ročník 13,2005 č.3-4
Diabetická noha

Využití hyperbarické komory v léčbě syndromu DN

Růžička J.

Lékařská Fakulta v Plzni, Ústav biofyziky, Plzeň
Přednosta: MUDr. J. Beneš, PhD.

Hyperbarická oxygenoterapie = hyperbaroxie (HBO) je léčebné dýchání čistého kyslíku při zvýšeném atmosférickém tlaku prostředí, ve kterém se pacient nachází. V praxi se k tomuto účelu používají hyperbarické komory.
Existuje řada druhů komor. Z důvodu zvažovaného užití HBO i u transplantací byla dříve budována obrovská hyperbarická centra, dokonce i hyperbarické budovy (např. Cuninghamovo sanatorium v USA). Myšlenka užití HBO při operacích je však dnes již opuštěna a tak jsou dnes vyráběné komory v podstatě dvojího druhu:
- jednomístné (pro jednoho pacienta), většinou tlakované přímo kyslíkem, který pacient dýchá. Stávající pohled evropské odborné veřejnosti na tyto komory je skeptický - pro jejich potenciální nebezpečnost neexistuje ani v přípravě návrh normy upravující jejich provoz. Česká odborná společnost proto nepodporuje jejich rozšiřování.
- vícemístné komory jsou tlakované vzduchem, pacient dýchá kyslík pomocí speciálního zařízení, a to buďto ventilem (obdoba potápěčské automatiky), nebo kyslíkovou helmou (přes kterou trvale proudí kyslík). Evropské požadavky na jejich parametry včetně bezpečnosti jsou jasně definovány. V současnosti je důraz kladen na funkční hasicí zařízení v komoře a na výdech pacientů mimo prostředí komory.
Vícemístné komory jsou nejčastěji válcovitého tvaru pro 2 až 16 sedících pacientů, v případě umístění ležících nemocných se kapacita sníží. Nejmodernější zařízení mají tvar kvádru (jako místnost) a mají vybavení identické s vybavením lůžka intenzivní péče pro léčbu kriticky nemocných.
Při léčení diabetických defektů se běžně používá tlaku 0,25 MPa (2,5 ATA), což je tlak odpovídající ponoření do hloubky 15 metrů pod vodní hladinu, a to po dobu 90 minut v jednom sezení. Léčebná kúra se opakuje jednou denně, 5x v týdnu, po dobu 3 týdnů. Uvedené schéma léčby HBO je časté, ale nikoli jediné - některá pracoviště léčí intenzivněji (2x denně), užívají jiné tlaky (0,2 - 0,3 MPa, 2 - 3 ATA), aplikují vzduchové přestávky během dýchání kyslíku.
HBO je užívána k léčení různých indikací. Chronické defekty dolních končetin rezistentní na terapii, mezi něž lze řadit i syndrom diabetické nohy, patří k relativně nejuznávanějším indikacím pro tuto terapii. Bylo totiž zjištěno, že prognózu hojení lze dnes asi nejpřesněji stanovit transkutánní oximetrií - pokud je za normálních podmínek TcpO2 nižší než 30 mm Hg, je šance na zhojení defektu velmi malá. A právě HBO je terapeutická metoda, kterou lze TcpO2 podstatně zvýšit.

