Endovaskulární výkony při metastatickém postižení jater

Mašková J, Buřič I, Charvát F

Radiodiagnostické oddělení ÚVN Praha Primář: MUDr. František Charvát, CSc.

Úvod

Podíl intervenční radiologie v léčbě onkologických nemocných s rozmachem miniinvazivních technik narůstá. Na špičkových pracovištích, zabývajících se léčbou primárních a sekundárních jaterních tumorů, mohou být ve spolupráci s intervenčními radiology prováděny tyto intervenční výkony:

1. Předoperační embolizace portální žíly

2. Radiofrekvenční ablace

3. Chemoembolizace

4. Perkutánní zavedení intraarteriálního port katétru

ad 1/ Embolizace portální žíly před jaterní resekcí

Úvod

Předresekční embolizace portální žíly (PVE) byla poprvé popsána r.1986 (Makuuchi et al.) v Japonsku. Od té doby se její provádění rozšířilo především v Japonsku a ve Francii. Jaterní regenerace je komplexní proces daný schopností he-patocytů dediferenciovat a klonálně expandovat, dále se na ní podílejí intrahepatické a extrahepatické růstové faktory. Extrahepatické jsou obsaženy především v portální krvi, takže zvýšený přítok portální krve po embolizaci do neemboli-zovaných segmentů vede ke zvýšenému zásobení především inzulinem a glukagonem.

Indikace: Tato metoda je používána u nemocných s ložiskovým postižením jater, u kterých je plánována resekce jater v takovém rozsahu, že zbytkový funkční parenchym (FLR) je méně neř 25 % objemu jater tam, kde je jaterní tkáň zdravá a méně než 40 % u nemocných s difuzní hepatopatií, nemocných po prodělané chemoterapii nebo diabetiků.

Kontraindikace

PVE není indikována u nemocných s extrahepatickými metastázami, metastázami ve FLR, lymfadenopatií, u nemocných s trombózou porty, u dialýzovaných nemocných s těžkou poruchou renálních funkcí. Tam, kde je biliární městná-ní, je před výkonem indikována drenáž žlučových cest.

Vyšetření před výkonem

Před výkonem je provedeno trifázické CT s ověřením lokalizace metastáz a s výpočtem objemu FLR, laboratorní vyšetření se stanovením hladin jaterních enzymů a protrombinu. Nemocní, kteří nejsou vhodnými kandidáty k jaterní resekci, jsou k PVE kontraindikováni.

Provedení výkonu

PVE se provádí v místním znecitlivění perkutánní punkcí portálního řečiště, která může být navigována ultrazvukem, nebo prováděna pouze za skiaskopické kontroly. Přístup může být zvolen přes pravou či levou větev porta tak, aby punkční kanál neprocházel ložisky metastáz. K punkci používáme 22G Chiba jehlu, pomocí 0,018 inch vodiče zavádíme 6Fsheath. Provádíme přímou portografii v AP, pravé přední a kraniokaudální projekci 5Fpigtailem, která ověří podrobně anatomii portálního řečiště.

Embolizujeme 5FSIM II katétrem selektivně. K PVE se používají nevstřebatelné embolizační materiály, nejčastěji polyvinyl alkoholové částice velikosti od 300 – 1000 um. Periferní části řečiště embolizujeme menšími, centrální většími částečkami. Na některých pracovištích se k PVE také používají spirály a tkáňové lepidlo. Výkon není, na rozdíl od itraarteriální chemoembolizace, provázen postembolizačním syndromem, zhruba u 50 % nemocných není zaznamenán ani výkyv v laboratorních vyšetřeních a pokud ano, jde většinou pouze o přechodnou elevaci jaterních enzymů a bilirubinu.

Vyšetření po výkonu

Kontrolní CT vyšetření s výpočtem FLR se provádí 2 - 4 týdny od výkonu, kdy lze očekávat viditelnou hypertrofii FLR. Maximum hypertrofie u zdravé jaterní tkáně lze očekávat 2 týdny po PVE, u jater difuzně postižených je tento interval delší.

Výsledky a limitace výkonu

Technická úspěšnost výkonu je kolem 95 % ve většině publikovaných serií. U embolizavaných nemocných je v literatuře uváděné statisticky významné zkrácení doby hospitalizace a nižší pooperační morbidita a mortalita (Madoff et al, Di Stefano et al, Kodaky et al). Limitacemi zůstává fakt, že ačkoliv je obecně CT považováno za vhodnu metodu k plánování PVE, neexistuje dosud jednotná metodika k výpočtu objemu jaterní tkáně. Obecně se vychází z předpokladu, že pravostranná trisegmentektomie s resekcí lobus caudatus představuje v průměru resekci 81 % jaterního parenchymu, FLR je tedy 19 % (Nagino et al.). Výpočet se provádí (rese-kovaný objem – objem tumoru) / (celkový objem jater – objem tumoru).

