Indikace radiofrekvenční ablace u jaterních metastáz kolorektálního karcinomu

Kučera M

Chirurgická klinika 2.LF UK a ÚVN, Praha Přednosta: Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Souhrn

U téměř poloviny nemocných s kolorektálním karcinomem je v průběhu onemocnění diagnostikována jaterní metastáza. Pouze malá část nemocných je indikována ke kurativní resekci jater. Zbylá část pacientů je léčena paliativně včetně ablativních metod.

Radiofrekvenční ablace je indikována k léčbě nereseka-bilních tumorů jater bez známek extrahepatálního šíření nádoru. V rámci multimodální terapie je metoda kombinována s jaterní resekcí či chemoterapií.

Klíčová slova: radiofrekvenční ablace – jaterní metastázy – kolorektální karcinom

Úvod

Kolorektální karcinom (KR – Ca) je třetí nejčastější zhoubný nádor na světě. V České republice je u mužů vůbec nejčastějším zhoubným nádorem a u žen je na 2. místě v četnosti výskytu (1). V průběhu onemocnění se u téměř 50 % pacientů objeví metastázy v játrech, které jsou diagnostikovány buď v době zjištění primárního nádoru (15 – 25 %), nebo v následujícím období (20 %) (2,3). Pouze malá část nemocných je indikována k jaterní resekci. Zůstává tak velká skupina pacientů, která je léčena v rámci multimodální terapie některou z ablativních metod. Jako nejslibnější a v poslední době nejrozšířenější se jeví radiofrekvenční ab-lace (RFA) (4,5).

Metoda RFA a přístrojové vybavení

Podstatou RFA je zahřátí nádorové tkáně na více než 50 °C po dobu déle než 3 minuty. To má za následek denaturaci nitrobuněčných proteinů a roztavení lipidů ve stěně buňky. Výsledkem je koagulační nekróza a úplná destrukce tkáně v dané vzdálenosti od příslušné elektrody (6,7,8). V současné době vyrábí přístrojové vybavení pro RFA 6 firem, na trhu je více než 28 typů radiofrekvenčních elektrod s různým způsobem použití (9). Naše pracoviště má zkušenost s přístrojem firmy Radionics, který se skládá z generátoru elektrické energie, čerpadla a elektrod (obr.1a, obr.1b).

Generátor vytváří tepelnou energii o výkonu až 200 W, přičemž je tato energie přenášena na elektrodu chlazenou proudem vody. RF elektroda je zavedena přímo do jaterního nádorového ložiska, nejčastěji pod ultrasonografickou (USG) kontrolou (obr.2).

Obrázek 1a – elektroda RFA

Obrázek 1b – generátor Radionics

Obrázek 2 – Zavedení RF elektrody do nádorového ložiska

RF cyklus trvá 12 minut a teplota v centru léčeného ložiska obvykle dosahuje 90-100 °C. Použitím jednoduché elektrody s 3 cm pracovní částí vytvoříme koagulační nekró-zu sférického tvaru v průměru 3 cm (obr.3).

V případě užití trojbodové klustrové elektrody je výsledkem koagulační nekróza o průměru 5 - 7 cm. Ideálním cílem je kompletní destrukce nádorového ložiska včetně 1 cm lemu zdravé jaterní tkáně.