Racionální HBO u syndromu DN - experimentální práce

Za podmínek hypoxie je nemožné hojení, a to z důvodu přerušení dodávky živin, kyslíku i růstových faktorů. Nedostatek kyslíku je pouze jednou z možných příčin poruchy hojení defektu. Proto u dobře kyslíkem zásobených defektů není HBO racionální.
Měřením TcpO2 bylo prokázáno, že normobarická oxygenoterapie nevede u pacientů s diabetickou nohou k podstatnému zvýšení dodávky kyslíku. K tomu může dojít až v hyperbarické komoře, opakujeme, může dojít, tzn.ke zvýšení dodávky kyslíku nedojde u všech pacientů. A naopak, u té skupiny pacientů, u kterých dojde v hyperbarické komoře k podstatnému zvýšení TcpO2 (nad 200 mm Hg), je prognóza zhojení vysoká, a to i přes to, že mají nízké TcpO2 za normálních podmínek (nižší než 30 mm Hg).
V experimentu bylo ukzáno, že hyperbarický kyslík působí na těchto místech:
- Stimuluje syntézu kolagenu
- Stimuluje angiogenezi
- Zvyšuje obranu proti infekci
- Zvyšuje antibakteriální činnost leukocytů
- Je letální pro některé anaerobní mikroorganismy, brání tvorbě bakteriotoxinů
- Zachovává oxygenaci tkáně i při absenci hemoglobinu
- HBO zlepšuje reologické vlastnosti a působí synergicky s pentoxyphyllinem
- Redukuje otok tkáně
- Snižuje spotřebu ATP
- Snižuje peroxidaci lipidů

HBO nemůže nahradit chirurgickou revaskulalizaci, je neefektivní u těch stavů, kdy ischemie dosahuje takového stupně, že se kyslík v potřebném množství do cílové tkáně nedostane. Je proto zásadní indikovat HBO až po provedené rozvaze o možnosti revaskularizačního výkonu, nikoliv zástupně.

Racionální HBO - klinická data

Obecně lze snad přijmout tezi, že terapeutické možnosti současné medicíny jsou obrovské a tomu odpovídá i její finanční náročnost - léčebnou péči lze poskytovat s prakticky nedohledným stropem možných spotřebovaných financí. Kritici užití HBO u syndromu diabetické nohy často argumentují právě finanční náročností léčby.
Výčet pozitivního působení HBO uvedený v předchozí kapitole je opřen o experimentální data, získaná na zvířeti či tkáňové kultuře. V dnešní medicíně to však nestačí k paušálnímu přijetí HBO jako léčebného prostředku defektů. Pozitivní působení HBO je nutno dokázat i v klinické praxi ve studii, která je robustní a odolá kritikám z různých stran. Tento přístup k terapii nazýváme evidence based medicine - medicína založená na důkazu.
Vůbec první studii provedl Hart (1979). V retrospektivní studii na skupině 11 diabetiků ukázal, že jsou-li léčeni HBO, 91% se zhojí (10/11).
Následovala řada retrospektivních studií, ukazujících efekt HBO u 60 - 95 % pacientů. Z metaanalýzy těchto studií vyplývá, že celkem bylo hodnoceno 464 pacientů, kteří dokládají pozitivní efekt HBO. Bohužel tyto studie nelze relevantně srovnat, protože nemají jednotný výběr pacientů, léčebná schémata, hodnocený výstup, typ defektu, nejsou randomizovány.
Jejich nesporným přínosem je, že prokázaly význam měření TcpO2 pro skórování defektu i jeho přínos v prognóze hojení defektu.
Studie též otevřely cestu k prospektivním studiím, realizovaným později.

Prospektivní studie

Jak bylo uvedeno, pozitivní výsledek randomizované prospektivní studie, jejíž metodika odpovídá zásadám evidence based medicíny, je podmínka uvedení léčebné metody do široce akceptované rutinní klinické praxe. Protože výsledky těchto studií mají zásadní argumentační význam, uvedeme jejich parametry v heslech podrobněji.

Zamboni 1997
Jednalo se o prospektivní, nerandomizovanou studii na 10 pacientech o rozložení 5 v HBO a 5 v kontrolní skupině. HBO skupina podstoupila HBO 5x týdně v kyslíkem plněné komoře 0,2 MPa 120 min, celkem 30 expozic.
Hodnocení: plocha defektu 7 týdnů po zahájení léčby.
Výsledek: plocha defektů v HBO skupině byla signifikantně menší než ve skupině kontrolní (p<0,05). Další sledování pacientů - kontrola po 4 - 6 měsících, zhojeno 80 % defektů v HBO skupině vs. kontrolní - zhojeno 20 % defektů.
Kritické poznámky oponentů:
- nerandomizovaná studie, příliš malý počet respondentů,
- nezaslepená studie,
- nepřesně definované léčebné schéma.

