Intraduktální ultrasonografie pankreatu

Novotný I

Interní-gastroenterologická klinika FN Brno - Bohunice Přednosta: Prof. MUDr. Petr Dítě DrSc.

První použití tenké, ohebné ultrazvukové (USG) sondy zavedené pracovním kanálem duodenoskopu do žlučovodu a pankreatického vývodu publikoval již před 14 lety Furukawa a spol. (1). Dodnes není metoda intraduktální ultrasonografie (IDUS) běžnou součástí škály zobrazovacích vyšetřovacích metod. Přes 20 let jsou k dispozici ohebné, převážně radiální mechanické ultrazvukové sondy průměru kolem 2 mm, pracující na frekvencích 12 - 30MHz, které lze zavádět pracovním kanálem endoskopů. Některé z nich jsou uzpůsobené k zavádění po vodiči (např. Olympus UM-G20-29R), což umožní vyhnout se manipulaci můstkem se sondou a šetrnější kanylaci žlučových cest resp. pankreatického vývodu. Některé sestavy pro IDUS (např.sondy Olympus UM-DP12-25R s příslušnou hnací jednotkou a USG procesorem) umožňují ze sekvence dvourozměrných obrazů trojrozměrnou rekonstrukci obrazu. Vysoká pracovní frekvence intraduktálních sond umožňuje vysokou rozlišovací schopnost. Důsledkem použití vysoké pracovní frekvence a cenou za vyšší rozlišení je krátký vyšetřovací rádius nepřesahující 2 cm. Ten postačuje k vyšetření stěny vývodů a jejich bezprostředního okolí. Technickou i finanční nevýhodou je fragilita poměrně drahé mechanické intraduktál-ní sondy.

Sondu je vhodné zavádět do vyšetřovaného vývodu šetrně po vodiči. Provedení papilosfinkterotomie není nutným předpokladem zavedení intraduktální sondy. Pokud tvar a šíře ústí papily dovolí, možno sondu zavádět po vodiči bez předchozí papilosfinkterotomie. Tento postup je výhodný také proto, že zajistí nepřítomnost vzduchových bublin ve vývodu, které jinak významně zhoršují kvalitu obrazu až znemožňují vyšetření. Samozřejmostí je provedení vyšetření na ERCP pracovišti, nejlépe jako součást ERCP vyšetření, protože tento postup je pro pacienta nejšetrnější a také z hlediska času a využití vyšetřovací techniky a prostorů efektivní. Znamená však větší nároky na prostor ve vyšetřovací místnosti a pro vyšetřujícího zase nutnost získat zručnost v provádění ERCP i ultrazvukového vyšetření.

V USG obraze je stěna extrahepatální části žlučovodu dvou-vrstvá, sestávající z vnitřní vrstvy nižší echogenity odpovídající sliznici a vnější světlé echogenní vrstvy odpovídající fibro-muskulární vrstvě. Stěna pankreatického vývodu je jednovrstvá, světlá, echogenní (2). Parenchym pankreatu je jemnozrnné retikulární struktury, dobře jsou patrna vyústění bočních duktů do hlavního vývodu (5). Nejspolehlivějším a nejšetrnějším postupem vyšetření je zavést vodič za pomoci diagnostické ka-nyly do vyšetřovaného vývodu a pak po vodiči, dle situace bez provedení papilosfinkterotomie (PST) nebo po ní, zavést intra-duktální sondu za skiaskopické kontroly hluboko do vývodu. Poté lze, za postupné extrakce sondy, vyšetřit celý dosažitelný úsek vývodu a jeho okolí v příčných průřezech (zobrazovací rovina je kolmá na dlouhou osu sondy). Zvláštní pozornost je nutno věnovat hlavním orientačním bodům a významným zobrazitelným anatomickým strukturám, aortě, konfluenci portál-ní žíly, kmenu portální žíly a Vaterově papile. Při orientaci o poloze sondy v pankreatu pomáhá skiaskopie. Poloměr cir-kulární zobrazené roviny omezuje možnosti této vyšetřovací metody na oblast průsvitu pankreatického vývodu, jeho stěnu a okolní parenchym do vzdálenosti cca 1,5 cm od sondy. Četnost komplikací IDUS pankreatu není vyšší nežli u standardního ERCP vyšetření (3,4,5).

Obrázek 1 - ERCP obraz mucinózní duktální hy-perplazie pankreatického vývodu. Výrazně rozšířený d. pancreaticus s rozšířenými bočními vývody v oblasti hlavy i těla, dobře patrný je masivně rozšířený vývod v dolní části hlavy. Průsvit vývodu v hlavě pankreatu téměř zcela vyplňuje nehomogenní obsah.

