Anesteziologický management u velkých resekcí jater

Šidák M

Anesteziologicko resuscitační oddělení ÚVN Praha
Přednosta: MUDr. Božetěch Jurenka

K největším rizikům velkých jaterních resekcí patří masivní krevní ztráty s následnou anémií a alogenní transfuzí. Krevní ztráty v kombinaci s velkou okluzí jaterního krevního řečiště mohou vést k výrazné peroperační hemodynamické instabilitě pacienta s následnou hypoperfuzí a nedostatečnou dodávkou kyslíku (DO2) tkáním spojenou s rizikem tkáňové hypoxie. Jednou z možností, jak může anesteziolog přispět k redukci krevních ztrát, je v současnosti na našem pracovišti standardně používaná metoda anestezie s nízkým centrálním žilním tlakem (CVP). U velkých resekcí používaný kontinuální monitoring srdečního výdeje (CCO) pak umožňuje exaktní optimalizaci hemodynamických parametrů, čímž přispívá k dosažení maximální perioperační hemo-dynamické stability za současné optimalizace DO2 tkáním. Znalost aktuální DO2 a možnost jejího ovlivnění současně redukuje nutnost podání alogenních krevních transfuzí na minimum.

Předanestetické vyšetření

Rozsah předoperačních vyšetření u velkých jaterních resekcí je určen na základě klinického stavu pacienta. Zdravý pacient, podstupující dokonce rozšířenou jaterní resekci, nevyžaduje více než rutinní předoperační vyšetření. U pacientů s významnými komorbiditami je pak nutné stanovení zejména hemodynamických a respiračních funkčních rezerv. Odhad funkční rezervy resekovaných jater je součástí předoperační rozvahy chirurgického týmu. Na základě výsledků předoperačních vyšetření je stanoveno anesteziologické riziko (ASA) a z něho vyplývající anesteziologický perioperační postup včetně předpokládané úrovně monitorace hemodynamiky.

V této fázi je nutná těsná spolupráce chirurgického a anesteziologického týmu ukončená stanovením operačního plánu.

Peripoerační management

Resekce jater jsou prováděny v celkové anestezii s endo-tracheální intubací a řízenou ventilací.

K uvedení do anestezie používáme běžná intravenosní anestetika. Crush úvod je pak indikován u pacientů s asci-tem. Ke svalové relaxaci jsou preferována relaxancia, jejichž metabolismus není ovlivněn funkcí jater, a to zejména atracurium a cisatracurium. Vecuronium je nevhodné u cho-lestázy, kdy je snížena jeho clearance. Z opioidů preferujeme podání sufentanylu nebo fentanylu, jejichž farmakokinetika není ovlivněna předoperačním zhoršením jaterních funkcí (2). Anestezie je udržována halogenovanými volatilními anestetiky - nejčastěji isofluranem nebo sevofluranem ve směsi s O2 a N2O v poměru 1:1. Všechna volatilní aneste-tika redukují hepatální blood flow, nejméně isofluran.

Za respektování kontraindikací je zaváděn hrudní epidu-rální katétr (Th 8 - 10). V rámci kombinované anestezie z důvodu zachování co největší hemodynamické stability považujeme za vhodné kontinuální podání analgetické směsi lineárním dávkovačem (směs: Bupivacain 0.5% 20 ml + Sufenta 50 ug ad 50 ml FR, rychlostí 1 ml/10 kg/hod.). V průběhu několika posledních let jsme nezaznamenali žádné neurologické komplikace, včetně spinálního hematomu. Odstranění epidurálního katétru během prvních tří poope-račních dní může být spojeno se zvýšeným rizikem spinál-ního hematomu (9,10,11).

Infuzní terapie: obecně snaha limitovat užití krystaloidů na minimum, preference koloidů (HAES 6 – 10 %) – ve srovnání s krystaloidy redukují extravaskulární translokaci tekutin, zmenšují otok střeva, zlepšují mesenterickou perfuzi a urychlují návrat funkce střeva k normě (1).

Anestezie s nízkým CVP: CVP 2-5 mm Hg limituje di-stenzi hepatických vén a sinusoid, významně tak redukuje krevní ztrátu během výkonu (1). Tohoto stavu lze dosáhnout restrikcí tekutin během úvodu a resekce, užitím volatilních anestetik, epidurální anestezie v indikovaných případech pak podáním intravenózních nitrátů (pokud je restrikce tekutin nedostatečná). Ve srovnání s resekcí při centrálním žilním tlaku 15 cm H20 se udává více než pětinásobný pokles ztrát z resekční plochy (13). Po ukončení resekce je dosaženo euvolémie podáním krystaloidů a koloidů. Rizikem tohoto postupu je možnost rozvoje hypovolémie s inadekvátní orgánovou perfuzí a insuficientní volumovou rezervou při neočekávaném náhlém krvácení (1,2,).