Baroni 1987
Jednalo se o prospektivní, nerandomizovanou studii na 34 pacientech - 18 pacientů zařazeno v HBO skupině, 16 v kontrolní. Výsledek - v HBO skupině se 16 pacientů zahojilo vs. v kontrolní pouze 1.
Kritické poznámky oponentů:
- malý počet pacientů v souboru,
- nerandomizovaná studie.

Faglia 1987
Podobná studie jako předchozí, která dopadla s výsledkem: zhojeno 24 z 26 pacientů v HBO skupině vs. 2 z 20 v kontrolní skupině.
Kritické poznámky oponentů:
- malý počet pacientů v souboru,
- nerandomizovaná studie.

Oriani 1990
Jde o relativně velkou prospektivní studii na 80 pacientech. HBO skupina obsahovala 62 diabetiků, kontrolní potom 18.
Výsledek: zhojeno 96 % v HBO skupině vs. 66 % v kontrolní
Kritické poznámky oponentů:
- nerandomizovaná studie,
- kontrolní skupina vznikla z pacientů,
kteří odmítli HBO - metodicky nepřijatelné.

Doktor 1992
Šlo o metodicky zajímavou prospektivní studii s 15 pacienty v HBO i v kontrolní skupině. Nemocní v HBO skupině byli po dobu 2 let (!!) léčeni vždy čtyřmi expozicemi během 14 dnů, 0,3 MPa, 90 min.
Počet amputací v HBO skupině byl 10 % vs. 43 % v kontrolní skupině. Velmi zajímavý výsledek je pokles pozitivních mikrobiálních stěrů z defektů - z 19 stěrů na 2 v HBO skupině vs. z 16 na 12 stěrů ve skupině kontrolní.
Kritické poznámky oponentů:
- není definovaná metoda randomizace,
- není jistý počet pacientů ve skupinách (přirozená fluktuace během 2letého sledování) studie není zaslepena,
- není známo, jak byli pacienti léčeni.

Faglia 1996
Jedná se o vůbec největší a metodicky nejlepší prospektivní studii. Do studie bylo zařazeno celkem 70 diabetiků s defekty na dolních končetinách Wagner 2-4. 35 pacientů bylo léčeno HBO, 33 ve skupině kontrolní. Skupiny byly srovnatelné dle analýzy sledovaných parametrů, klasifikovaná neuropatie ani postižení cév se v obou skupinách signifikantně nelišilo. HBO byla prováděna v denních sezeních, 0,25 MPa, 90 min. Výsledné srovnání ukázalo, že ve skupině HBO byly následně 3 amputace (7 %), zatímco ve skupině kontrolní bylo amputací 11 (33 %). Výsledky jsou statisticky signifikantní a prokazují vliv HBO na snížení rizika amputace u syndromu diabetické nohy. Detailní analýza potom prokázala největší vliv HBO na snížení četnosti amputací u nejtěžších defektů Wagner IV (2/22 HBO vs. 11/20 kontrolní).
Kritické poznámky oponentů:
- ve skupině kontrolní bylo provedeno méně angiografií než ve skupině HBO. Lze proto spekulovat, že pacienti v HBO skupině byli lépe cévně vyšetřeni, a proto je jejich výsledek lepší,
- není přesně definovaná metodika randomizace,
- není přesně dokumentováno další sledování pacientů,
- studie není zaslepena,
- není jasná systémová terapie obou skupin.

Abidia 2000
Tato práce zkoumala v prospektivní studii 18 pacientů trpících ischemickými defekty, Wagner skóre II. HBO bylo používáno 1x denně 90 min při tlaku 0,25 MPa, celkem 30 sezení. Po šesti týdnech se v HBO skupině zhojilo 5 z 8 pacientů vs. v kontrolní skupině se zhojil 1 z 8 defektů.

