ročník 13,2005 č.3-4
Diabetická noha

Možnosti diagnostiky a léčby diabetické nohy na radiologickém pracovišti

Lacman J, Mašková J, Rejchrt P

RDG oddělení ÚVN Praha - Střešovice
Přednosta: Prim. MUDr. František Charvát, CSc.

Souhrn

Autoři informují o možnostech zobrazovacích modalit v problematice diabetické nohy. Zabývají se nejen diagnostikou, ale i možnostmi terapie, především PTA.
Klíčová slova: diabetická noha - zobrazovací modality - PTA

Úvod

Syndrom diabetické nohy je dle WHO definován jako ulcerace či destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s neuropatií, infekcí a různě rozvinutým stupněm ischemické choroby dolních končetin.
V algoritmu diagnostiky a léčby pacientů s diabetickou nohou se uplatňuje celá řada specialistů a medicínských oborů a péče o takového pacienta se tak stává multidisciplinární. Role radiologa a zobrazovacích metod je při řešení problematiky diabetické nohy nezastupitelná a informace, které radiolog vnáší do rozhodování o terapii, jsou zcela zásadní a mohou změnit směřování léčby. Radiolog však v současné době není jen diagnostik, ale čím dál víc je schopen i úspěšně terapeuticky zasáhnout a radikálně změnit prognózu postižené nohy.
Bez zkušeného diagnostického a intervenčního radiologa není v současné době léčba diabetické nohy myslitelná.
K diagnostice změn tvořících obraz diabetické nohy máme celou řadu zobrazovacích modalit, jejichž využití a výtěžnost se liší.

Zobrazovací metody

Základní a historicky nejstarší zobrazovací metodou je RTG snímek nohy ve dvou projekcích. U nemalého procenta pacientů se objevují změny charakterizované jako Charcotova osteoartropatie, vznikající nejspíše na podkladě periferní a autonomní neuropatie v kombinaci s mikrotraumaty (1,2).
Charakteristika kostních a měkkotkáňových změn na RTG snímku se může lišit podle délky trvání onemocnění a přidružených komplikací. Na snímcích se objevuje osteoporóza, subchondrální pseudocysty, spontánní zlomeniny či otok měkkých tkání. Komplikující osteomyelitida pak vede k osteolýzám skeletu, deformacím a subluxacím (obr. 1,2).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 1 - RTG snímek nohy. Destrukce skeletu s osteolýzami na III. a IV. paprsku nohy v oblasti tarzometatarzálních kloubů Obr. 2 - RTG snímek nohy téhož nemocného po půl roce. Destrukce, počínající osteolýza a zlomeniny v oblasti hlavičky základního článku II. metatarzu

Ultrasonografie (ultrazvuk) jako neinvazivní, rychlá a dostupná metoda je schopná díky barevnému a dopplerovskému záznamu velmi přesně charakterizovat druh, lokalizaci a rozsah případného obstrukčního postižení tepen dolní končetiny (3) a může se podílet na rozhodnutí o vhodnosti endovaskulárního či chirurgického výkonu, který by přispěl k lepšímu prokrvení postižené nohy a tak i k rychlejšímu hojení kožních defektů či jiných komplikací.
Počítačová tomografie (CT) se při diagnostice diabetické nohy uplatňuje jen zřídka, k monitoraci kostních změn - rozsah destrukce skeletu, erozí, sekvestrací může sledovat periostální reakce a vztah fragmentovaných částic k postižené oblasti. Moderní a rychlé multispirální CT přístroje jsou schopny velmi dobře zobrazit tepenný systém končetiny a částečně tak nahradit diagnostickou angiografii.
Magnetická rezonance (MR) taktéž nemá dominantní roli v diagnostice komplikací diabetické nohy. Díky své vysoké senzitivitě je však schopna odlišit neuroartropatii od zánětlivého postižení měkkých tkání (4), dobře anatomicky lokalizovat patologické změny a monitorovat aktivitu onemocnění (5).
MR angiografie nám dovoluje neinvazivně zobrazit tepenný systém dolní končetiny, nahradit diagnostickou angiografii a nasměřovat tak léčbu ischemie do rukou cévního chirurga či intervenčního radiologa (obr.3, obr.4).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 3 - MR angiografie bérce a nohy u pacienta s diabetickou nohou a stavu po amputaci prstů s nedostatečným zásobením periferie Obr. 4 - MR angiografie obou stehen s uzávěrem pravé povrchové stehenní tepny, a. poplitea se plní přes kolaterály (malé šipky) z a. femoralis profunda. Významná, krátká stenóza na a. poplitea vlevo (dlouhá šipka)

