ročník 13,2005 č.3-4
Diabetická noha

Léčebná rehabilitace u pacientů s diabetickou nohou

Kukan M

Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny
Ústřední vojenská nemocnice Praha
Primář: MUDr. Petr Horka

Léčebná rehabilitace, která je obsahem této přednášky, je součástí většího celku tzv. komprehenzivní rehabilitace. Komprehenzivní, tedy komplexně pojímaná rehabilitace, v sobě zahrnuje ještě rehabilitaci sociální, pracovní, pedagogickou.

Rehabilitace je tedy dnes záležitostí multidisciplinární. Součástí rehabilitačního týmu, konkrétně u pacienta s diabetickou nohou (dále jen DN), bude několik lékařů (praktický lékař, diabetolog, neurolog, dermatolog, podolog, rehabilitační lékař, chirurg, cévní lékař, event. další odborník), střední a nižší zdravotnický pracovník (pro tuto problematiku zvláště edukovaný), fyzioterapeut, ergoterapeut, klinický psycholog, sociální pracovník, ortopedický protetik, psychoterapeut, speciální pedagog a další ( poradce pro volbu zaměstnání, speciální pedagog).
Jelikož je nevyhnutelné přístup individualizovat, rovnocenným partnerem rehabilitačního týmu je i pacient a jeho nejbližší.
Zdůrazňuji nevyhnutelnost komunikace v týmu a práci v jedné linii.

Při léčebné rehabilitaci pacienta s DN musíme stanovit určitý cíl a určitý plán rehabilitace. V této souvislosti uvádím 4 možné reakce těla člověka na poškození:
1. restituce ad integrum, tzn. úplná obnova funkce poškozeného subsystému,
2. adaptace tohoto postiženého subsystému na sníženou funkci,
3. substituce snížené funkce jednoho subsystému jiným subsystémem a
4. habituace - návyk na trvalý deficit.

Uvádím příklad - u pacienta s DN se senzorickým deficitem dojde k poškození propriorecepce z chodidel a dolních končetin (zejména lýtkového svalstva), těsnou kompenzací diabetu a podologickou péčí a léčebnou rehabilitací metodikou senzomotorické stimulace 1. dojde k úpravě objektivního nálezu a vymizení obtíží pacienta, 2. pacient bude mít mírné vertigo jen v určitých situacích, ostatní situace zvládne podvědomým zapojením dalších posturálních komponent (šíjových svalů a krátkých svalů krku), 3. vertigo bude naléhavější s nutnou zvýšenou aktivitou statokinetického aparátu a zraku (v rehabilitaci pak vědomé využití prostřednictvím určitých technik, např. fixace bodu zrakem atp.), 4. pacient bude mít obtíže trvalé a značné a bude muset používat kompenzační pomůcku - třeba - v lepším případě vycházkovou hůl.

Rehabilitační plán je plastický, přizpůsobuje se novým skutečnostem, aktuálním výsledkům vyšetření. V průběhu rehabilitace tak můžeme načrtnout osu, která bude buď vertikální - pacient se vrací do normálního života, nebo horizontální - pacientovi zůstává trvalý funkční deficit.

