ročník 13,2005 č.3-4
Diabetická noha

Vakuum terapie

Pantoflíček T

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha
Přednosta: Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Souhrn

Kontrolovaný podtlak zlepšuje debridement a podporuje hojení různých druhů ran. Jako optimální se ukazuje intermitentní, cyklické použití podtlaku se zajištěním určité doby klidu pro prostředí rány. Předpokládá se, že efekt působení vakuum terapie spočívá v odvodu intersticiální tekutiny, snížení lokálního edému a zvýšení lokálního toku krve. Následkem tohoto působení dochází k výraznému potlačení bakteriálního osídlení rány. Působením podtlaku dochází k mechanické deformaci buněk se zvýšenou molekulární syntézou a angiogenezí s následnou podporou buněčné proliferace. I přes finanční nároky této terapie se v porovnáním s klasickou léčbou ran jeví jako výhodná.
Klíčová slova: vakuum terapie - syndrom diabetické nohy - hojení ran - V.A.C.

Úvod

Vakuum terapie (v anglosaské literatuře označována jako Vacuum therapy, vacuum sealing, topical negative pressure nebo Vacuum assisted closure) je sofistikovaně upravená standardní chirurgická metoda podtlakového sání používaná k odstranění sekretu a krve z operační nebo jiné rány.
Ve skutečnosti je tato technika velice jednoduchá. Pěna s otevřenými - komunikujícími póry (obr. 1) je vložena do rány spolu s drénem s postranními otvory.



(pro zvětšení klikněte na obrázek)

Celá rána a její okolí je poté zakryto samolepicí, transparentní folií, která nedovoluje komunikaci rány s okolním vzduchem. Po napojení drénu na zdroj podtlaku je poté sekret z rány odváděn pěnou do drénu a následně do záchytného rezervoáru.

Historie a vývoj vakuum terapie

Jako první popsal tuto metodu Fleischmann et al. (1) v roce 1993. Informoval o použití subatmosferického tlaku k hojení ran u 15 pacientů po otevřených frakturách. Ve své práci popsal při použití této metody výborné čisticí schopnosti, zvýšenou proliferaci a granulaci tkáně.
V dalších svých pracích Fleischmann et al. (2,3) již popisují použití této metody u 25 pacientů s kompartment syndromem dolní končetiny a u 313 pacientů s akutními a chronickými ranami různého původu. Z těchto pacientů následně 65 % podstoupilo sekundární suturu k definitivnímu uzavření rány, 17 % pacientů bylo ponecháno ke spontánní epitelizaci, u 12 % pacientů byl provedena transplantace kůže a u 2 % laloková plastika.
Z dalších prací lze jmenovat studie Mullera et al. (4), který použil vakuum terapii u 300 pacientů s infikovanými ranami v roce 1996.
V počátcích se používaly k vytvoření subatmosferického tlaku standardní odsávací chirurgické přístroje. V roce 1995 pak vstoupil na trh komerční systém, V.A.C. ® (Vacuum assisted closure). Systém se skládá z mikroprocesorem řízeného přístroje produkujícího kontrolovaně podtlak (kontinuálně či intermitentně) a již v úvodu zmiňované drenážní komponenty s pěnou.

Princip působení vakuum terapie

Ranné studie se sice zaobíraly dobrým efektem vakuum terapie, ale nebyl brán důraz na výzkum principu vlastního působení subatmosferického tlaku na tkáň. Teprve v roce 1997 se ve své práci Morykwas et al. (5) pokoušejí experimentálně určit patofyziologii účinku vakuum terapie a též určit optimální požadovaný podtlak systému. Pomocí laser- -doppleru určil na prasečím modelu jako ideální tlak 125 mm Hg, kdy dochází k nejlepšímu toku krve. Tlaky vyšší než 400 mm Hg již tok krve výrazně inhibují. Na stejném prasečím modelu následně prokázal výrazný granulační efekt jak u kontinuální, tak i u intermitentního vystavení tkáně negativnímu tlaku oproti kontrolní skupině. Prokázal však větší efekt metody při použití intermitentního podtlaku, tedy při střídání podtlaku s následným normálním, atmosférickým tlakem.