Obrázek 3 – Nekróza nádorového ložiska

Indikace RFA

1) resekabilita nádorového ložiska

Většina autorů souhlasí s tvrzením, že zlatým standardem léčby primárních i sekundárních nádorů jater je resekce. Pouze neresekabilní novotvary jater jsou indikovány k RFA (2,3,4,5,10). Při bilobárním postižení jater lze v indikovaných případech kombinovat resekci s RFA. Abdalla (4) publikoval sestavu 418 pacientů léčených pro jaterní metastázy KR - Ca. Nemocní byli léčeni jaterní resekcí (45 %),kombi-nací resekce a RFA (24 %), RFA (14 %) a pouze chemoterapií (17 %). Pouze jaterní resekce byla provedena u všech pacientů, kde bylo možné kompletní odstranění všech me-tastáz. Kombinací hemihepatektomie a RFA solitárního ložiska kontralaterálního laloku jater byli léčeni pacienti s bilobárním postižením. Pouze RFA byla zvolena u nemocných, kteří nesplňovali kritéria „kompletní resekce“ či „kombinované léčby“. Resekabilita je dána velikostí a lokalizací ložiska, funkčností zbylé jaterní tkáně a celkovým stavem nemocného. Je zřejmé, že tato do jisté míry vágní kritéria znamenají pro každého chirurga něco jiného a navíc, rozhodování o „resekabilitě nádoru“ probíhá v reálném čase na operačním sále.

2) počet a velikost nádorových ložisek

McGahan (11) doporučuje v publikaci z roku 2001 jako kritérium k léčbě RFA maximální počet 5 nádorů s největší velikostí tumoru 5 cm. V souhlase s rozvolňováním indikačních kritérií a stoupající agresivitou léčby těchto nemocných v rámci multimodální terapie se v poslední době upouští od stanovení kontraindikací RFA ve smyslu počtu či velikosti nádorových ložisek. Abdalla (4) se vyhýbá stanovení takových kritérií, i když z jeho studie vyplývá, že počet tumorů je prediktivním faktorem horšího přežívání nemocných. Stejně tak Bleicher (12) prokázal, že velikost a počet ložisek zvyšuje pravděpodobnost lokální rekurence nádoru. Pawlik (10) ve studii 159 nemocných s více než 4 metastá-zami KR - Ca doporučuje agresivní chirurgickou léčbu zahrnující resekci jater, RFA a chemoterapii.

3) extrahepatální manifestace onemocnění

I přes některé kontroverzní studie, kdy část nemocných léčených RFA měla i mimojaterní nádorové postižení (13), většina autorů považuje extrahepatální manifestaci malignity za kontraindikaci RFA (2,3,4,5,9,10).

Metoda aplikace RFA

Podle meta-analýzy (9) hodnotící studie z let 1990 - 2004 byla RFA aplikována perkutánně v 68 %, při laparotomii ve 20 % a laparoskopicky ve 12 %. Mezi odborníky není konsenzus, která z metod je nejlepší. Perkutánní RFA je doporučována u nemocných, kteří jsou rizikoví k operaci v celkové anestezii a u nemocných s rekurencí či progresí nádorového onemocnění. Metoda by měla být prováděna ve specializovaných centrech. Její výhodou je minimální inva-zivita, možnost lokální anestezie, opakování výkonu a nízká cena související s krátkodobou hospitalizací. Nevýhodou je někdy menší přesnost v detekci nádorových ložisek, riziko tepelného poranění okolních orgánů při subkapsulární lokalizaci ložisek, neodhalení extrahepatální manifestace onemocnění ve smyslu karcinózy peritonea.

RFA prováděná při laparotomii je nejinvazivnější a současně nejpřesnější metodou. Mobilizace jater umožňuje přesnou lokalizaci peroperační ultrasonografií i nádorů v dorzálních segmentech jater s možností přesnějšího zavedení RF elektrody do ložiska (9). Další výhodou je možnost kombinace RFA s jaterní resekcí či zavedením portkatétru do a. hepatica za účelem lokoregionální chemoterapie (4,10). Pringle manévr / přechodná okluze a.hepatica a v. portae / je doporučován u tumorů větších než 3 cm (9). Vaskulární okluze prokazatelně zvyšuje rozsah koagulační nekrózy. Současně také zvyšuje riziko trombózy cév. Laparoskopická RFA v sobě spojuje některé výhody perkutánní a laparotomické RFA. V našich podmínkách může být problémem vybavení pracoviště laparosko-pickou sondou a zkušenost týmu. Závěrem je nutno konstatovat, že „radiologická“ a „chirurgická“ RFA by spolu neměly soupeřit, nýbrž se vhodně doplňovat.