Kessler 2003
Do studie bylo zařazeno 28 pacientů s neuropatickými defekty (bez klinických známek ischemie, TcPO2 nižší než 30 mmHg vyloučilo nemocného ze studie) s Wagner skóre I -III.
HBO skupina (14 pacientů) byla léčena 2x denně 90 minut při tlaku 0,25 MPa po dobu 2 týdnů, 5 expozic týdně. Kontrolní skupina (13 nemocných) byla léčena standardní terapií.
Výsledek: Ve druhém týdnu studie bylo zmenšení velikosti defektu jednoznačně větší (41%) v HBO skupině než ve skupině kontrolní (21%). Po čtyřech týdnech byly 2 pacienti z HBO skupiny zcela zhojeni. V kontrolní skupině se nezhojil nikdo.

Pozn.: zařazení pouze neuropatických defektů do této studie je nestandardní - podle některých autorů tyto defekty nejsou indikovány pro HBO, protože obsahují i za normálních podmínek dostatek kyslíku a HBO je nadbytečná, defekty se při pečlivé léčbě zhojí. Na pracovištích používajících TcpO2 k posouzení indikovanosti defektů by pacienty z této studie pomocí HBO neléčili (vylučovací kritérium studie je TcpO2 menší než 40 mm Hg).

Na téma posouzení efektivity HBO v léčbě diabetické nohy se konala v Londýně v r. 1998 konsenzuální konference. Porota deseti předních diabetologů a odborníků na HBO posoudila dosud publikované práce a shrnuje je takto (přesný překlad):
"Některé z provedených studií prokazují pozitivní efekt HBO na končetiny trpící ischemií u diabetiků, jsou však všechny zatíženy jistými metodologickými nepřesnostmi. Jedná se o důkaz úrovně 2/4 (viz níže). Výsledkem konference je zjištění urgentní potřeby velké mezinárodní multicentrické studie. Pacienti musí být co nejpečlivěji monitorováni po metabolické stránce a kvantifikována angiopatie i neuropatie. Potencionální kandidáti HBO budou pacienti, trpící defekty Wagner III-V, léčeni neúspěšně standardními metodami a v úvahu u nich připadá amputace. Hodnocení pacientů před započetím vlastní léčby musí obsahovat: TcpO2 & O2 (měřeno za normálních podmínek i při oxygenoterapii), hodnocení periferní cirkulace invazivními/neinvazními metodami."

Pozn: hodnocení humánních studií na základě evidence based medicine
- 1/4 - silný důkaz pozitivního efektu metody/léku, založený na nejméně dvou souhlasných, velkých, dvojitě zaslepených, randomizovaných studiích s žádnými nebo jenom zanedbatelnými metodologickými nepřesnostmi,
- 2/4 - důkaz pozitivního efektu, založený na dvojitě slepé, prospektivní, kontrolované, randomizované studii, ale s metodologickými nepřesnostmi,nebo uvažující jen malý soubor nemocných, nebo jen jedna studie,
- 3/4 - důkaz pozitivního efektu, založený na vágních argumentech nekontrolovaných studií (retrospektivní studie),
- 4/4 - není důkaz pozitivního efektu (důkaz založený na kazuistikách), nebo existující studie mají zásadní metodologické chyby.

Na základě závěrů této konference byla za podpory orgánů Evropské unie - program COST započatá - dosud největší prospektivní randomizovaná multicentrická studie, jíž se účastní i Česká republika. Studie není dosud ukončena.
Základní parametry studie:
o do studie jsou zařazováni pacienti s diabetem I nebo II. typu trpící defektem Wagner 2 - 4 alespoň 3 měsíce, s vyloučenou další revaskularizací,
o velikost defektu 0,25 - 25 cm2,
o vyloučení: standardní kontraindikace HBO,
o vysoká úroveň péče o defekt (odlehčení, debridement, pravidelné kontroly),
o randomizace obálkovou metodou do 3 skupin:
  skupina A - kontrolní - pokračují v zavedené terapii,
  skupina B - HBO 90 min na 0,25 MPa 1x denně - celkem 30x,
  skupina C - HBO 90 min na 0,25 MPa 2x denně - celkem 60x,
o musí být splněna etická kritéria (informovaný souhlas, právo odstoupení atd.),
o po ukončení léčby pokračuje sledování pacienta po dobu 12 měsíců,
o provádí se detailní hodnocení defektu (např. vč. počítačového zpracování digitálních fotografií) i klasifikace stavu pacienta.