Důvod, proč je intermitentní použití podtlaku efektivnější, není stále plně vysvětlen. Philbeck et al. (6) předpokládají, že buňky, které procházejí mitózou, musí též projít klidovou fází. Při kontinuální stimulaci se proto buňky stávají neefektivními, kdežto při intermitentní, cyklické stimulaci je buňkám poskytnut klid pro přípravu k dalšímu cyklu.
K hlubšímu poznání metody přispěly též mikrobiologické studie, které prokázaly významně nižší kolonizaci ran bakteriemi při použití vakuum terapie oproti kontrolní skupině (5).
Morykwas et al. shrnuli, že efekt působení vakuum terapie je multifaktoriální a komplexní. Lokální podtlak snižuje intersticiální edém a zvyšuje proudění krve, což má za následek snížení bakteriálního osídlení. Subatmosférický tlak způsobuje lokální deformaci a mechanický stres, jehož důsledkem je zvýšená molekulární syntéza (7) a angiogeneze (8). Konečným efektem je nárůst granulace a podpora epitelizace.
Dalším významným efektem vakuum terapie je retrakce rány. Philbeck et al. (6) prokázali na 1170 ranách (léčených V.A.C. terapií) zmenšování rány o 0,23 cm za den oproti 0,09 cm za den v kontrolní studii (rány léčeny standardními technikami).
A - zlepšení průtoku krve, angiogeneze,
B - odvod intersticiální tekutiny,
C - snížení bakteriálního osídlení,
D - nárůst granulace,
E - refrakce rány,
F - odvod sekretu z rány do rezervoáru systému.

Indikace a kontraindikace použití vakuum terapie

Hlavními indikacemi k použití vakuum terapie jsou:
- Akutní a traumatické rány
- Vředy z útlaku - dekubity
- Chronické, otevřené rány (včetně diabetických defektů)
- Transplantáty
- Lalokové plastiky

Známými kontraindikacemi k použití systému jsou:
- Malignity v oblasti rány
- Neléčená osteomyelitida
- Nevyšetřené píštěle
- Nekrotická tkáň bez provedeného debridementu

Závěr

Optimální ošetřování defektů na dolních končetinách u diabetiků je stále živě diskutováno. Důvodem nelehké terapie je kombinovaná etiologie s polyneuropatií, biomechanickým stresem, infekcí, ischemií, spolu s nevhodnou obuví.
K základní léčbě diabetických defektů patří dostatečná perfuze tkáně, terapie infekce, úprava mechanického vlivu na ránu a samozřejmě celková terapie základní diagnózy a přidružených onemocnění.
Vakuum terapie proto vzhledem k svému multifaktoriálnímu působení zaujímá významné místo v terapii diabetických defektů.

Literatura

  1. Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M et al: [Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures]. Unfallchirurg 96, 1993: 488 - 92
  2. Fleischmann W, Lang E, Kinzl L: [Vacuum assisted wound closure after dermatofasciotomy of the lower extremity]. Unfallchirurg 99, 1996: 283 - 7
  3. Fleischmann W, Lang E, Russ M: [Treatment of infection by vacuum sealing]. Unfallchirurg 100, 1997: 301 - 4
  4. Muller G: [Vacuum dressing in septic wound treatment]. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 114, 1997: 537 - 41
  5. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI et al: Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 38, 1997: 553 - 62
  6. Philbeck TE, Whittington KT, Millsap MH et al: The clinical and cost effectiveness of externally applied negative pressure wound therapy in the treatment of wounds in home healthcare Medicare patients. Ostomy Wound Manage 45, 1999: 41 - 50
  7. Morykwas MJ, Argenta LC: Nonsurgical modalities to enhance healing and care of soft tissue wounds. J South Orthop Assoc 6, 1997: 279 - 288
  8. Fabian TS, Kaufman HJ, Lett ED et al: The evaluation of subatmospheric pressure and hyperbaric oxygen in ischemic full-thickness wound healing. Am Surg 66, 2000: 1136 - 43.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Tomáš Pantoflíček
Chirurgická klinika 2. LF UK
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6 - Střešovice