony resekční. Chybí tak srovnání srovnatelného – drenážní výkony chirurgické a endoskopické. Endoskopická drenáž je alternativou chirurgické dekomprese s nižší morbiditou a mortalitou. Endoskopické procedury obvykle nezhoršují možnosti a výsledky chirurgie pankreatu. Efekt endo-skopické procedury může předvídat výsledek chirurgické drenáže a tak někdy pomáhá v rozhodování mezi operací resekční a drenážní. Metalický stent je efektivní v léčbě stenózy choledochu u nemocných bez možnosti operace. Chybí však multicentrická randomizovaná srovnání.

Většina symptomů a komplikací CP může být úspěšně léčená endoskopickou intervencí, avšak nejde o kauzální léčbu. Endoskopická léčba je technicky náročná expertde-pendentní a potenciálně riziková. Důkazy, které by vedly k rozhodování o způsobu léčby, vychází většinou z retrospektivních studií. Zvážení endoskopické intervence musí být proto velmi pečlivé a interdisciplinární. Individuální přístup je závislý na konkrétní situaci nemocného a zkušenostech jednotlivých pracovišť.

Literatura

1  - Sarles H, Adler Q, Dani R, et al. Classification of pancreatitis and definition of pancreatic disease. Digestion, 1989; 43: 234 – 236

2  - Copenhagen Pancreatic Study, Scan J Gastroenterol, 1981

3  - Widdison AL, Alvarez C, Karanjia ND, Reber HA. Experimental evidence of beneficial effects of ductal de-compression in chronic pancreatitis. Endoscopy 1991; 23: 151 – 4

4 - Huibregtse K, Schneider B, et al. Endoscopic pancre-atic drainage in chronic pancreatitis. Gastrointestinal Endosc 1988; 34: 9 – 15

5 - Grimm H, Meyer WH, Nam VC, Soehendra N. New modalities for treating chronic pancreatitis. Endoscopy 1989; 21: 70 – 4

6  - Binmoeller KF, Jue P, Seifert H, et al. Endoscopic pancreatic stent drainage in chronic pancreatitis and a dominant stricture: long-term results. Endoscopy 1995; 27: 638 – 44

7 - Kozarek RA, Ball TJ, Patterson Dj, et al. Endoscopic pancreatis duct sphincterotomy: indications, technique, and analysis of results. Gastrointest Endosc 1994; 40: 592 – 8

8 - Esber E, Sherman S, Earle D, et al. Complications of major papilla pancreatic sphincterotomy: a review of 236 patients (abstract). Gastrointest Endosc 1995; 43: 1405A

9 - Ponchon T, Bory RM, hedelius F, Roubein LD, et al. Endoscopic stenting for pain relief in chronic pancreatitis: results of a standardized protocol. Gastrointest Endosc 1995; 42: 452 – 6

10 - Smits ME, Badiga SM, Rauws EAJ, et al. Long-term results of pancreatic stents in chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 1995; 42: 461 – 7

11  - Siegel J, Veerappan A. Endoscopic management of pancreatic disorders: potential risks of pancreatic prosthe-sis. Endoscopy 1991; 23. 177 – 80

12 - Alhalel R, Haber GB. Endoscopic therapy of pancre-atic stones. Gastrointest Endosc Clin N Am 1995; 5: 195 – 215

13  - Delhaye M, Vandermeeren A et al. Extracorporeal shock-wave lithotripsy of pancreatic calculi. Gastroenterology 1992; 102: 610 – 20

14 - Sauerbruch T, Holl J et al. Extra corporeal lithotrip-sy of pancreatic stones in patients with chronic pancrea-titis and pain: a prospective follow-up study. Gut 1992; 33: 969 – 72

15 - Adamek HE, Jakobs R, et al. Long term follow - up of patients with chronic pancreatitis and pancreatic stones treated with extracorporeal shock-wave lithotripsy. Gut 1999; 45: 402 – 5

16  - Neuhas H, Hoffman W, et al. Laser lithotripsy of pancreatic and biliary stones via 3.4 mm and 3.7 mm mi-niscopes: first clinical results. Endoscopy 1992; 24: 208 – 14

17 - Sahel J, Sarles H. Citrate therapy in chronic calcify-ing pancreatitis: preliminary results. In: Mitchell CJ, Keeleheer J, editors. Pancreatis disease in clinical practi-ce. London: Pitman 1981: 346 – 53

18  - Sahel J. Endoscopic drainage of pancreatic cysts. Endoscopy 1991; 23: 181 – 4

19  - Binmoeller KF, Seifert H, Walter A, Soehendra N. Transpapillary and transmural drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 1995; 42: 219 – 24

20 - Kozarek RA, Ball TJ et al. Endoscopic transpapillary therapy for disrupted pancreatic duct and peripancreatic fluid collections. Gastroenterology 1991; 100: 1362 – 70

21 - Deviere J, Devaere S, Baize M et al. Endoscopic biliary drainage in chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 1990; 36: 96 – 100

22 - Vitale GC, Reed DN Jr, Nguyen CT. Endoscopic treatment of distal bile duct stricture from chronic pancreatitis. Surg Endosc 2000; 14: 227 – 31

23  - Procházka V, et al. Metalický stent žlučových cest v terénu chronické pan-kreatitidy – dlouhodobé sledování. Bulletin HPB 2005; 13: 85 – 87

24 - Dítě P, et al. Endoscopy versus sur-gery for chronic pancreatitis. Endoscopy, 2003.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Vlastimil Procházka, PhD.
II. interní klinika LF UP a FN
I. P. Pavlova 6,
775 20 Olomouc
e-mail: vlastimil.prochazka@fnol.cz