Dispenzarizace nemocných po ošetření jaterních metastáz KR-Ca

Langer D

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha Přednosta: Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Úvod

Česká republika zaujímá čelní místo na světě ve výskytu kolorektálního karcinomu

(KR - Ca). V roce 2002 incidence převýšila 80 nově zjištěných případů/100 000 obyvatel (1). Buňky KR - Ca mají zvláštní afinitu k tvorbě metastáz v játrech („homing“ fenomén), která jsou nejčastějším cílovým orgánem metastazo-vání KR - Ca. V ČR zmírá více než 4000 lidí ročně v důsledku progrese KR - Ca, značná část z nich s jaterními sekundaritami (2). Jaterní metastázy kolorektálního karcinomu (JMKR - Ca) jsou přítomny již při diagnóze primárního tumoru u 40 % nemocných, metachronní metastázy se vyvinou u 60 - 80 % pacientů (1), nejčastěji do dvou let od operace primárního novotvaru. Chirurgická léčba je u nemocných s JMKR - Ca metodou volby, která umožňuje 5leté přežití ve 20 – 40 % (3). Pacienti po ošetření JMKR -Ca jsou zařazováni do dispenzárního programu, který je nedílnou součástí komplexního diagnosticko-terapeutického procesu.

Dispenzární program

Dispenzární péče (DP) nemocných po ošetření JMKR -Ca představuje soubor klinických, laboratorních, instrumentálních a zobrazovacích vyšetření, která jsou prováděna v pravidelných intervalech po ukončení léčby. Cílem dis-penzarizace je monitorace stavu onkologického onemocnění a časné odhalení rekurence choroby s možností opakované léčby. Prostřednictvím DP jsou poskytována data, která jsou podstatná k posouzení efektu aplikované léčby. Výsledky DP tvoří podstatu zpětné vazby poskytovatelům léčebné péče. Finální výstupy DP jsou klíčové pro sběr dat potřebných pro srovnání úspěšnosti terapeutických postupů i výsledků jednotlivých pracovišť. Optimální efekt DP je dosažen při interdisciplinární spolupráci. DP je uskutečňována na pracovištích onkologických, chirurgických a gastroente-rologických.

V našem písemnictví neexistuje standard či doporučený postup, který by obsahoval dispenzární program (DPr) pro nemocné po léčbě JMKR - Ca. Zahraniční doporučené postupy či názory odborníků na spektrum vyšetřovacích metod, časové intervaly a trvání DP nejsou jednotné (4 - 9). Mnoho prací prezentujících výsledky léčby JMKR - Ca protokoly DP neuvádějí (10). Někteří autoři se ve svých pracích zabývají ekonomickým aspektem spojeným s léčbou i DP nemocných s JMKR - Ca (11). Na našem pracovišti používáme model DPr, který jsme vytvořili na předchozím pracovišti (IKEM Praha) společně s onkology a gastroenterolo-gy (tab.1).

Tabulka 1 - Dispenzární program jaterních metastáz kolorektálního karcinomu

měsíce

3

6

9

12

15

18

21

24

30

36

42

48

54

60

Fyz.vyšetření

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

CEA, CA 19-9

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

USG

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

CT / MR

+

+

+

+

+

+

+

RTG hrudníku

+

+

+

+

+

Koloskopie

+

+

+

Námi používaná verze DPr je srovnatelná s některými zahraničními doporučeními (4 – 6). V rámci DP sledujeme dynamiku dvou onkomarkerů (CEA, CA 19-9). Kombinace těchto parametrů má vyšší detekční úspěšnost při relapsu onemocnění než izolované hodnoty CEA (12). Koloskopická vyšetření doporučujeme v kratších intervalech u vysokorizikových skupin KR - Ca (13). Při sporných závěrech zobrazovacích metod (USG, CT, MR) či pro průkaz extrahepatických metastáz indikujeme pozitronovou emisní tomografii (PET).