Rozsáhlé operační pole nutné k provedení jaterních re-sekcí je spojeno s významnými tepelnými ztrátami. Hypotermie inhibuje enzymy koagulační kaskády a přispívá ke zvýšeným operačním krevním ztrátám. Z těchto důvodů redukujeme tepelné ztráty na minimum ohřevem pacienta a veškerých infuzních roztoků, anestetické plyny ohříváme průchodem přes velkokapacitní tepelný zvlhčo-vač. Současně je kontinuálně monitorována tělesná teplota v jícnu.

Krevní náhrady

Velkou jaterní resekcí rozumíme odstranění tří a více jaterních segmentů. Zlepšením operačních technik a předo-peračních vyšetření v kombinaci s lepším porozuměním funkční anatomii jater se dramaticky snížilo riziko krvácení během elektivních resekcí jater (7). Přibližně u 60 – 70 % velkých resekcí není indikováno podání krevních náhrad (1,2). Tolerance nízkých peroperačních koncentrací hemoglobinu společně s omezeným přívodem tekutin přispívá k poklesu množství podaných krevních náhrad během elek-tivních resekcí jater (7). Počet alogenních krevních převodů během operace je nezávislým rizikovým faktorem operační mortality, pooperační morbidity a délky pobytu v nemocnici.

Velikost krevní ztráty závisí na rozsahu resekce, vztahu tumoru ke krevnímu řečišti, přítomnosti portální hypertenze a eventuálních předoperačních koagulačních defektů. Zvýšená krevní ztráta se vyskytuje u opakovaných výkonů, kombinovaných orgánových resekcí, tumorů větších než 10 cm.

Podání krevní transfuze - obecná indikační kritéria:

A) Hb < 70g/l , Hct 0.25, krevní ztráta 30 % objemu krve,

B) Hb < 100g/l u pacientů se známým koronárním či cerebrovaskulárním onemocněním.

Akutní normovolemická hemodiluce (ANH): metoda spočívá v odběru krve těsně před výkonem a její náhradě koloidními či krystaloidními roztoky (stejné množství, HAES), obvykle 7.5- 20 ml/kg, Hb > 100g/l, Hct > 0.25, krev se vrací po zástavě krvácení. Neexistuje konsenzus o rutinním použití této metody u jaterních resekcí, identifikace podskupiny pacientů s předpokládaným benefitem z ANH zůstává nezodpovězena (7). Na našem pracovišti tento postup neprovádíme.

Autologní krevní převody jsou podle našeho názoru neefektivní a drahé.

Rekuperace: této metodě se vyhýbáme u tumorů a infekčních onemocnění.

Podání erytropoetinu je indikováno ve vybraných situacích, kdy jsou přítomny vzácné krevní skupiny nebo odmítání krevní transfuze.

Aprotinin dle některých autorů redukuje krevní ztráty o 25 %, četnost podání transfuzí o 50 % a počet podaných TU ER o 60 %, bez jakýchkoli trombotických či tromboe-mbolických komplikací. Nicméně jsou popisovány těžké alergické reakce.

Profylaktické podání může být užitečné ve vybraných situacích, kdy se očekává velká krevní ztráta (významná koa-gulopatie, portální hypertenze, předchozí břišní výkon). Bolusová dávka 106 KIU následovaná 2.5 -5 x 105 KIU/hod (1,2).

Podání mražené plasmy pak zůstává vyhrazeno pacientům s koagulopatií.

Ovlivnění hemodynamiky v průběhu velkých jaterních resekcí

Normální hepatální blood flow je 1500 ml/min.(25- 30% cestou hepatické artérie a 70 - 75 % cestou portální žíly) představuje 25 - 30 % srdečního výdeje.

Hepatální arterie reprezentuje 45 – 50 % DO2 játrům, portální žíla 50 – 55 % DO2, sat O2 85 %.

K redukci krevních ztrát se používají různé formy okluze jaterního krevního řečiště.

Pringlův manévr spočívá v kompresi hepatální arterie a portální žíly. Vede k následujícím hemodynamickým změnám: ↓ CO až o 10 %, ↓SV a CVP, ↑ SVR až o 40 % a MAP o 15 %, jsou zvýšené hladiny vasopresinu, adrenalinu a no-radrenalinu v plazmě. Tato hemodynamická a neurohumo-rální odpověď je zprostředkována aferentními sympatickými vlákny pocházejícími z hepatického pediklu a lze ji předejít infiltrací pediklu lokálním anestetikem (4). Tento manévr může představovat riziko u pacientů s preexistujícím koro-nárním onemocněním snížením DO2 myokardu (2). Po uvolnění klampu dochází k reverznímu účinku typickému pro reperfuzi: ↓ SVR a MAP, ↑ CO (uvolněním vasoaktiv-ních substancí typu prostaglandinů a adenosinu). Postreperfuzní arteriální hypotenze může dále potencovat předchozí ischemicko-reperfuzní poškození. Za této situace je vhodné podání vasopresorů, možný příznivý efekt dopa-minu oproti noradrenalinu na hepatální blood flow, který zvyšuje portal blood flow, bez ovlivnění průtoku hepatální arterií, zatímco noradrenalin redukuje průtok jak hepatální arterií, tak portální žilou (5).