Komplikace RFA

Mezi nejčastější komplikace přímo související s RFA patří krvácení do oblasti destruovaného tumoru, jaterní abs-ces, bilom, tepelné poškození okolních orgánů (bránice, žaludek, tlusté střevo) a fluidothorax. Bilom se vyskytuje především u velkých, centrálně uložených nádorů v blízkosti jaterního hilu a termické poškození okolních orgánů je spojeno s léčbou subkapsulárně umístěných ložisek. Z časového hlediska komplikace rozdělujeme na časné (tj. do 30 dnů) a pozdní. Curley (5) pozoroval ve své studii 608 pacientů s 1225 maligními nádory jater komplikace v 9,5 %, přičemž časné komplikace tvořily 7,1 % a pozdní 2,4 %. V souboru zemřeli 3 pacienti (0,5 %). V multicentrické studii 2320 pacientů s maligními tumory jater, kteří byli léčeni perkutánní RFA, bylo 7,1 % komplikací s mortalitou 0,3 % (14). Také v dalších studiích se výskyt komplikací obvykle pohybuje pod 10 % a mortalita je 0 – 1 %.

Rekurence nádorového ložiska

Mulier (9) publikoval v loňském roce meta-analýzu hodnotící lokální rekurenci nádoru po RFA. Bylo zařazeno 95 nezávislých studií, které hodnotily léčbu 5224 tumorů jater v letech 1990 - 2004. Minimální doba sledování byla 6 měsíců a medián sledování alespoň 12 měsíců. Lokální reku-rence byla definována jako radiologický či histologický průkaz viabilního nádoru v místě původně léčeného tumoru. Univarietní analýza prokázala tyto statisticky významné faktory spojené s menším procentem lokální rekurence: malý nádor, příznivý histologický nález, lokalizace ložiska nonkapsulárně a mimo velké cévy, vaskulární okluze, lapa-roskopická či laparotomická RFA, celková anestezie, 1 cm lem zdravé tkáně a zkušenost chirurga. Multivarietní analýza prokázala jako statisticky významné faktory pouze velikost ložiska a aplikace RFA při laparotomii či laparoskopii (tab.1).

Tabulka 1 - Lokální rekurence v závislosti na velikosti tumoru a způsobu aplikace RFA (9)

velikost tumoru

Perkutánní RFA (%)

Laparoskop/laparotom RFA (%)

méně než 3 cm

16,0

3,6

3-5 cm

25,9

21,7

více než 5 cm

60,0

50,0

Nevýhodou této meta-analýzy je ovšem nedostatek informací v jednotlivých studiích, takže mohlo dojít k podcenění některých faktorů. McKay (2) shrnul všechny doposud publikované práce týkající se rekurence pouze metastáz KR - Ca . Lokální rekurence v místě původně léčeného nádoru se pohybuje mezi 5 – 39 % a je přímo úměrná velikosti nádorového ložiska. Rekurence kdekoli v jaterní tkáni je vyšší u pacientů léčených pouze RFA než u pacientů léčených kombinací RFA a jaterní resekce. Vysvětlením je fakt, že re-sekce zmenšuje množství jaterní tkáně, kde může vzniknout nádorové bujení.

Přežívání

Doposud bylo publikováno pouze 6 studií, které hodnotily alespoň 3leté přežití nemocných s metastázami KR - Ca po léčbě RFA, příp. kombinací RFA a jaterní resekce (2). 3leté přežití těchto pacientů se pohybuje v rozmezí 37 – 58 % (tab.2).

Tabulka 2 – Přežití nemocných po RFA jaterních metastáz KR - Ca (2)

Autor

rok

počet

typ tumoru

prům. počet

prům.

přežití

přežití

přežití

přežití

pacientů

převážně

ložisek

velikost (cm)

1 rok (%)

2 roky (%)

3 roky (%)

5 let (%)