Diskuze

Často je kladen dotaz, kdo by měl v naší zemi provádět DP nemocných, kteří podstoupili terapii pro JMKR - Ca, onkolog, chirurg nebo gastroenterolog ? Mezi společné elementární znaky u kurativně ošetřených pacientů s JMKR -Ca patří základní onemocnění a chirurgické pracoviště, kde podstoupili resekci jater. Na chirurgických pracovištích jsou operováni pacienti s jaterními sekundaritami z mnoha regionů České republiky. Onkologická a gastroenterologická péče je v drtivé většině zajišťována ve zdravotnických zařízeních v místě bydliště nemocného. Nutné získání a jednotné zpracování kompletních dispenzárních dat celého souboru kurabilně ošetřených pacientů hovoří pro výkon DP na pracovištích chirurgických.

Pro absenci doporučeného postupu či standardu DPr nemocných po terapii JMKR - Ca je dispenzární činnost na jednotlivých pracovištích nejednotná. Odlišná DP vede k nesourodým výsledkům, které neumožňují srovnání mezi terapeutickými postupy i jednotlivými pracovišti.

Závěr

DPr představuje nezanedbatelný článek v komplexním dia-gnostickoterapeutickém procesu u pacientů s JMKR - Ca a je zdrojem cenných údajů vypovídajících o aktuálním stavu onkologického onemocnění, resp. úspěšnosti aplikované léčby.

DP nemocných po léčbě JMKR - Ca je činnost časově i personálně náročná, ale v provozu chirurgických pracovišť uskutečnitelná. Chirurgické oddělení provádějící léčbu JM-KR - Ca by mělo disponovat uniformními soubory výsledků získanými při dispenzární činnosti a tato data publikovat.

Systematická DP představuje jeden z nástrojů, jak zvýšit současný velmi nízký počet nemocných indikovaných k chirurgické léčbě pro JMKR - Ca.

1 - Ryska M a kol.: Výsledky R0 resekcí jater pro metastá-zy kolorektálního karcinomu (abstrakt). I V. slovenský chirurgický kongres s mezinárodní účastí, Nitra, Slovensko, 6. – 8. 9. 2006

2 - Žaloudík J a kol: Patofyziologie jaterních metastáz kolo-rektálního karcinomu a důsledky pro terapii. Bull HPB, 2001, 9: 27 - 28

3 - Fong Y et al: Clinical Score for Predicting Recurrence After Hepatic Resection for Metastatic Colorectal Cancer: Analysis of 1001 Consecutive Cases. Ann Surg, 1999, 230: 309 - 321

4 - Pawlik TM et al: Effect of Surgical Margin Status on Survival and Site of Recurrence After Hepatic Resection for Colorectal Metastases. Ann Surg, 2005, 241: 715 - 724

5 - Metcalfe M et al: Detecting Curable Disease Following Hepatectomy for Colorectal Metastases. ANZ J Surg, 2005, 75: 524 - 527

6 - Shaw IM et al: Repeat hepatic resection for recurrent co-lorectal liver metastases is associated with favourable long-term survival. Br J Surg, 2006, 93: 457 - 464

7  - Zacharias T et al: First and Repeat Resection of Colorectal Liver Metastases in Elderly Patiens. Ann Surg, 2004, 240: 858 - 865

8 - Bhattacharjya S et al: Intensive follow-up after liver re-section for colorectal liver metastases: results of combined serial tumour marker estimations and computed tomograp-hy of the chest and abdomen – a prospective study. Br J Cancer, 2006, 95: 21 - 26

9  - National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Practice Guidelines in Oncology - 2002

10. Metcalfe SM et al: Choice of Surveillance After Hepatectomy for Colorectal Metastases. Arch Surg, 2004, 139: 749 - 754

11  - Gazelle GS et al: Cost - Effectiveness of Hepatic Metastasectomy in Patients With Metastatic Colorectal Carcinoma. Ann Surg, 2003, 237: 544 - 555

12 - Yu BM: Evalution of combined CA-19-9 and CEA as-say in monitoring recurrences and metastases of colorectal cancer. 1992, 30: 707 - 9

13 - Frič P, Zavoral M: Dispenzární programy vysokorizi-kových skupin Skolorektálního karcinomu (KR - Ca). Bull HPB, 2005, 13: 48 – 51.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Daniel Langer
Chirurgická klinika 2.LF UK a ÚVN Praha
U Vojenské nemocnice 1200
160 00 Praha 6
E-mail: daniel.langer@uvn.cz