Další limitaci představuje dosud nedostatečné zobrazení mikrometastáz současnými zobrazovacími modalitami. Přítomnost mikrometastáz ve FLR je relativní kontraindikací PVE, která může akcelerovat jejich růst (Elias et al).

Komplikace

Možnými komplikacemi jsou hematom intrahepaticky nebo subkapsulárně, vznik pseudoaneuryzmatu jaterní tepny a trombóza levé větve porty.

Naše zkušenosti

Autorka provedla PVE u dvou nemocných, oba výkony bez komplikací, u jednoho z nich byla následně provedena trisegmentektomie s resekcí lobus caudatus. U druhého z nemocných došlo k progresi ložiskového procesu v intervalu do chirurgického výkonu, který pak nebyl indikován.

ad 3/ chemoembolizace a radioembolizace Úvod

Neresekabilní metastázy kolorektálního karcinomu jsou většinou rezistentní na radioterapii a imunoterapii a celková chemoterapie bývá také neúspěšná. Proto je v některých případech indikována kombinace celkové chemoterapie s agresivní lokální léčbou.

Indikace

Přístup je vysoce individuální, na základě multidiscipli-nárního rozhodnutí. Nutné je přesné zobrazení jaterního tepenného řečiště před výkonem. Indikovány jsou hyperva-skularizované léze. Zda je provedena embolizace celého jaterního arteriálního stromu nebo selektivní embolizace ložisek, záleží na lokálním angiografickém nálezu. U embo-lizace celých jater je doporučována cholecystektomie před výkonem.

Kontraindikace

Relativní kontraindikací je elevace jaterních enzymů a bilirubinu a trombóza porty.

Provedení výkonu: výkon je prováděn z femorální nebo bra-chiální tepny, 5Finstrumentáriem. K superselektivní embolizaci používáme koaxiálně zavedeného 3Fmikrokatétru.

Embolizační materiály

K embolizaci používáma směs olejové kontrastní látky Lipiodolu a cytostatika (Doxorubicin 50mg) kterou mixujeme na angiografickém sále ve stříkačkách. V poslední době se uvádí na trh nevstřebatelné částice, které na sebe navazují cytostatikum a jsou připraveny před výkonem. Jejich nevýhodou je vysoká cena. V literatuře je také popisováno užití 90Y makrosfér, které působí lokální radioterapii embolizo-vaného ložiska.

Komplikace

Kromě komplikací spojených s katetrizací může dojít k necílené embolizaci, například při přítomnosti žilního zkratu do plic. Užití 90Y mikrosfér nese riziko ozáření orgánů zažívacího traktu (vřed žaludku, pankreatitis). Při embo-lizaci a. cystica může dojít k cholecystitidě.

Naše zkušenosti

Na našem pracovišti provádíme chemoembolizaci většinou z indikace hepatocelulárního karcinomu. K embolizaci používáme směs lipiodolu a doxorubicinu. Technická úspěšnost se blíží 100 %, závažné komplikace jsme nezaznamenali.

Ložiskové postižení segmentů VI a VII

CT po PVE s vyznačenou hranicí resekce, hypertrofie levého laloku jater

CT po úspěšné trisegmentektomii

Přímý portogram před PVE

ad 4/ Endovaskulární zavedení intraarteriálního

portkatétru Úvod

Regionální chemoterapie v kombinaci s celkovou vykazuje lepší efekt u metastáz kolorektálního karcinomu v porovnání s pouze celkovou aplikací. Zlatým standardem im-plantace portkatétru k regionální chemoterapii je chirurgické zavedení portu cestou a. gastroduodenalis. Tato operace je však zatížena poměrně vysokým procentem komplikací (dislokace, extravazace aj.) Alternativním řešením pro nemocné, kteří nejsou indikováni k chirurgickému výkonu, je endovaskulární naložení cestou femorální nebo podklíčkové tepny.

Indikace

Výkon je indikován u nemocných, u kterých není plánována chirurgická léčba primárního tumoru či metastáz. Indikování jsou i nemocní s kontraindikací k celkové anestezii. Typickým příkladem jsou nemocní po předchozí resekci jater, kde jizvy a změněné anatomické poměry činí z tohoto způsobu implantace metodu volby.

Kontraindikace: Kontraindikováni jsou nemocní s obecnými kontraindikacemi angiografie. U některých nemocných je výkon limitován technicky - anatomickými poměry tr. co-eliacus a a. mesenteria sup.