Oproti klasické angiografii však nevýhodou zatím zůstává horší rozlišovací schopnost pro tenké tepny v periferii hlezna a nohy.
Diagnostická angiografie zatím zůstává základní metodou k zobrazení patologických změn tepenného systému, především infrapopliteálních tepen. Na ischemizaci nohy se výrazně podílí aterosklerotické změny tepen a významné stenózy či uzávěry bércových tepen jsou u pacientů s diabetickou nohou zcela běžným až takřka pravidelným nálezem. Základní podmínkou je provedení angiografie od břišní aorty po periferii. Je nutné vyloučit postižení břišní aorty a tepen pánve a stehna. Tyto informace mohou významnou měrou rozhodovat o strategii terapie. Intervenční radiolog je schopen po provedené angiografii zhodnotit stav řečiště a může doporučit provedení angioplastiky (PTA) či chirurgické našití bypassu. Velkou výhodou je možnost takřka okamžité konverze diagnostické angiografie na intervenční - angioplastický výkon.

Terapeutické možnosti

Radiolog je v současné době čím dál víc schopen u pacientů s diabetickou nohou terapeuticky zasáhnout a ovlivnit prognózu postižené nohy.
Z léčebných možností může radiolog nabídnout PTA (perkutánní transluminální angioplastiku) a chemickou sympatektomii (CHSE).

Chemická sympatektomie

Efekt lumbální sympatektomie je známý již z 20. let minulého století, kdy byla poprvé provedena Julio Diazem chirurgickým přístupem. Chirurgická metoda je však pro pacienta zatěžující a byly tak hledány jiné možnosti. Na konci čtyřicátých let se začínají používat k sympatektomii roztoky fenolu, v současnosti však již zásadně roztok koncentrovaného etanolu a dlouhodobě působícího anestetika.
Jak známo, kožní cévy dolních končetin jsou inervovány sympatikem a jsou tak ve stále konstrikci, závislé na tonu sympatiku, teplotě okolí a dalších faktorech. Vlivu sympatiku jsou vystaveny i cévy svalů. Původně chirurgická, nyní transkutánní chemická lumbální sympatektomie má zabránit vasokonstrikčnímu vlivu sympatiku a zlepšit tak prokrvení periferie u pacientů s arteriální, ischemickou chorobou dolních končetin. Tuto metodu zvolíme tedy u poruch průchodnosti tepen dolní končetiny, kdy PTA nebyla úspěšná a nebo ji nelze provést; u pacientů, u kterých nelze provést chirurgickou cévní intervenci; před plánovanou chirurgickou operací či PTA; před plánovanou amputací, kdy chemická lumbální sympatektomie lépe demarkuje postiženou oblast a následná amputace může být méně radikální.
Provedení je velmi jednoduché, rychlé, pro pacienta nebolestivé. Výkon spočívá v zavedení tenké chiba jehly pod CT kontrolou do blízkosti truncus sympatikus příslušné strany v lumbální krajině (ve výši obratlů L2 - 4) a aplikaci léčebné směsi 0,5 % bupivacainu (Marcain, Astra) a 96 % ethanolu (6) (obr.5).