Totální vaskulární okluze (TVO) je kombinací Pringlova manévru s okluzí v. cava inferior nad a pod játry. Z pohledu hemodynamiky vede k následujícím změnám:↓CO o 30 –60 %, ↑ SVR, ↑ TF, ↓ MAP. Před TVO vhodné podání plasmaexpanderů, nestačí-li předplnění následuje hemodynamická podpora vasopresory s cílem udržet MAP 50 - 75 Torr (1,2). Naopak zrušení TVO je spojeno se ↑ CO o 30 – 60 %, ↓ SVR, současně dochází k expanzi volumu s možným overloadem LK u pacientů s preexistujícím koronárním onemocněním.

Hemodynamický monitoring v průběhu velkých jaterních resekcí

Hemodynamický monitoring u velkých jaterních resekcí standardně zahrnuje kontinuální invazivní měření krevního tlaku a měření centrálního žilního tlaku.

U výkonů s předpokládanou TVO, z důvodů předpokládaných excesivních krevních ztrát či v přítomnosti předope-rační sepse, rozšiřujeme peroperační hemodynamický monitoring o kontinuální měření srdečního výdeje (CCO). K měření CCO používáme monitorovací systém Vigileo firmy Edwards. Systém stanovuje CCO na základě analýzy plochy pulzní křivky arteriálního krevního tlaku (APCO). Jeho výhodou je minimální invazivita, rychlá a jednoduchá příprava včetně samokalibrace a v neposlední řadě příznivá cena. Získané hemodynamické parametry (APCO, SV, SVV, SVR, ScvO2) umožňují nejen exaktní kontrolu a optimalizaci hemodynamiky, ale v kombinaci s aktuální hodnotou koncentrace hemoglobinu a parciálního tlaku kyslíku v arterielní krvi taktéž stanovení dodávky kyslíku (DO2). Kontrolou DO2 pak předcházíme perioperačnímu rozvoji tkáňové hypoxie a napomáhá nám v rozhodování o podání krevní náhrady.

Závěr

Zkušenost a dobrá spolupráce chirurgického a anesteziologického týmu, snaha o maximální redukci krevních ztrát během operace spolu s poklesem množství podaných alo-genních krevních náhrad a prevencí perioperační hypoxie jsou základem dobrých výsledků u velkých jaterních resekcí.

Literatura

1 - Redai I, Emond J, Brentjens T: Anesthetic considerations during liver surgery. Surg N Am, 2004, 84: 401 - 411

2 - Lentschener C, Ozier Y: Anaesthesia for elective liver re-sections: some points should be revisited. Eu J Anaesth, 2002,19: 780 - 788

3  - Chouker A, Schachtner T, Schauer R et al: Effects of Pringle manoeuvre and ischemic preconditioning on hemo-dynamic stability in patients undergoing elective hepatecto-my: randomized trial. Br J Anaesth, 2004, 93: 204 - 211

4   - Lentschener C, Franco B, Bouaziz H et al: Haemodynamic changes associated with portal triad clam-ping are suppressed by prior hepatic pedicle infiltration with lidocain in humans. Br J Anaesth, 1999,82: 691 - 697

5 - Fischer S, Conzen PF, Nuscheler M et al: Influence of norepinephrine and dopamine on splanchnic blood flow and oxygen delivery during abdominal surgery: randomized, single - blind, comparative study. ASA meeting. Abstracts 2002, A - 153

6 - Heriot AG, Karanjia ND: A rewiew of techniques for li-ver resection. Ann R Coll Surg Engl, 2002, 84: 371 - 380

7 - Lentschener C, Ozier Y: Acute normovolemic hemodilu-tion: the subgroup of patients likely to benefit remains un-certain. Anesthesiology, 2003, 98: 1519

8 - Eyraud D, Richard O, Borie DC et al: Hemodynamic and hormonal response to the sudden interruption of caval flow: Insights from a prospective study of hepatic vascular exclu-sion during major liver resection. Anesth Analg, 2002, 95: 1173 - 1178

9 - Daley MD, Norman PH, Hogervorst S et al: Epidural a-nalgesia for nontransplant liver surgery. C J Anesth, 2003,50: A 48

10 - Ho AM, Karmakr MA, Lee A et al: The international normalized ratio before and after hepatectomy.C J Anesth 2004, 51:A 33

11 - Matot I, Scheinin O, Eid A et al: Epidural anesthesia and analgesia in liver resettion.

Anesth Analg, 2002, 95: 1179 - 81

12 - Gál R, Čundrle I, Stibor Bet al: Anesteziologický postup s vyloučením podání alogeních krevních        derivátů v průběhu velkého resekčního výkonu na játrech - kazuisti-ka. Anest intenziv med, 15, 2004: 81 - 83

13 - Johnson M, Mannar R, Wu A: Correlation between blo-od loss and inferior vena caval pressure during liver resecti-on. BJ Surg, 1998, 85: 1158.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Martin Šidák
Anesteziologicko-resuscitační oddělení ÚVN Praha
U Vojenské nemocnice 1200,
169 02 Praha 6
Email: martin.sidak@uvn.cz