Technika provedení výkonu

Z pravého třísla přes 5Fsheath (alternativou je přístup z podklíčkové žíly, který je spojený s vyšším rizikem trom-bembolických komplikací do vertebrobazilárního povodí a na našem pracovišti ho nepoužíváme) zavádíme 5Fportka-tétr (Bard) do a. gastroduodenalis. Z levého třísla 5Fsheat-hem zavádíme paralelně podél katétru portu mikrokatétr do a. gastroduodenalis. Tímto mikrokatétrem implantujeme spirálky (Trufill) a tkáňové lepidlo (Histoakryl) a provádíme tak jednak „podvaz“ a. gastroduodenalis a zároveň ukotvení konce portkatétru a jeho zaslepení. V katétru portu vytvoříme postranní otvor tak, aby cytostatika při aplikaci volně odtékala do a. hepatica propria. V případě, že by se neplnila levá a. hepatica, provádíme její „podvaz“ spirálkou, takže je arteriální zásobení převedeno na pravou a. hepatica. Po ukotvení portu v pravém třísle vytvoříme kapsu pro komůrku portu nad spina ilica ant.sup., protáhneme katétr a napojíme. Systém uzamykáme 1ml Heparinu.

Komplikace

Nejčastější komplikací je dislokace konce katétru při nedostatečné fixaci, kdy musíme konec katétru endovaskulár-ně reponovat. Může dojít k leaku v okolí zámečku komůrky. U jednoho našeho nemocného došlo k rotaci komůrky v podélné ose a byla nutná korekce pozice s lepší fixací v pod-koží. V literatuře jsou popisovány trombembolické komplikace, které jsme u žádného z našich nemocných nezaznamenali.

Naše zkušenosti

Na našem pracovišti jsme zavedli v období 9/2003-10/2006 …. intraarteriálních port katétrů. Všechny implanta-ce byly technicky úspěšné, bez periprocedurálních komplikací. U jednoho nemocného došlo k dislokaci katétru a byla provedena jeho repozice. U dalšího již zmíněná rotace komůrky.

Schéma vyvedení katétru portu

Závěr

Komplexní a multidisciplinární přístup k léčbě nemocných s metastatickým postižením jater při kolorektálním karcinomu je zásadní nutností. Ve skupině specialistů rozhodujících o nejvhodnějším způsobu léčby by neměl chybět erudovaný intervenční radiolog.

Ukotvení a lokalizace portkatetru

Literatura

1  - David C, Madoff MD, Marshall E et al: MDPortal vein embolization with polyvinyl alcohol particles and coils in preparation for major liver resection for hepatobiliary ma-lignancy: safety and effectiveness - study in 26 patients. Radiology, 2003, 227: 251 - 60. Epub 2003 Feb 28

2 - Hemming AW, Reed AI, Howard RJ et al: Preoperative portal vein embolization for extended hepatectomy. Ann Surg, 2003, 237: 686 - 91; discussion 691 - 3

3 - Liu H, Fu Y: Portal vein embolization before major hepa-tectomy. World J Gastroenterol, 2005, 14: 2051 - 4

4  - Sato K, Lewandowski RJ, Bui JT et al: Treatment of Unresectable Primary and Metastatic Liver Cancer with Yttrium - 90 Microspheres (TheraSphere(R)): Assessment of Hepatic Arterial Embolization. Cardiovasc Intervent Radiol, 2006, 29; [Epub ahead of print]

5  - Winkelbauer FW, Niederle B, Pietschmann F et al: Hepatic artery embolotherapy of hepatic metastases from carcinoid tumors: value of using a mixture of cyanoacrylate and ethiodized oil. Am J Roentgenol, 1995, 165: 323 - 7

6  - Charnsangavej C, Kirk IR, Dubrow RA et al: Arterial complications from long-term hepatic artery chemoinfusion catheters: evaluation with CT. Am J Roentgenol, 1993, 160: 859 - 864

7 - Yamagami T, Kato T, Lida S et al: Management of End Hole in Placement of Port - Catheter System for Continuous Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy Using the Fixed Catheter Tip Metod. Am J Roentgenol, 2005, 184: 1332 – 1339

8 - Tajima T, Yoshimitsu K, Kuroiwa T et al: Percutaneous Femoral Catheter Placement for Long - Term Chemotherapy Infusions: Preliminary Technical Results. Am J Roentgenol, 2005, 184: 906 – 914.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Jana Mašková
Radiodiagnostické oddělení ÚVN Praha
U Nemocnice 1200
160 00 Praha 6
E-mail: jana.maskova@uvn.cz