(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 5 - Axiální CT sken ve výši obratle L3 s jehlami zavedenými do blízkosti truncus sympatikus na obou stranách

PTA

PTA je na mnoha pracovištích běžným intervenčním výkonem prováděným při léčbě ischemického postižení končetiny. Má velmi uspokojivé klinické výsledky a díky vývoji tenkého instrumentária a balonků je schopna léčit i postižení velmi distálních lézí (7,8).
Výkon probíhá za sterilních kautel na angiografickém pracovišti. Po antegrádním vpichu do společné femorální tepny postižené končetiny je zaveden 5F sheath, přes který je do postižené oblasti zaveden tenký vodicí drát a angioplastický balonek. Šíře balonku závisí na výši postižení, v oblasti popliteální arterie dilatujeme 4 - 5 mm balonkem, v oblasti bérce 3 mm balonkem a ještě distálněji lze použít i balonky o průměru 2 mm. Pracovní délka balonku se pohybuje od 2 do 10 cm. Při insuflaci balonku dosahujeme tlaku běžně od 8 do 12 atm.
Léčba stenóz či kratších uzávěrů pomocí PTA je velice elegantní a pro pacienta dobře snášenou metodou léčby s vysokou revaskularizační úspěšností (7) (obr. 6-10)



(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)


(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Obr. 6 - Angiografie bérce před PTA, uzávěr a.tibialis anterior a a. fibularis v proximálních úsecích. Noha je zásobena jen přes a. tibialis posterior Obr. 7 - Zavedení vodicího drátu a PTA balonku do proximální části a. fibularis Obr. 8 - PTA střední části a. fibularis, proximální část je již po angioplastice průchodná Obr. 9 - Stav po PTA celé a. fibularis a jejím dobrým plněním Obr. 10 - Angiografie oblasti hlezna po PTA se zlepšeným zásobením periferie

Diskuze a závěr

Role radiologa a zobrazovacích metod se během 20 let u problematiky diabetické nohy významně změnila. Radiolog již není jen specialista, který má za úkol především dobře chorobu diagnostikovat a informovat ošetřujícího lékaře o případném zhoršování či zlepšování nálezu, ale nyní je to zejména lékař, který se v týmu ostatních specialistů aktivně zapojuje do procesu léčby. Možnost PTA, především infrapopliteálních tepen, při ischemickém postižení nohy u diabetiků má natolik dobré výsledky, že je nyní již chápána jako metoda volby. Oproti chirurgickému řešení ischémie pomocí bypassů hovoří i nízká morbidita a mortalita a malé riziko komlikací. Ne všechno se však dá řešit pomocí PTA, a proto je nutná těsná spolupráce s ostatními specialisty, především s cévními chirurgy. Rozsáhlá problematika léčby pacienta s diabetickou nohou bude i v budoucnosti vyžadovat mnoho úsilí a díky vytvořeným specializovaným podiatrickým týmům bude jistě i stoupat úspěšnost léčby a počty zachráněných a funkčních končetin.

Literatura

  1. Sanders LJ, Frykberg RG: Diabetic neuropatic osteoarthropathy: The Charcot foot. In: The High Risk Foot in Diabetes Mellitus, Ed. R.G. Frykberg, Churchil Livingstone, New York, 1991
  2. Cavanagh PR, Young MJ, Adams JE et al: Radiographic abnormalities in the feet of patients with diabetic neuropathy. Diabetes Care, 17, 1994: 201 - 209
  3. Eliáš P, Žižka J: Dopplerovská ultrasonografie. Kapitola 6: Končetinové tepny. Nukleus, 1998: 108 - 130
  4. Rajbhandari SM, Jenkins RC, Davies C, Tesfaye S: Charcot neuroarthropathy in diabetes mellitus. Diabetologia, 45, 2002: 1085 - 1096
  5. Jirkovská A: Diagnostika a terapie Charcotovy osteoartropatie. Bulletin HPB, 10, 2003:
  6. Charvát F, Lacman J, Antoš Z : Kombinovaná blokáda plexus coeliacus a splanchnických nervů pod CT kontrolou. Čes Radiol, 51,1997: 247 - 250
  7. Soder HK et al: Prospektive trialog infrapopliteal artery balloon angioplasty for critical limb ischemia: Angiographic and clinical results. JVIR, 11, 2000: 1021 -1031
  8. Kožnar B: Léčba restenóz tepen a bypassů u diabetické nohy perkutánní transluminální angioplastikou. Bulletin HPB, 10, 2003:

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jiří Lacman
Radiodiagnostické oddělení, ÚVN Praha
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6 - Střešovice