DN je jednou z chronických komplikací diabetes mellitus. Etiologie je smíšená, hrají zde roli makroangiopatie, neuropatie, mikroangiopatie (s postižením vasa nervorum).
Patogeneze je metabolická - v důsledku nadbytku glukozy dochází k neenzymové glykaci proteinů a nadměrné tvorby sorbitolu s přímou cytotoxicitou. Subjektivní obtíže a objektivní nález je značně polymorfní, někdy jsou v popředí příznaky z neuropatie, jindy z ischemie. V rámci neuropatie je častá symetrická periferní polyneuropatie distálně na DKK buď převážně senzitivní, či smíšená forma i s motorickým výpadkem peroneálních svalů. Může jít též o proximální motorickou neuropatii m. quadriceps femoris, a to buď symetrickou či asymetrickou - jednostrannou. Obtížemi jsou parestezie, hypestezie, dysestezie, tedy poruchy čití, snížení šlachovookosticových reflexů, svalové atrofie, oslabení svalů, poruchy propriocepce (vyšetření ladičkou, na posturomedu) s vertigem, EMG změny. Viscerální neuropatie pak potencuje vazomotorické a sudomotorické změny s negativním dopadem na trofiku tkání. Makroangiopatii známe jako akcelerovanou aterosklerózu se všemi formami ICHDK. Zde připomínám u diabetiků časté chybění jinak tak typických intermitentních klaudikací právě kvůli neuropatii, a pozdní manifestaci makroangiopatie torpidními trofickými defekty. Pozdními následky jsou degenerativní změny skeletu nohy - diabetická artropatie, porucha chůdního stereotypu.
Diagnostika a léčba DN je komplexní, multidisciplinární, přísně individuální. Základní péče spadá do kompetence jednotlivých odborností, podiatrické ambulance, cévní ambulance, neurologa, diabetologa atd., jak již bylo v úvodu zmíněno. Léčebná rehabilitace pod vedením rehabilitačního lékaře a fyzioterapeuta není kauzální, je symptomatická - řídí se dominujícím klinickým nálezem a převažujícími subjektivními obtížemi. Pokud jsou v popředí příznaky diabetické neuropatie, používáme převážně těchto postupů: Manuální terapie - eutonizace a napravování kůže, podkoží, fascií, svalů, kloubů, rozpouštění TrP.
Metodika senzomotorické stimulace - facilitací aferentace stimulujeme přes CNS efektorový motorický systém. Pacient je instruován k samostatnému cvičení v domácím prostředí. Různé metodiky analytické, např. cvičení dle svalového testu. V zásadě jde o posílení oslabených svalů, uvolnění a následné protažení svalů v napětí a zkrácených. Opět insruktáž na doma. Edukace k režimovým opatřením, včetně doporučení vhodných aktivit - tedy léčba pohybová, vždy s přihlédnutím k aktuálnímu stavu a přidruženým nemocem. Fyzikální léčba může být vhodnou součástí komplexní rehabilitační léčby. Může být ordinována i jako monoterapie, přednost ovšem dáváme zapojení do souboru několika metodik, které pak realizují léčebně rehabilitační program. Patří sem různé druhy vodoléčby, vakuum-kompresní terapie, podélná klidová galvanizace a diadynamické proudy. K elektroléčbě dodávám, že volbou uložení elektrod a tudíž směrem elektrického proudu můžeme volit požadovaný účinek - tam, kde převládají dysestezie, využíváme tlumivý účinek, při hypesteziích zase využíváme dráždivý účinek. Podrobné seznámení s těmito technikami včetně způsobu provedení a kontraindikací přesahuje rozsah této přednášky.
Při převažujících ischemických obtížích dolních končetin máme tyto možnosti léčebné rehabilitace: Pohybová léčba. Důvody, proč ji indikujeme, jsou obecně známé: zvýšení kapilarizace svalů, zvýšení svalové výkonnosti, pokles periferní cévní rezistence, zvýšení žilního odtoku, pokles spotřeby kyslíku, zvýšení počtu inzulinových receptorů ve tkáních, zlepšení utilizace glukózy, korekce celkové tělesné hmotnosti, snižování glykémie, prodlužování klaudikační vzdálenosti… Dle stupně a lokalizace stenóz s ohledem na vaskularizaci svalů včetně anastomóz volíme různé druhy pohybové léčby: při aortoilickém postižení jsou účinnější dřepy, podřepy, při femoropopliteální obliteraci výstupy na špičky, při postižení distálních 2/3 bércových tepen střídavou dorziflexi a plantární flexi nohu. Intenzivnějším tréningem bude pak chůze (90 kroků za minutu, 1 hodina denně), jízda na kole či rotopedu do 75 % maximální zátěže vytestované ergometrií. Při pokročilé ischémii polohové cviky. Při LTV se doporučuje provádět 2/3 z počtu cviků, které vedou k ischemické bolesti, dostatečné pauzy na zotavení tkání. Analytickými metodikami úprava svalové dysbalance, případně manuální léčba. Z fyzikální terapie volíme opět diadynamik, středněfrekvenční proudy, podélnou klidovou galvanizaci, dvoukomorovou galvanickou lázeň, vodoléčbu, vakuum-kompresní terapii, fototerapii u trofických defektů a hyperbarickou oxygenoterapii opět v pokročilém stadiu nemoci (tzn. ve stadiu kritické končetinové ischemie s postižením mikrocirkulace a s tvorbou trofických defektů).
Samostatnou kapitolou je pak lázeňská léčba. Uvádím jen indikace dle indikačního seznamu : VI/1 - do 6 měsíců od zjištění DM, IV/2, IV/3 - DM s komplikacemi. Lázeňská léčba je komplexní, edukačně - popudová.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Miroslav Kukan
Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny
ÚVN Praha
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6