Časový plán péče o pacienta zařazeného do studie vypadá takto:
1. Diabetologickou ambulanci navštíví pacient, který prodělal v minulosti angiografii, byla vyloučena další možná revaskularizace, doporučen konzervativní postup. Anamnesticky se přitom jedná o defekt nehojící se 3 měsíce, Wagner 2-4. Pacient je podrobně vyšetřen, defekt zdokumentován.
2. Pacient se dostaví po 3 týdnech. Provede se opět dokumentace a vyšetření s cílem porovnat, zda nedošlo k pozitivnímu vývoji, zda se defekt skutečně nehojí. Pokud ne, pacient po příslušném poučení může být zařazen do studie. V tomto okamžiku (nikoliv dříve!) se provede randomizace, a to obálkovou metodou - rozlepí se obálka zaslaná z centra studie (Lille, Francie) a pacient je zařazen do skupiny A, B nebo C.
3. Po 6 týdnech provádění léčby dle skupiny A,B či C se provede finální zhodnocení, včetně pečlivého vyšetření a dokumentace. Během této 6týdenní doby se provádí orientační vyšetření.
4. Pacient je dále sledován a vyšetřen po 1, 3, 6 a 12 měsících.

Výsledky studie prozatím nejsou zpracovány, můžeme uvést data získaná na našem pracovišti. Do studie bylo zařazeno u nás celkem 13 pacientů, výsledky po 6týdenním léčení shrnuje tabulka:

SKUPINA ZLEPŠENÍ NEZLEPŠENÍ NEUKONČILI CELKEM
A - kontrolní 1 3 0 4
B - HBO 1x denně 2 0 3 5
C - HBO 2x denně 3 1 0 4
Legenda:
Skupina pacientů:
A - kontrolní - pokračuje se v té úrovni léčby, kterou měli pacienti doposud
B - ke stávající léčbě se doplní HBO 0,25MPa 90 min 1x denně - celkem 30 expozic
C - ke stávající léčbě se doplní HBO 0,25MPa 90 min 2x denně - celkem 60 expozic
zlepšení - zhojení defektu nebo zmenšení plochy defektu o více než 50 % během léčby HBO tzn. během 6 týdnů
nezlepšení - zmenšení plochy defektu o méně než 50 % během 6 týdnů nebo nezlepšení defektu nebo amputace končetiny z indikace akutního zhoršení defektu
neukončili - nedokončili 6týdenní léčbu z důvodu vzniku dalšího komplikujícího onemocnění nebo smrti nebo amputace končetiny, nikoliv z indikace komplikace defektu.

Prozatímní výsledky ukazují, že HBO je efektivní. Nejsou zpracovány výsledky ročního sledování pacientů, protože všichni pacienti touto dobou dosud neprošli.

Význam měření TcpO2 při léčbě HBO

Současný pokrok v neinvazivním sledování umožňuje vyslovit se ke stupni hypoxie tkáně a její ovlivnitelnosti pomocí HBO - tímto mocným nástrojem je TcpO2. Vzhledem k zásadnímu významu zvýšení pO2 během léčby v komoře, bez kterého je celá HBO nesmyslná, má tato metoda místo v indikačním protokolu racionální HBO.
TcpO2 je neinvazivní metoda založená na měření parciálního tlaku kyslíku difundujícího z tkáně přes pokožku ven z těla. Při hermetickém oddělení pokožky od okolního prostředí po určité době (v praxi cca 10 min) dojde k vyrovnání parciálních tlaků kyslíku na povrchu pokožky a ve tkáni bezprostředně pod ní, čehož se při TcpO2 využívá.
TcpO2 má význam pro posouzení prognózy hojení, posouzení vhodné výše amputace, indikaci angiografie. Realizace měření TcpO2 za podmínek HBO vede ke zvýšení diskriminační schopnosti měření.
Měření TcpO2 bylo intenzivně studováno jako metoda posuzující vhodnost užití HBO, závěry nejsou zcela ve shodě. Důvod odlišnosti výsledků je v nestejném populačním výběru, užití odlišných přístrojů, rozdílu v metodikách apod. Přesto vznikl konsenzus na interpretaci hodnot TcpO2 během HBO u diabetiků:

V Evropě platí následující konsenzus na indikaci HBO podle TcpO2:
Pacient musí vyhovovat všem následujícím bodům:
1. při dýchání vzduchu TcpO2 pod 30 mm Hg
2. normobarická oxygenoterapie -TcpO2 musí stoupnout nad 50 mm Hg
3. hyperbarická oxygenoterapie při 0,25 MPa
- TcpO2 musí stoupnout nad 200 mm Hg


Význam kontrolního měření TcpO2 při dalších expozicích:
Pro dobrou prognózu svědčí zvyšování měřených hodnot TcpO2.
Je-li po 5. expozici TcpO2 nad 400 mm Hg, defekt se zlepší.


Měřením TcpO2 bylo prokázáno, že normobarická oxygenoterapie nevede u pacientů s diabetickou nohou k podstatnému zvýšení dodávky kyslíku. K tomu může dojít až v hyperbarické komoře, nikoliv však u všech pacientů. A naopak, u té skupiny pacientů, u kterých dojde v hyperbarické komoře k podstatnému zvýšení TcpO2 (nad 200 mm Hg), je prognóza zhojení vysoká, a to i přes to, že mají nízké TcpO2 za normálních podmínek (nižší než 30 mm Hg).

Současný stav názoru diabetologů v České republice

Názor na indikaci diabetiků trpících diabetickou nohou pro HBO není v ČR jednotný. Zkušenosti našich kolegů z hyperbarických komor ukazují, že relativně nejpřesvědčenější o prospěšnosti HBO jsou diabetologové na Moravě. V obsazení Ostravské barokomory (největší komory v ČR) zaujímají diabetici podstatné místo. Naopak, v západních Čechách, odkud pochází autor této přednášky, jsou diabetici indikováni pro HBO velmi sporadicky. Pokud pomineme pacienty, účastnící se výše popisované studie COST, nebyl na plzeňském pracovišti indikován za poslední 3 roky ani jeden diabetik do hyberbarické komory.
V literatuře není mnoho informací o vlivu HBO na životní styl pacientů. Obecně proti indikaci HBO mluví ten fakt, že ambulantně prováděnými expozicemi se narušuje klidový režim, který je u diabetické nohy indikován: odlehčení končetiny, speciální nekompresivní obuv a příp. i plastová snímatelná fixace patří dnes k prokazatelně fungujícím léčebným opatřením. K tomu realita ambulantní HBO působí kontraproduktivně - pacient se nakládá do sanitky, převáží, přesedá, překládá atd. - zde všude hrozí a jistě i dochází k nepřípustným kompresím končetiny. Pacient i přes to, že je personálem dopodrobna poučen, má jistě z počátku intuitivní obavu z neznámé léčebné procedury, která po prvních expozicích zmizí. Pokud konkrétnímu pacientovi HBO pomáhá, související dočasná změna životního stylu, kterou léčba vyžaduje, ho může poškozovat. Řešením je hospitalizace nemocného, která je však při dnešním tlaku na akutní lůžka a potřebné délce léčby v zařízení krajského či fakultního typu těžko akceptovatelná.
Je proto evidentní, že význam v léčbě chronických defektů má ustavení od ostatního nemocničního provozu odděleného, interdisciplinárního pracoviště, ve světě známého jako "foot clinic" - pracoviště léčící nohu. Zde jsou soustřeďováni pacienti s defekty končetin nejrůznější etiologie (nejenom s cukrovkou) a je jim zde poskytována skutečně komplexní péče s nejmodernějšími ošetřovatelskými standardy, v indikovaných případech včetně hyperbarické oxygenoterapie.
Ekonomickou náročnost HBO a její racionalitu je v podmínkách českého zdravotnictví nutno kvantifikovat. Dosud nebyla zpracována žádná studie na toto téma. V současnosti je v řešení projekt studující využívanost HBO v rámci ČR u různých diagnóz, včetně syndromu DN. Výsledky projektu umožní vyslovit se k objemu péče poskytované u DN ve vztahu k HBO.