Obrázek 2 - IDUS obraz mucinózní duktální hy-perplazie pankreatického vývodu. Oblast preste-notické dilatace. Oválné rozšířené lumen d. panc-reaticus – dp, stěna rozšířeného hlavního vývodu – st, rozšířený boční vývod – bv, konfluens v. por-tae - CVP, IDUS sonda – S, reflex a akustický stín vodiče, po němž zavedena IDUS sonda - V.

Obrázek 3 - IDUS obraz mucinózní duktální hy-perplazie pankreatického vývodu. Oblast diskrétního zesílení stěny hlavního vývodu –st, vnitřní kontura stěny je narušovaná drobnými polypovi-tými formacemi, čnícími do průsvitu vývodu – P, V – vodič, bv – rozšířený boční vývod.

Při stanovování indikací k intraduktálnímu USG vyšetření pankreatu bereme zřetel na tyto parametry, zobrazovací možnosti IDUS, technické možnosti provedení a nahraditelnost IDUS jinou, výhodnější metodou. Do indikačního spektra IDUS dle dosavadních zkušeností patří: patologické procesy lokalizované na stěnu vývodu event. parenchym v bezprostředním okolí vývodu, tj. intraduktální papilární mucin produkující tumory pankreatu (IPMT), duktální hyperplazie (obr.1,2,3,4,5,6), drobné duktální adenokarcinomy (6,7), cys-tické tumory a endokrinní nádory v dosahu zobrazení (8). Tyto léze jsou často asymptomatické. Iniciálními vyšetřovacími metodami je abdominální USG, počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI) včetně cholagiopankreatikogra-fie magnetickou rezonancí (MRCP). U IPMT jsou ERCP a endosonografie (EUS) považovány za standardní metody. Histologické spektrum IPMT sahá od hyperplazie epitelu až k invazivnímu karcinomu. V diagnostice IPMT je úlohou I-DUS přispět k rozlišení benigních a maligních typů IPMT (9,10), určit rozsah infiltrace podél stěny duktu, identifikovat případnou koincidenci s duktálním adenokarcinomem, případně rozlišit IPMT od chronické pankreatitidy a cystických neo-plazií. Obtížné je odlišení zejména od chronické pankreatitidy a mucinózních cystických neoplazií bočních vývodů. IPMT mají tendenci se šířit podél epitelu vývodu, proto je určení rozsahu horizontálního šíření důležité pro stanovení rozsahu re-sekce při chirurgickém řešení.

Nodularity prominující do průsvitu vývodu, nerovnosti stěny rozšířeného hlavního vývodu pankreatu a bočních vývodů jsou dobře zobrazitelné při EUS, avšak intramurální nehomo-genity a nerovnosti kontury povrchu stěny lze lépe identifikovat při IDUS. Kromě toho lze při IDUS dobře rozlišit tyto in-tramurální změny od ulpívajícího hlenu, jenž může vytvářet obraz nástěnných defektů v kontrastní náplni duktu při ERCP (obr.1). Diagnostická spolehlivost rozlišení maligního a benigního typu IPMT na základě morfologických kritérií při IDUS dosahuje sensitivitu 91 % a specificitu 82 % (11,12,13). Správného rozlišení maligní a benigní stenózy pankreatického vývodu lze použitím IDUS dosáhnout se senzitivitou 100 % a specificitou 91,7 % (14). Z těchto důvodů pohotově při ERCP vyšetření použitá intraduktální ultrazvuková sonda přispěje ke zpřesnění nejasných ERCP nálezů na pankreatickém vývodu i na extrahepatálních žlučových cestách (15,16).

IDUS pankreatu je vysoce specializované invazivní vyšetření navazující na ERCP, které má, vzhledem ke svým technickým možnostem, úzce vymezené indikace. IDUS zcela jistě nenahrazuje standardní diagnostické EUS pankreatu, ani ERCP. Tato vyšetření pouze, ve specifických případech, vhodně doplňuje. Intraduktální ultrasonografii nemá význam používat v případech jednoznačně prokazatelné pankreatikolitiázy, dobře zobrazitelné při abdominální USG, CT a/nebo ERCP, právě tak při stenóze pankreatického vývodu dobře zobrazitelné na EUS při chronické pankreatitidě, kde navíc nerovnost průběhu duktu znemožňuje úspěšné a bezpečné zavedení USG sondy. Rovněž posouzení ložisek na periferii pankreatu a invaze do kapsuly není, vzhledem k rozsahu zobrazitelného paren-chymu, vhodnou indikací pro IDUS. Naopak provedení IDUS je zcela namístě v případech stenóz pankreatického vývodu, u kterých CT, ERCP a EUS vyšetření nevedla k objasnění příčiny. Rovněž nález nepravidelností kontur stěny pankreatické-ho vývodu při EUS a ERCP a defektů kontrastní náplně pan-kreatického duktu nejasného původu při ERCP je vhodnou indikací IDUS. Další indikací je stanovení rozsahu infiltrace duktu a míry invaze do parenchymu v případech IPMT a rozlišení typů IPMT (hlavního vývodu / bočních vývodů).