Solbiati

1997

29

KR-Ca

1,5

94

Solbiati

2001

117

KR-Ca

1,5

3,2

93

69

46

Iannitti

2002

52

KR-Ca

2,7

5,2

87

77

50

Oshowo

2003

25

KR-Ca

1

3

53

White

2004

30

KR-Ca

1,9

3

75

45

Abdalla

2004

57

KR-Ca

1

2,5

37

Gillams

2005

167

KR-Ca

4,1

3,9

99

58

30

Joosten

2005

28

KR-Ca

3

2

93

75

46

Jedná se o nekontrolované, nerandomizované, heterogenní studie, jejichž závěry lze obtížně interpretovat (2). Zůstává nezodpovězeno mnoho otázek. Kde je hranice rese-kability nádoru ? Existuje kontraindikace léčby stran velikosti a počtu nádorových ložisek ? Je čas na randomizova-nou studii potenciálně resekabilních nádorů „RFA vs. re-sekce“ ? Jaká je optimální metoda aplikace RFA (radiologie vs. chirurgie) a nejlepší metoda sledování destrukce ložiska (USG, CT, MRI) ?

Závěr

V současné době je RFA indikována u nemocných s ne-resekabilními tumory jater, bez známek extrahepatální manifestace nádoru. RFA tedy není ekvivalentem jaterní resek-ce. V rámci multimodální terapie lze RFA kombinovat s ja-terní resekcí či chemoterapií. Není stanovena kontraindika-ce RFA ve smyslu velikosti a počtu nádorových ložisek. Nové studie hodnotící tuto metodu by měly dát odpověď na řadu nezodpovězených otázek.

Literatura

1 - Čelko AM: Epidemiologie, trendy incidence a mortality kolorektálního karcinomu. Bulletin HPB, 2005, 13: 40 – 44

2 - McKay A, Dixon E, Taylor M: Current role of radiofre-quency ablation for the treatment of colorectal liver meta-stase. Br J Surg, 2006, 93: 1192 - 1201

3 - Meijer VE, Verhoef C, Kuiper JW et al: Radiofrequency ablation in patiens with primary and secondary hepatic ma-lignancies. J Gastrointest Surg, 2006, 10: 960 – 973

4 - Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM et al: Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency abla-tion and combined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg, 2004, 239: 818 – 827

5 - Curley SA, Marra P, Beaty K et al: Early and late com-plications after radiofrequency ablation of malignant liver tumors in 608 patients. Ann Surg, 2004, 239: 450 – 458

6 - Curley SA et al: Radiofrequency ablation of unresectab-le primary and metastatic hepatic malignancies. Ann Surg, 1999, 230: 1 – 8

7 - Culey SA et al: Radiofrequency ablation of hepatocellu-lar cancer in 110 patients with cirhosis. Ann Surg, 2000, 232: 381 – 391

8  - Hansen PD et al: Radiofrequency ablation lesions in a pig liver model. J Surg Res, 1999, 87: 114 – 121

9 - Mulier S, Yicheng Ni, Jamart J et al: Local recurrence af-ter hepatic radiofrequency coagulation, multivariate meta-a-nalysis and review of contributing factors. Ann Surg, 2005, 242: 158 – 171

10  - Pawlik TM, Abdalla EK, Ellis LM et al: Debunking dogma: Surgery for four or more colorectal liver metatases is justified. J Gastrointest Surg 2006, 10: 240 – 248

11 - McGahan J.P. et al: Radiofrequency ablation of the li-ver: current status. Am J Rad, 2001, 176: 3-16

12   - Bleicher RJ, Allegra DP, Nora DT et al: Radiofrequency ablation in 447 complex unresectable liver tumors: lessons learned. Ann Surg Oncol, 2003, 10: 52 – 58

13 - Oshowo A, Gillams A, Harrison E et al: Comparison of resection and radiofrequency ablation of treatment of solita-ry colorectal liver metastase. Br J Surg, 2003, 90: 1240 – 1243

14 - Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF et al: Treatment of focal liver tumors with percutaneous radiofrequency ablati-on: complications encountered in a multicenter study. Radiology, 2003, 226: 441 – 451.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Miloš Kučera
Chirurgická kliniky 2.LF UK a ÚVN
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6 – Střešovice
e-mail: milos.kucera@uvn.cz