Literatura

  1. Abidia A, Laden G, Kuthan G. et al: The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind randomised control trial. Eur J Vasc Endovasc Surg, 25, 2003: 513 - 518
  2. Allen DB, Maguire JJ, Mani M, Wicke C, Marcocci L: Wound hypoxia and acidosis limit neutrophil bacterial killing mechanisms. Arch Surg, 132, 1997: 991 - 996
  3. Bakker DJ: Clinical trials evaluating HBO in the treatment of foot lesions in diabetic patients. In: Marroni A, Mathieu D, Wattel F. The ECHM collection volume 1. Best Publishing Company, Flagstaff 2005: 409 - 424
  4. Baroni G, Porro T, Faglia E: Hyperbaric oxygen in diabetic gangrene treatment. Diab Care 10, 1987: 81 - 86
  5. Doctor N, Pandya S, Supe A: Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J Postgrad Med, 38, 1992: 112 - 114
  6. Faglia E, Baroni G, Favale F: Traitement de la gangrene diabetique par l oxygene hyperbare. J de Diab de l Hotel Dieu Paris, Ed. Flammarior Medicine Sciences 1987: 209 - 216
  7. Faglia E, Favales F, Aldeghi A et al: Adjunctive systemic hyberbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcers. A randomized study. Diab Care 19, 1996: 1338 - 1343
  8. Hart GB, Strauss MD: Response of ischemic ulcerative conditions to OHP. In Smith G (ed). Hunt TK: Disorders of wound healing. World J Surg, 4, 1980: 271 - 277
  9. Kessler L, Bilbault P, Ortega F et al: Hyperbaric oxygenation accelerates the healing rate of nonischemic chronic diabetic foot ulcers. Diab Care, 26, 2003: 2378 - 2382
  10. Mathieu D, Neviere R, Bocquillon N, Watel F: Adjunctive hyperbaric oxygen therapy in treatment of foot lesion in diabetic patient: selection of patients. In: Marroni A, Mathieu D, Wattel F: The ECHM collection volume 1. Best Publishing Company, Flagstaff 2005: 425 - 436
  11. Oriani G, Meazza D, Favales F: Hyperbaric oxygen therapy in diabetic gangrene. J Hyperb Med, 5, 1990: 171 - 175
  12. Quah Ch, Rollins M, Hunt TK: Is oxygen therapy useful therapy for chronic wounds in diabetes: the basis. In: Marroni A, Mathieu D, Wattel F: The ECHM collection volume 1. Best Publishing Company, Flagstaff 2005: 395 - 408
  13. Roeckl - Wiedmann, Bennett M, Kranke P: Systematic review of hyperbaric oxygen in the management of chronic wounds. B J Surg 92, 2005: 24 - 32
  14. Sheffield PJ: Tissue oxygen measurements. In: Davis JC, Hunt TK: Problem wound, the role of oxygen. Elsevier, Amsterdam 1989: 17 - 51
  15. The jury conclusion. In: Marroni A, Mathieu D, Wattel F: The ECHM collection volume 1. Best Publishing Company, Flagstaff, 2005: 301
  16. Wattel F, Mathieu D, Coget JM, Billard V: Hyperbaric oxygen therapy in chronic vascular wound management. Proceedings of 31st Annual meeting Inter College of Angiology, Italy, 1989: 59 - 65
  17. Wunderlich RP, Peters EJG, Lavery LA: Systemic hyperbaric oxygen therapy. Diab Care, 23, 2000: 1551 - 1555
  18. Zamboni WA, Wong HP, Stephenson LL et al: Evaluation of hyperbaric oxygen for diabetic wounds: a prospective study. Undersea and Hyperb Med, 24, 1997: 175 - 179.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jiří Růžička
LF v Plzni
Ústav biofyziky
Karlovarská 48
301 66 Plzeň