Obrázek 4 - IDUS obraz mucinózní duktální hy-perplazie pankreatického vývodu. Oblast hlavy pankreatu. Do průsvitu hlavního vývodu (dp) prominují polymorfní polypózní formace – P, bez invaze do parenchymu, boční vývody jsou mohutně rozšířené – bv.

Obrázek 5 - IDUS obraz mucinózní duktální hy-perplazie pankreatického vývodu. Vnitřní kontura hlavního vývodu je téměř po celém obvodu rozrušena četnými polypózními formacemi nepravidelných tvarů i struktury vyčnívajícími do průsvitu – P, bez invaze do okolního parenchymu, boční vývody jsou rozšířené –bv. Duktální mucinózní hyperplazie byla histologicky ověřena.

Obrázek 6 - Endoskopický obraz Vaterovy papily při mucinózní duktální hyperplazii. Široce dilato-vané zející ústí papily je vyplněno sklovitým bez-barevným vazkým hlenem.

Literatura

1 - Furukawa T el al: New technique using IDUS for the dia-gnosis of diseases of the pancreatibiliary system. J Ultrasound Med, 1992, 11: 607 - 12

2 - Fujita N, Noda Y, Kobayashi G: IDUS in the diagnosis of IPMT. Digestive Endoscopy, 2004, 16, Suppl. 2: S225 - 9

3 - Furukawa T, Oohashi K, Yamao K et al: Intraductal ultra-sonography of the pancreas: development and clinical potenti-al. Endoscopy, 1997, 29: 561 - 9

4 - Itoh A, Goto H, Hirooka Y et al: Endoscopic diagnosis of pancreatic cancer using intraductal ultrasonography. Hepatogastroenterology, 2001, 48: 928 - 32

5  - Inui K, Nakazawa S, Yoshino J: Endoluminal ultrasoho-graphy for pancreatic disease. Gastroenterol Clin North Am, 1999, 28: 771 - 81

6 - Ly Q, Runzi M, Menzel J et al: Pancreatic intraductal ultra-sonography (IDUS) allows early diagnosis of pancreatic carci-noma in situ: a case report. Endoscopy, 2003, 35: 534 - 7

7 - Tamada K, Ueno N, Ichiyama M et al: Assessment of panc-reatic parenchymal invasion by bile duct cancer using intra-ductal ultrasonography. Endoscopy, 1996, 28: 492 - 6

8 - Furukawa T, Tsukamoto S, Hirookka Y et al: Diagnosis of the pancreatic disease by intraductal ultrasound of the pancre-as - with special reference to clinical cases difficult to diagnose differentially pancreatic disease by the endoscopic retrogra-de pancreatography. Rinsho Byori, 1994, 42: 118 - 26

9  - Ariyama J, Suyama M, Satoh K, Wakabayashi K: Endoscopic ultrasound and intraductal ultrasound in the dia-gnosis of small pancreatic tumors. Abdom Imaging, 1998, 23: 380 - 6

10 - Kawaguchi Y, Yasuda K, Cho E et al: Differential diagno-sis of intraductal papillary - mucinous tumor of the pancreas by endoscopic ultrasonography and intraductal ultrasonography. Dig Endosc, 2004, 16: 101 - 6

11 - Hara T, Yamaguchi T, Ishihara T et al: Diagnosis and pacient management of intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas by using peroral pancreatoscopy and intraductal ultrasonography. Gastroenterology, 2002, 122: 34 - 43

12 - Yamao K, Okubo K, Sawaka A et al: Endolumenal ultra-sonography in the diagnosis of pancreatic disease. Abdom Imaging, 2003, 28: 545 - 55

13 - Inui K, Nakazawa S, Yoshino J et al: Mucin - producing tumor of the pancreas-intraluminal ultrasonography. Hepatogastroenterology, 1998, 45: 1996 - 2000

14 - Furukawa T, Tsukamoto Y, Naitoh Y et al: Differential di-agnosis between benign and malignant localized stenosis of the main pancreatic duct by intraductal ultrasound of the pancreas. Am J Gasteroenterol, 1994, 89: 2038 - 41

15 - Wehrmann T, Martchenko K, Menke D et al: Clinical va-lue of intraductal ultrasonography for clarification of confusing ERCP results. Dtsch Med Wochenschr, 2003, 128: 863 - 9

16  - Inui K, Yoshino J, Okushima K et al: Intraductal EUS. Gastrointest Encosc, 2002, 56, Suppl: 858 - 62.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. I. Novotný
Interní-gastroenterologická klinika FN Brno – Bohunice
Jihlavská 20, 639 00 Brno
Tel: 53223 3500
Fax: 53223 3452
E-mail: inovotny@fnbrno.cz